PANEL 1: ARTROPLASTİTE PROTEZİN YERİ

DİZ EKLEMİNDE PARSİYEL VE TOTAL ENDOPROTEZ UYGULAMALARI

Doç.Dr. S. Kemal Erol
Horionstr. 2, 406 Viersen. 12, W. Germany.

GİRİŞ:

Alloartroplasti operasyonları, kalça ekleminden sonra diz ekleminde de, çabuk gelişen bir hızla, bir uygulama yeri bulmuşlardır. Artroz dediğimiz dejenerasyon, diz ekleminde kalçadan daha sıklıkla görülmektedir (26).Geçen yüz yılın sonlarında, daha 1890 yıllarında GLUCK adlı otör, fildişinden yapılmış protezlerle diz ekleminde alloartroplasti uygulamalarına başlamıştı (62). Bütün dünyada geliştirilen diz protez modellerinin çeşitleri, kalça endoprotez modellerini sayı bakımından çok gerilerde bırakmaktadır. Bütün bu noktalar göz önünde tutulunca, haklı olarak sormak gerekmektedir: "Neden diz endoprotez uygulamalarında açıklanan olgu sayıları, kalça endoprotezlerine oranla, çok daha düşük bir sınırda kalmakta dır?" Bu sorunun yanıtını gerçekçi bir görüşle verebilmek için, diz ekleminin anatomik ve biyomekanik özelliklerini yeteri kadar bir ilgi ile gözden geçirmek gerekmektedir.

Kalça eklemindeki küresel konstrüksiyon ve form, başarıyı bu uygulamalarda oldukça etkilemektedir. Diz eklemi ise fonksiyonel olarak, olağanüstü kompleks bir sistemdir; özellikle bu durum kendini eklem yüzlerinin total bir asimetrisi ve bağ sisteminin de çok değişik oluşu ile göstermektedir. Femur kondilleri büyüklükleri ve ayrıca yüzeylerinin eğiklik çapları ile de asimetrik bir durumdadırlar. Medial ve lateraldaki bu asimetrik durumu, tibianın proksimalindeki eklem yüzlerinde de görmekteyiz; örneğin medial platonun konkav ve daha büyük olmasına karşılık, dış plato konveks ve daha küçüktür. Bu asimetrik durum bağ sisteminde de göze çarpmaktadır. Çapraz bağların her biri yapışma yerleri, gidiş yönleri ve uzunluklarına göre oldukça değişiktir.

Dizin fleksiyon ve ekstansiyondaki kompleks bir olay olan devinim gelişmesini 3 kas sistemi kontrol altında tutarlar: Bunlardan kuadriseps sistemi fleksiyon ile dışa rotasyonu kontrol altında tutarken, medial ve lateral kas sistemleri de varus ve valgus pozisyonları ile iç ve dış rotasyonları frenlerler. Dizin ekstansiyon yani destek pozisyonunda rotasyon olanağı kalkar, buna karşılık gevşek tutulan diz ekleminde bacak femura karşı 26 - 30°lik bir rotasyon olanağı verir (12). Diz ekleminin fleksiyon ve ekstansiyon devinimleri polisentrik bir formda gelişirler.

Bu güne kadar geliştirilmiş olan diz protezlerinin oldukça fazla olan sayıları göstermektedir ki, diz ekleminin anatomik özellikleri, ideal bir diz protezinin geliştirilmesinde büyük güçlükler yaratmaktadır (19).

Diz eklemlerinin, yaşamın ilerlemiş yaşlarında daha sıklıkla bozulup dejenere oldukları ve bu bozuklukların bir bacak eksen kusurunun da eşlik ettiği bilinen bir gerçektir. Bozulmuş diz anatomisinde biyomekanik olarak büyük önem kazanan, traktus iliotibialisin destek fonksiyonunun yitirilmesidir, çünkü traktus iliotibialis normal koşullarda, gövde ağırlığının dizi bükme etkimesine karşı koymaktadır. Yürüme olayında, bir ayak üzerinde durma fazında, gövde ağırlığı dizi varusa zorlar. Diz ekleminin fizyolojik koşullarında muskuler ve ligamenter bir denge vardır: Medial ve lateral bağlarla, traktus iliotibialis ve kuadriseps mekanizması arasındaki denge. Buradaki dengede bir bozulma ortaya çıkar ve bir eksen kusuru gelişirse, bu durumda yavaş yavaş varus veya valgusa bükülür. Ayrıca eksen kusuru ve denge bozukluğunun başlangıcı olarak, bir yanlı gelişen meniskus dejenerasyonunu veya operatif meniskus çıkarılmasını gösterebiliriz.

Diz eklemini operatif eylemlere zorlayan hastalık faktörlerinden biri de, bildiğimiz gibi ağır strüktürel bozukluklar yaratan romatoid artrittir.

Tedavi yöntemleri gözden geçirilirken unutulmaması gereken nokta form değiştirici, yani eksen değiştirici osteotomi uygulamalarının önemli ve yararlı oluşudur (32). Ayrıca artrodezler de akla gelebilir. Ama bozulmuş olan bir diz ekleminde endikasyon koymak, yani yararlı olabilecek bir operatif iyileştirme yöntemini seçmek oldukça zordur. Eksen bozukluğu olmadan bir artroz gelişmişse, burada yapılacak osteotomi bir yarar getirmez. Düzeltici osteotomi bir başarı şansı getirmeyecekse, artrodez veya alloartraplasti endikasyonu konur. Bir diz ekleminin sağlamlık yoksunluğu ve etkilenemeyen ağrılı durumlarında, artrodezler bu gün halen bir endikasyon alanı bulabilmektedirler (53). Homoplastik eylemlerle eklemin kemiğe bağlı kıkırdak yüzlerinin değiştirilmesi, yani transplantasyonlar büyük başarı getirmemektedirler. Bu çalışmalar Sovyet Rusya'da (53) ve Çekoslovakya'da yeniden aktüel bir duruma gelmişlerdir.

Yapılan bir diz artrodezi iler ki yıllarda komşu eklemlerde bazı zararlara yol açmaktadır. HAMACHER (24) 1948 - 1968 arası yapılan 276 diz artrodezinin 110'unu kontrol etmiş, komşu eklemlerde görülen ve aynı zamanda Röntgende saptanabilen zararların, artrodez eyleminden 12 - 15 yıl sonra en yüksek noktasına çıktığını bulmuştur. Bu zararlar artrotik değişiklikler olarak % 68 oranında kalça ekleminde, % 76 oranında talofibular eklemde ve % 57 oranında da CHOPART ve talo - kalkaneal eklemlerde saptanmıştır. STEİNER (51) ise dizdeki artrodezden 15 yıl sonraki kontrol araştırmasında, tibio - talar eklemde gelişen artrotik değişmelerden söz açmaktadır. Ayrıca JANSSEN (31,) artrodez ameliyatı yapılan hastalarda 14 yıl sonra, bel ve sırt ağrıları ile kalça eklemi yakınmaları, kalça devinim güçlüğü, kontrolateral dizin bozulup instabil duruma gelmesini, % 25 oranında ayak ekleminden yakınmalar, takılıp düşmelere bağlı fraktür tehlikesi ve yürümede ortaya çıkan belirli bir güvensizlik duygusu saptamıştır (Resim 1 ).

Diz artrodezi yapılan bir ankilozlu eklemde, devinim enerjisi muskuler olarak karşılanıp kompanse edilemediğinden, tampon sisteminin ortadan kalkması sonucu, impulslar daha yumuşatılmadan komşu eklemlere geçerler ve bu eklemler böylece fizyolojik olmayan mekanik koşulların etkime alanına girmiş olurlar.

Diz ekleminin bozulmuş ağrılı durumlarında, devinim olanağının kaybolmaması istemiyle parsiyel veya total endoprotezler yerleştirilmektedir (Resim 2 ).

Diz total protezlerinin gelişmesi için ilk stimülasyon WALLDİUS ve YOUNG (1951) ile SHİERS'den (1954) gelmiştir (59, 60, 61). Bunlardan WALLDİUS başlangıçta pleksi camından yapılmış protezlerle çalışmıştır (59). Bu otörlerin sonradan yapıp uyguladıkları total diz protez modelleri tüm metalden yapılmış olup, komponentleri menteşe prensibine göre bir aksla birbirlerine bağlanır. Bu otörlerden SHİERS menteşe prensibi ile işleyen protezinde aksı tibial komponentin arka bölümüne kaydırarak implantasyondan sonra dizde, adı geçen diğer endoprotezlere oranla daha iyi bir devinim olanağı sağlayabilmiştir, ayrıca protezlerini yerleştirirken sistemli bir şekilde çimento kullanmıştır (23). WALLDİUS dizinde intramedüller oturan protez sapları aynı uzunluktadırlar (Resim 3 , Resim 4 ).

Menteşe prensibi ile işleyen eklemler; çimento aracılığı ile intramedüller olarak bağlantılandıklarından, ağır deformitelerde, bağ yetersizliklerinde ve luksasyonlarda kullanılabilirler. Bu menteşe prensipli eklemlerde, komponentleri birbirlerine bağlayan bir aks bulunduğundan, bir rotasyon olanağı çok kere ortadan kalkmıştır. İlk uygulamalardan sonra, bu menteşe prensipli protezler üzerine, teknik detaylarını açıklayan bir çok yayınlar yapıldı. (16, 17, 18, 21, 22, 23, 30, 33, 37, 38, 39, 40, 43, 44, 45, 48, 54, 55, 56, 60, 6l).

Diz ekleminde ayrıca bu menteşe prensibinin dışında yer alan parsiyel protez uygulamaları da vardır; bu parsiyel protezler büyük çoğunlukla kızak prensibine göre yapılmışlardır ve dünyada en çok kullanılan tipleri St. GEORG, POLİSENTRİK, MARMOR ve GEOMEDİC olup metal karşısına polietilen bir parçaları bulunmaktadır

Bu menteşe ve kızak prensiplerine uyan konstrüksiyondaki pro(11, 16, 17, 53, 54, 56) tezlerin bir çok modifikasyonları bulunduğu gibi, bu iki prensip arasında yer alan değişik protez modelleri de yapılmıştır.

Diz protezlerinin gelişme sürecinde yer alan Mc INTOSH ve Mc KEEVER adlı tibia platosuna yerleştirilen metal protez parçaları ile (42), Mc KEEVER adlı (35) patella protezini unutmamak gerekir.

1950 yılında Max LANGE pleksi camından yapılmış protezlerle çalışmıştır. Max LANGE 2 adet tibial eklem parçası kullandı, birini enfeksiyon nedeni ile çıkardı, bu protez materyali termostabil olmadığından sterilizasyon güçlükleri veriyordu (32) (Resim 5 ).

Kızak prensibi ile işleyen protezlerde metalden yapılmış bir kızak polietilenden yapılmış bir blok üzerinde kaymakta olup, eklemin devinimleri fizyolojik sınırlar içersinde yürütülmektedir. Bu şekilde ki kızak protezleri POLİSENTRİK tipinde olduğu gibi ya femurun kondilleri içine gömülüp bağlantılanır veya MARMOR ve St. GEORG tiplerinde olduğu gibi bir ölçüde femur kondilleri üzerine yerleştirilirler.

Menteşe prensibi ile yapılmış diğer protezler şunlardır: St. GEORG (17), GSB (Gschwend, Scheier, Baehler) (22), GUEPAR (1), (Geoupe poul I'Utilisation et I'Etude des Protheses ARticulaires), BLAUTH (WALLDİUS'un modifikasyonu) (2, 3, 4, 5), Mac AUSLAND (34), MOEYS (39), DADURİAN Rotasyon Protezi (12), SEİDEL (GUEPAR modifikasyonu,) (48), v.b.

Bu saydığımız modellerden B. Almanya'da en çok GUEPAR ve Sr. GEORG protezleri uygulanmaktadır.

Diz parsiyel ve total protezleri olarak bu modellerden başka AUFRANC (femoral protez komponenti) (21, 57). FREEMANN SWANSON (23) total protezi, SFEROSENTRİK total protezi (36), v.b. sayılabilir. Ayrıca küre gibi iç içe geçerek birbirlerini kapsayan femoral ve tibial parçalar BREMEN dizinde vardır (6, 7, 8). BLİETZ adlı otör küre şekilli protezinin fazla bir kemik rezeksiyonunu gerektirmediğini öne sürerek, yaptığı operasyonların sonuçlarını 1975 yılında açıkladı (8) (Resim 6 ).

Görüldüğü gibi diz protez uygulamalarında, parsiyel olarak femoral ve tibial komponentler ve ayrıca patella yalnız başlarına kullanılabildikleri gibi, unilateral ve bilateral olarak kızak prensibi ile 2 parçalı olarak da yerleştirilebilirler, veya menteşe prensipli total protezler endikasyonda ön planda yer alabilirler. Bütün bu uygulamaların her birinin ayrı endikasyon kriterleri veya değişik biyomekanik ölçüleri olmalıdır. İşte bu noktayı saptamak oldukça güçtür. Biyomekanik yararlar çerçevesinde az sürtünme prensibi de yer aldığından ve ayrıca, biraz sonra değineceğimiz fizyolojik rotasyon olanağı önem kazanacağından, bu noktalar göz önünde tutularak yapılmış SHEEHAN ve ATTENBOROUGH dizlerini de burada saymak yerinde olacaktır (Resim 7 ).

Biz kliniğimizde 1972 yılından beri parsiyel model olarak unılateral ve bilateral yerleştirme ile St. GEORG kızak protezini kullanmaktayız (Resim 8 ). Ayrıca total protez olarak, menteşeli eklemlerden Avrupa da en çok kullanılan GUEPAR modeli kliniğimizde uygulama yeri bulmuştur. Ama biz en son olarak GUEPAR modelini bırakıp DADURİAN rotasyon protezi ile çalışmağa başladık.

Patello - femoral eklem de protez uygulamalarında son yıllarda gittikçe önem kazanan bir diz bölümüdür. Eskiden Vitallium'dan yapılmış Mc KEEVER patellası kullanılıyordu (21, 25, 35)I Bu metal protez parçasının, diğer metalden yapılmış total protezlerle kombine olarak kullanılma olanağı bulanmadığından, GROENEVELD (21) polietilenden yapılmış MÜNSTER, - Patellasını GUEPAR protezi ile birleştirip kullandı. Son yıllarda LUBINUS - Patellofemoral - Eklemi ile RICHARDS firmasının Patellefomeral - Eklemi endoprotez piyasasında kendini gösterdi. Biz 3 yıldan beri hem GUEPAR dizi ile kombine olarak ve hem de tüm patellofemoral komponetlerle kendi protezimizi uygulamaktayız. HOWMEDİCA - İnternational firmasının İrlanda'daki fabrikasında yaptırdığımız bu patello - femoral eklem, bir polietilenden yarı patella ile femoral interkondiler metal komponentlerden oluşur (Resim 9 , Resim 10 , Resim 11 ). Vitalliumdan yapılmış olan bu patello - femoral eklem implantasyonunda çimento kullanılmasını gerektirmemektedir.

DİZ PROTEZLERİNDE ENDİKASYON KOŞULLARI:

Diz ekleminde protez yerleştirme işleminde karşımıza çıkan hastalık faktörleri romatoid artrit, idiopatik olan veya bacak eksen kusuruna bağlı gonartrozlar, travmalara bağlı artrozlar, aseptik nekrozlar ve bunlar içinde özellikle osteokondrozis dissekanstır.

Osteomyelit, tüberküloz enfeksiyonu, enfekte artropatiler, paralizilere bağlı diz bozuklukları, anomaliler ve nöropatik artropatilerde dizde bir protez koyma endikasyonu yoktur, bu gün için yalnız bir artrodez endikasyonu vardır.

MOHİNG'in olgularında % 30 gonartroz, % 70 romatoid artrit bulunmuştur (40). MOHİNG 12 kızak protezi, 61 GUEPAR total protezi ve 21 defa da artrodez uygularken 239 defa düzeltici osteotomi yapmıştır (40). Diz hastalıklarının iyileştirilmesinde uygulanan operatif eylemlerde, suprakondiler ve infrakondiler osteotomilerin önemini burada özellikle dile getirmek istiyorum (Resim 12 ). Supra - ve infrakondiler osteotomilerde operasyondan önce, düzeltme açısının hesaplanabilmesi için ayakta ve olanak varsa hasta bacak üzerinde durarak Röntgen grafisinin çekilmesi gerekmektedir (41). Bir artrodez ameliyatının endikasyonu konulurken, yapılan eklem ankilozunun iler ki yıllarda komşu eklemlerde de zararlı bazı etkimeler doğurabileceğini unutmamak gerekmektedir, bu zararları biraz önce dile getirmiştik (Resim 13 ).

EROL - Patellofemoral protezinin kombinasyonu

Endoprotez endikasyonu konulan hastalar çoğunlukla 60'cı yaşın üzerindeki kimselerdir. Bizim uygulamalarımızda yaş ortalaması 65'in üstünde olmuştur. Yaş ortalaması BRUSSATİS' e göre (9) 66'nın üzerinde bulunmuştur. DEBEYRE' in açıklamasında (13) protez konulan hastalarda yaş çoğunlukla 70 - 80 arasında kalmıştır. ERBAN'ın çalışmasında (18) en genç hasta 47 ve en yaşlı olanı da 77'dir. KÖNİG (33) yaş ortalamasını 63,5 olarak vermiştir. MOHİNG' in yayınında ise yaş ortalaması 65'dir (40). POTTER' in hastaları (42) 22 ci ve 76'cı yaşlar arasında kalıp, ortalama yaş 53 dür.

TEKNİK:

Hem parsiyel ve hem de total endoprotez uygulamaları için diz ekleminde, turnike altında kansız koşullarda, diğer bir çok otör gibi (19, 43, 54) medial parapatellar PAYR kesisini kullanıyoruz. St. GEORG kızak protezini geliştiren ENGELBRECHT, benim birlikte çalıştığım 1970 ve 1972 yıllarında, bilateral olarak protez komponentlerini yerleştirmek için, hem medial ve hem de lateral parapatellar kesi ile dizi her iki yanından açıyordu. Biz dizin arteriel sistemini tüm olarak bozan bir dolaşım bozukluğu tehlikesi yaratmamak için, bu girişimi uygun bulmadık. Parapatellar medial girişle 32 olguda 31 kızak protezleri patello-femoral eklemle kombine olarak, 5 olguda GUEPAR menteşe eklemleri kendimizin hazırladığı polietilen patella ile kombine olarak yerleştirilmiştir. Patellofemoral artrozu olan 1 olguda yalnız patello - femoral protez uygulandı 8 olguda 2 şer kızak protezi yerleştirildi (Resim 14 ). 1 olguda sağda GUEPAR menteşe protezi uygulanmış ve sol dizde de patello - femoral protezle kombine olarak medial ve lateral St. GEORG kızak protezi yerleştirilmiştir.

Bazı otörler enlemesine TEXTOR kesisi ile girip tuberozitastaki patellar bağın yapışma yerini osteotomize ederek (2, 3, 4, 5, 33) operasyonun sonunda yine bir veya iki vida ile fikse etmektedirler. Bu dizin postoperatif rehabilitasyonu ve aktivitesi yönünden oldukça sakıncalı bir girişimdir (Resim 15 ).

PAYR kesisi ile girişte medialdeki retinakulum kesilerek diz kapağı laterale lükse edilir, sinoviadaki patolojik değişmeler gözden geçirilir, bozuk kısımlar çıkarılıp atılır, özellikle ekstirpasyon sinovianın primer olarak hasta olduğu romatoid artritte uygulanır, bir gereksinme olmadan ölçüsüz olarak yapılan kapsül ekstirpasyonları, romatizmal iltihap bulunmayan artroz durumlarında oldukça sakıncalıdır, böyle aşırı doku ekstirpasyonları gelişebilecek yapışıklıkların nedeni olarak eklemin devinim olanaklarını sınırlı bir duruma getirirler. Ayrıca dizde total endoprotez yerleştirilmesinde, bazen derinin hemen altında kalan metal protez komponentleri aşırı bir gerginlik yaratarak deri nekrozlarına yol açabilirler, dokuların nekroza uğramaması için daha iyi bir doku örtüsünün bırakılması gerekir, bu durumda doğal olarak postoperatif enfeksiyon oranı da düşürülmüş olur (17). Diz eklemi açılıp patella, dışa doğru lükse edildikten sonra yumuşak kısımlar tibianın platosuna yakın olarak kemikten aşağı doğru sıyrılırlar, diz 90° lik bir fleksiyona getirilerek femur kondillerinin üzerindeki kıkırdak örtülerin kalıntıları özel bir keski ile uzaklaştırılır, meniskuslar çıkarılır, medial ve lateral olarak birer HOHMANN ekartörü tibianın proksimaline takılır. Parsiyel protez uygulamalarında çapraz ve yan bağların bozulmadan korunması gerekmektedir. Parsiyel ve total protezlerin değişen modellerine göre kemik rezeksiyun ölçüleri özel şablonlarla yapılmaktadır. Örneğin St. GEORG kızak protezi için ayrı ayrı femoral ve tibial komponent şablonları kullanılır. GUEPAR total protezinde femoral rezeksiyon yüksekliği 10 - 15 mm kadardır, tibia platosundan uzaklaştırılan kemik parçasının kalınlığı da 5 mm kadardır; rezeksiyon işlemi için kullanılan şablonun arka, bölümü, protez aksının oturduğu yeri marke etmek için de işe yaramaktadır.

Postoperatif olarak 1'ci günden itibaren kuadriseps kasına izometrik kontraksiyonlar yaptırılması (18) bizim uygulamamızda da vardır. 14 gün sonra dikişleri alınan hasta ayağa kaldırılır postoperatif iyileşme koşullarının uygun olduğu durumlarda hasta 6 veya 8 hafta sonra evine gönderilebilir.

KOMPLİKASYONLAR:

Protez uygulamaları sonucu diz ekleminde kendini gösteren komplikasyonlarla ilgili olarak gittikçe artan sayıda yayınlar yapılmaktadır. Bu komplikasyonları önceden göz önünde bulundurur ve bunları azaltmak için özenle çalışır, iyi bir teknik uygulanması yanında endikasyonu da iyi koyarsak, başarılı sonuçların gölgelenmesini büyük ölçüde etkilemiş oluruz. Tüm olarak dile getirmek gerekirse, yapılan yayınlarda şu komplikasyonlara değinilmiştir: Deride görülen yara kenar nekrozları, enfeksiyon, fibularis paralizisi, paraartiküler ossifikasyonlar, materyal kırığı, diafizer kortikalin protezin sapı ile perforasyonu damar yaralanması, tibia veya femurun yarılması, protez kompenentlerinin kusurlu yerleştirilmesi, kuadriseps veya ligamentum patella rüptürü, dizin subluksasyonu, postoperatif kuadriseps yetersizliği, patella luksasyon veya subluksasyonu, patella sendromu yani ağrılı patella, sertlikler yani eklemin devinim güçlüğü, protez gevşemesi (9, 10, 13, 17,.27, 28, 28, 32, 40, 54).

HUKE adlı otör (28) arteria popliteanın HOHMANN ekartörünün ucu ile yırtılmasından söz açmıştır. Ayrıca bu otör başka. bir bildirisinde (28) Würzburg Üniversitesi Ortopedi Kliniğinde enfekte olan bir total endoprotezi, teknik güçlükler nedeniyle dizden uzaklaştıramadıklarından, bacağı ampute etmek zorunda kaldıklarını dile getirmiştir. Burada düşünülmesi gereken bir gerçek vardır; bu operasyonlarda kaba kusurlarla hastalara büyük zararlar vermemek için teknik bilgi ve görgüleri zamanında kazanıp, operasyonlara başlamadan önce hazırlıkları iyi yapmak zorunluluğu vardır. Bu durum yalnız deontolojik moral yönünden anlam kazanmakla kalmaz, hukuksal yönden de oldukça önemlidir.

Literatürde verilen komplikasyon yüzdelerine bir göz atalım: BRUSSATİS, 11 adet GUEPAR dizindeki komplikasyonları % 19,30 olarak vermiştir (9). GUEPAR grubundan DEBEYRE (13) 126 hastadaki menteşe prensipli total endoprotez sonuçlarını verirken % 15 ağır komplikasyonlar ve % 6 da mortalite açıklamıştır. DİETSCHİ et al. (14) menteşe eklemlerdeki kötü sonuçları % 21,74 olarak ve FREEMANN - SWANSON protezi yerleştirdikleri 20 olgudaki kötü sonuçları % 5 olarak verdiler. ERBAN (18) 48 GUEPAR olgusunda % 23,68 oranında komplikasyona rastlamıştır. Kötü sonuçları GROENEVELD (21) % 18 olarak vermektedir. KÖNİG (33) enfeksiyon oranını % 15,79 olarak verirken, toplam komplikasyon oranını da % 48,15 olarak açıklamıştır. MİEHLKE' nin çalışmasında (38) gevşeme komplikasyonu romatoid artrit olgularında % 17'e çıkarken, idiopatik artrozlarda % 4 sınırında kalmaktadır. MOHİNG'in yayınında (40) tüm komplikasyon oranı % 29,51 e varmaktadır. SCHÖLLER adlı otör (54) WALLDİUS ve GUEPAR tipi menteşeli eklemlerde % 38 oranında komplikasyon görmüş ve % 24 e varan bir olgu sayısında reoperasyon yapmak zorunda kalmıştır. TİLLMANN St. GEORG tipi kızak protezlerinde % 14 oranında komplikasyona rastlamış, St. GEORG tipi menteşeli total protezierde, bu oran % 9 sınırında kalmıştır. TÖNNİS et al. gevşeme komplikasyonunu, WALLDİUS tipi menteşeli eklemlerde 1/5 oranında bulmuşlardır. YOUNG (61) kendi protezleri ile ilk uygulamalarında % 37 kötü sonuç almıştır.

Bizim olgularımızdaki komplikasyonlar: 1 olguda medial olarak yerleştirilmiş kızak tipi Sr. GEORG modeli protezde gevşeme, yine başka bir olguda GUEPAR total protezinde femoral komponent gevşemesi görüldü, bu her iki olguda da protez parçaları çıkarılarak artrodez uygulandı. 1 kadın hastada, GUEPAR dizi + polietilen patella kombinasyonunda, operasyondan 6 ay sonra, ağır bir bronkopnömoni enfeksiyonun,gidişinde iltihap proçesi diz bölgesinde de belirtiler verdi. Bu olguda polietilen patella çıkarıldı, drenlerle yıkama yapıldı, GUEPAR protezi çıkarılmadığı halde iyileşme sağlandı ve yürüme yeteneğini yeniden kazanan hasta fazla, sübjektif yakınmaları olmadan evine gönderildi. Bir romatoid artrit olgusundan hastanın kendi patellasına dokunulmadan GUEPAR dizi yerleştirildi, postoperatif devrede bir patella luksasyonu geliştiğinden, polietilen patella ikinci bir operasyonla yerleştirildi, bu girişimde ligamentum patella yapışma yeri yani tuberozitas mediale alınıp vidalarla fikse edildi. Bu olguda yeterli bir fleksiyona rağmen, kuadriseps mekanizmasının yetersizliği nedeni ile, son 20° lik ekstansiyon aktif olarak yapılamamakta 3 olguda postoperatif olarak SUDECK distrofisine benzer yerel sirkülatuar bozukluk görüldü. Bu olgular sonradan sevindirici bir iyileşme durumu. gösterdiler.

TARTIŞMA:

Görülüyor ki, diz protez uygulamalarında başarıya götürecek olan yol, yürünmesi güç olan bir yoldur Karmaşıklık yaratmamak ve güvensizliğe düşmemek için, belirli prensiplere bağlı kalınarak, her bir olguda ayrı bir özen ve titizlikle hastalık tablosu göz önünde bulundurulmalı ve endikasyon iyice değerlendirilmelidir

Hastalar preoperatif olarak iyi bil şekilde hazırlanmalı ve operasyon sonuçları üzerinde yeteri kadar aydınlatılmalıdırlar. Preoperatif hazırlık devresinde eklemin klinikte gösterdiği durum saptanır. Eklemde eksen kusuru stabilite (yan ve çapraz bağlarda) araştırılır. Her iki diz için karşılaştırmalı olarak; bacak eksenlerini de gösterecek bir şekilde, Röntgen filmleri hazırlanır. Düzeltici osteotomi, artrodez. parsiyel veya total protez endikasyonunun araştırma ve tartışması yapılarak operasyon metodu saptanır preoperatif, kas ve hasta cimnastiğine başlanır.

Diz alloartroplasti endikasyonu oldukça sınırlı olarak konmalı ve ön planda ağır destrüksiyon olgularını kapsamalıdır. Hemen hemen artrodez endikasyonu konulan olgularda da TEP düşünmelidir. Eğer yaşlılık nedeniyle artrodez kabul edilmiyorsa ve gecikecek olan bir kemik kaynaması yani ankiloz nedeniyle yaşlı olan hastanın rehabilitasyonu da gecikecekse, böyle durumlarda kaçınılmaz olarak bir TEP endikasyonu vardır.

BOUİLLET ve GRAVER istatistik araştırmaları ile diz eklemindeki kusurlu eksen pozisyonlarından varusun valgus'a oranla daha sık bir artroz nedeni olduğunu saptamışlardır. (Cit.26). Burada traktus iliotibialisin zayıflamasının büyük bir rol oynadığına değinmiştik.

Diz ekleminde alloartroplasti için bir endikasyon konulduğunda artık diz eklemi yakınında yapılacak bir osteotominin, her hangi bir yarar getirip getirmeyeceğinden emin olmak gerekir. RlCHTER (44) gonartroz durumlarında pandül osteotomisi yaparak KİRSCHNER telleri ile bir osteosentez önermektedir. Pandul osteotomisi için de dizde instabilite olmamalı, ekstansiyon güçlüğü 30° nin altında olmalı, varus veya valgus gibi eksen kusurları da 25° den fazla olmamalıdır. Valgus eğriliklerinde osteotominin yeri bazen suprakondiler bölgedir.

Parsiyel olarak yerleştirilen kızak prensipli protezlerde 15° den fazla olan eksen bozuklukları ile 25° den fazla fleksiyon ve ekstansiyon kontraktürleri, bir kontrendikasyon yaratmaktadır.

Normal bir diz aktivitesinde, gövde ağırlığının 4 katına kadar varan kuvvetler, diz ekleminde gelişip strüktürü etkilemektedirler (48). Bu yüzden basılma sağlamlığı düşük olan spongiozada ezilmeler gelişip, kızak protezlerinde bir gevşeme nedeni yaratabilirler. Bu yüzden menteşeli veya kızak prensipli bir protezi yerleştirme endikasyonu koyarken, protez komponentlerini gevşemeye götürebilecek koşulları da birlikte düşünmek gerekir. Tek akslı olarak kondini gösteren bütün menteşe prensipli protezlerde, çevirme momentinin etkimesi ile protez sapı boyunca yaylı reaksiyonlar doğarlar ve bunlar sapı çevreleyen çimento boyunca, kemik - çimento yatağında çevirme momentlerini karşılarlar. Eğer spongiozada kırılmalar ve ezilmeler gelişirse, protezin sapı medüller boşluğa göçer. Eğer protez sapının ucunda yetersiz çimento olursa, kaldıracın yük kolu büyür ve protez sapının ucunda oynamalar baslar, kemikte mikrofraktürler artar, protez sapı yer değiştirir ve iltihap irritasyonu için koşullar hazırlanmış olur. Kızak protezlerinde ise durum başkadır, sert ve esnek olmayan bir aksları bulunmadığından, yükleme kuvvetleri doğrudan doğruya kemik - çimento yatağına geçemez Bu durum ancak çapraz bağlar stabil olduğu sürece geçerli olur. Menteşe eklemlerinin çoğunda fizyolojik rotasyon devinimi yoktur, bu bir gevşeme nedeni olabilir (23). Menteşe tipi eklemler geriş kemik rezeksiyonunu gerektirirler. Eğer protez yerleştirildikten sonra, ileride gelişen bir komplikasyon sonucu artrodez yapmak gerekirse, kaçınılmaz olarak bir bacak kısalmasına. yol açarlar. Bu protezler geniş yüzleri ile spongioza içinde otururlar, protez yerleştirilmesinden sonra geçen zaman ilerledikçe, protez komponenti spongioza içine daha çok çöker ve ağrılı bir durumda ilerleyen bir kemik rezorbsiyonu aseptik iltihap proçesi ile birlikte bir kısır döngü yaratır. Bir menteşe prensibi ile yapılmış olan GUEPAR protezlerinde, fizyolojik devinim yaratabilmek için aks oldukça dorsal bölgeye kaydırılmıştır, bu durum oldukça. sakıncalıdır, öne doğru açılan bir kitap gibi, arkadan geçen bir aks üzerinde yapılan bu devinimlerde, kuadriseps mekanizmasında zorunlu olarak aşırı bir gerginlik yaratılmış olur, bu yüzden bu menteşe eklemleri ile fleksiyon sınırlı olarak yapılabilmektedir, ayrıca patellanın eklem yüzleri aşırı bir gerginlik altında kalmış olurlar. Aynı zamanda ileri derecedeki uç yüklenme güçleri, bu menteşe eklemlerin arkasında. konsantre olmakta ve böylece bir aks aşınması gelişerek; çevre dokulara kronik bir irritasyonun koşullarını da getirmektedir. Bizim yerleştirdiğimiz bir GUEPAR menteşe total protezinden 3 yıl sonra hastada ağrılı şişlikler ve irritasyonlar gelişerek femoral kompenenti bir gevşemeye götürdü, bu hastada total diz protezini uzaklaştırarak bir artrodez yapmak zorunda kaldık.

Diz ekleminde parsiyel kızak protezleri bir femoro - patellar eklemle kombine olarak yerleştirilmezlerse, patellada ağrılı bozulmalar gelişebilirler, çünkü dizin biyomekaniğinden bildiğimiz gibi patella kondiller üzerine de taşan kaymalar göstermektedir, böyle kayma devinimlerinde patella metal olan kızak protezinin ucuna ve kenarlarına çarpar.

Diz ekleminde kayma yüzlerine yerleştirilen parsiyel protezlerin operasyon tekniği, intramedüller bir sapla yerleştirilen topal protezlere oranla daha komplikedir bu parsiyel protezlerde dizin bağları ve kuadriseps mekanizması çoğunlukla fazla bozuk olmadığından ve ayrıca devinimler her yöne doğru protez komponentleri ile sınırlandırılmadıklarından, bu parsiyal protezlerde postoperatif devinim genişliği oldukça yüz güldürücüdür. Eğer bir komplikasyon ortaya çıkıp artrodez gerekirse, 1'ci operasyonda rezeksiyon az yapılmış olduğundan, artrodezin başarısı için yeterli kompresyon yüzleri kalmaktadır.

2 parçalı olan parsiyel bir diz protezi, dört parçalı olandan daha kolaylıkla yerleştirilebilir. Bu durum görünüş bakımından teknik bir avantajdır, örneğin St. GEORG kızak protezi ile GEOMEDİC dizde olduğu gibi. Ama GEOMEDİC diz protezi monosentrik yapıdadır, fazla kemik rezeksiyonu gerektirir ve dizin fleksiyonunda çapraz diz bağları aşırı bir şekilde gerilirler ve kızakları birbirlerine bağlayan ara metal parça, diz çapraz bağları üzerine dayanarak zararlar yaratmaktadır.

Bu gün piyasada kullanılabilecek ideal yapıda bir diz protezi yoktur.

MENSCH ve ANISTUTZ 30 kadar kadavrada karşılaştırmalı olarak, diz eklemlerini pir çok yönleri ile inceleyerek, optimal protez yerleştirme olanak ve koşullarını araştırdılar (37).

Amerika Birleşik Devletlerinde uzun araştırmalardan sonra geliştirilen SFERGSENTRİK diz protezinin geniş teknik bilimlerini WATTEWS et al. (36) 1973 yılında açıkladılar. Verilen yayında görüldüğü kadarı ile (sayfa 239, şekil 7. - ve 8. -) protez geniş bir kemik rezeksiyonunu gerektirmekte, femoral sap kısa göründüğünden bir bağlantılanma yetersizliğini düşündürmektedir.

GUEPAR menteşe dizin tek aks üzerinde bir devinim göstererek metal aşınma partiküllerini yaratması ve bu partiküllerin de çevre dokularda metalloz dediğimiz doku irritasyonuna yol açması nedeniyle, biz menteşe eklemlerle olan uygulamalarımızı hemen hemen durdurduk. Bu menteşe eklemlerdeki gevşemelere yol açan en önemli faktör, bu protezlerde bir rotasyon olanağının bulunmayışıdır. Son olarak bir rotasyon olanağı veren DADURİAN rotasyon protezi ile çalışmağa başladık. DADURİAN rotasyon protezi üzerine 1976 yılı içinde bir kongre bildirisi yapıldı ve ilk açıklama yazısı bu yılın ocak ayında çıktı (12). DADURİAN protezinde femoral komponent interkondiler fossaya gömülürI protezin 2 parçası vardır. Femoral parçadaki femur kondillerini destekleyen yan kanatlar, interkondiler olarak yerleştirilen protez sapının, bağlantılanma, işleminden sonra yüklenmeler altında, intarmedüller boşluğa daha fazla göçüp yer değiştirmesini önler. Bu kusur St. GEORG menteşe ekleminde olasıdır; çünkü yan destekleyici kanatları yok tur. DADURİAN protezinde tibial parçada bir rotasyon ekseni vardır, bütün değme yüzlerinin polietilenle kaplı olduğu yayınlanmış ise de (12), femoral komponent içine sokulan rotasyon ekseni, frenleyici bir rol oynayan horizontal eksenle, metal - metal ilişkisindedir.

İdeal bir diz endoprotezinde şu özellikler aranır (30):

1. - Az kemik rezeksiyonu ve iyi bir bağlantılanma,

2. - Fizyolojik sınırlarda bir devinim genişliği,

3. - Kemik yüzlerinin tüm olarak örtülmesi,

4. - Bir patellektomiyi gerektirmemesi,

5. - İmplantasyonu için kemik çimentosu ile bağlantılanmayı gerektirmemesi,

6. - En az sürtünme prensibi ile yapılmış olması.

İdeal bir diz endoprotezine bu güne kadar rastlamadığımızı dile getirmek istiyorum., çünkü var olan protezlerden. hiç biri optimal bir bağlantılanma olanağını verememektedirler ve gevşeme olasılığını daha operatif işleme girişmeden önce göstermektedirler. Burada Kristof Kolombusun yumurtası gibi ortada apaçık duran, fakat protez yapımcılarınca görünmeyen bir gerçek vardır; bu anatomik bir gerçektir. Kalça ekleminde bir total endoprotez yerleştirirken, femoral komponentin bağlantılanma koşulları, yapay diz ekleminin femoral komponentin bağlanma koşullarından daha, elverişlidir. Anatomik olarak femurun proksimalinde daha uygun bir konstrüksiyon vardır ve femur, intramedüller boşluğu yaratan kalın kortikal bölümlerle yukarıdan aşağı doğru bir huni gibi daralmaktadır ve sonradan da uzun bir yolu fazla bir çap değişmesi göstermeden giderek, distale doğru bu daralma ile ilerlemektedir. Bu yüzden femurun intramedüller boşluğuna iyice oturan uzun saplı bir protez, optimal olarak bağlantılanma olanağını yaratacaktır. Ama diz bölgesinde durum başkadırI femur distal bölümünde aşırı bir genişleme göstererek kondillere açılmaktadır. Bu genişlemiş bölgeye uyacak çok kalın saplı uzun bir protez bugün piyasada yoktur, piyasada var olan modellerle çalışırken, kemik çimentosu intramedüller boşluğa ne kadar fazla tıkılırsa tıkılsın, kalça eklemindeki gibi iyi bir bağlantılanma sağlanamamaktadır.

Referanslar

1. ALNOT, AUBRİOT, DEBURGE, DUBOUSSET, KENESİ, MAZAS, PATEL, SCHRAMM: Deutsche Übersetzung: Operationstechnik - totale Kniearthroplastik unter Verwendung einer GUEPAR - Prothese, Revue de Chirurgie Orthopedique et reparatrice de 1'Appareil Moteur, 57, Nr. 7, 575 - 581, Paris 1971.

2. BLAUTH, W.: Zur Kniegelenk - Totalendoprethese nach WALLDİUS, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgebiete, 109, 417-435, F. Enke Verlag Stuttgart, 1971.

3. BLAUTH, W.: Über eine neue Kniegelenk - Totalprothese, Medizinisch Orthop. Technik, 94, 3, 65 - 67, A. W. Genter Verlag Stuttgart, 1974.

4. BLAUTH, W.: Bauprinzipien einer neuen Kniegelenk Totalprothese, 61. Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 527 - 528, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

5. BLAUTH, W., KRİPİTZ, W.: Erfahrungsbericht über eine neue Kniegelenk Endoprothese, Orthop. Praxis 12/XI, 933 - 935, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1975.

6. BLİETZ,R.: Die operative Behandlung der statisch bedingten Gonarthrose unter besonderer Berücksichtigung arthroplastischer Operationen, Arch. Orthop. Unfall - Chir., 77, 75 - 85, J. F. Bergmann München, 1973.

7. BLİETZ, R.: Konstruktion einer einfachen sphaerischen Kniegelenksendoprothese und deren klinischen Anwendbarkeit, 60. Kongresses-DGOTI Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 112, 964 - 967, F. Enke Verlag Stuttgart, 1974.

8. BLİETZ, R.,J.: Klinische Erfahrungen mit der Kugelschlossprothese des Kniegelenkes, 61 Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 532 - 533, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

9. BRUSSATİS, F., PLAASS, U., STEEGER, D.: Erfahrungen mit der Scharnierprothese am Kniegelenk, 61. Kongress DGOT, Zeitschrift für Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 523 - 524, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

10. BAUSSATİS, F., PLAASS, U., STEEGER, D.: Erfahrungen mit Schamierporthesen des Kniegelenkes bie PCP, Orthop. Prexis, 12/XI, 929 - 932, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1975.

11. COVENTRY, B. B., FİNERMAN, G. A., RİLEY, L. H., TURNER, R. H., UPSHAWI J. .: A new Geometric - knee for total knee arthroplasty, Clinical Orthop., 83, 157 - 162, J. B. Lippincott Company USA, 1972.

12. DADURİAN, A., HEİMEL, R.: Die totale Rotationsprothese des Kniegelenkes nach Dr. DADURİAN - Medizinisch - Orthop. Tecnik, 97, 12 - 14, A. W: Genter Verlag Stuttgart, 1977.

13. DEBEYRE, J.: Scharnierprothese des Kniegelenkes, 61 Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 822 - 825, F. Fnke Verlag Stuttgart, 1975.

14. DİETSCHİ, C., von RAVEN, M.: Erfahrungen mit Kniegelenktotalprothesen, 61. Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb. 113, 525 - 526I F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

15. ENGELBRECHT, E.: Die Schlittenprothese, eine Teilprothese bei Zerstörungen im Kniegelenk, Der Chirurg, 42, 11 Heft, 510-514, Springer Verlag Berlin, 1971.

16. ENGELBRECHT, E., SİEGEL, A: Placesunterfutterung und alloplastischer Gelenkersatz bie Tibiakopfbrüchen. Archiv Orthop. Unfall - Chir., 74, 165 174, J. F. Bergmann München, 1972.

17. ENGELBRECHT, E.: Gelenkprothesen Modell "St. Georg", Konstruktionsbedingungen, İndikationen, Erfahrungen, Materia Medica Nordmark, 27/5-6. 117 - 132, 1975.

18. ERBAN, W. K: Operative Erfahrungen mit der GUEPAR - Knieendo - prothese 61. Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 519 - 520, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

19. FRİEDRİCH, E.: Schlittenprothese des Kniegelenkes Typ, Modulareine Anleitung zur operativen Technik, Orthop. Praxis, 12/XI, 938-944, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1975.

20. GROENEVELD, H. B., SCHÖLLNER, D., BANTJES, A., FEİJEN, J.: Eine Kniegelenktotalendoprothese unter Erhaltung der Kreuz - und Seitenbaender, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 109, 4 Heft, 599 - 608, F. Enke Verlag Stuttgart, 1971.

2l.GROENEVELD, H. B.: Arthroalloplastik des Kniegelenkes - Spaetergebnisse, 61. Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 512 - 513, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

22. GSCHWEND, N.:Die GSB - Kniearthroplastik, 61. Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 537 - 539, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

23. GSCHWEND, N.: İndikation zur Verwendung von Teilprothesen, Schlitten Prothesen und Scharnierprothesen am Beispiel des Kniegelenkes, Orthop.. Praxis, 12/XI, 924 - 928, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1975.

24. HAMACHER, P. K.: Kniearthrodese - Spaetfolgen an benachbarten Gelenken, Orthop. Praxis, 7/XII, 754-758, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

25. HANSLİK, L.: Erfahrungen mit der Kniegelenksendoprothetik und der Altoplastik des patellofemoralen Gleitlagers, 61 Kongress DGOT, Zeitshrtft Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 516 - 519, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

26. HATTAB, A., LAUTTAMUS, L.: Die proximale Tibiaosteotomie bei Behand lung der Arthrosis deformans des Kniegelenkes, Zeitschrtft orthop. u. ihre Grenzgeb., 114, 773 - 777, F. Enke Verlag Stuttgart, 1976.

27. HUKE, B.I BREİTENFELDERI J., RÜTT, A.: Beitrag zur Alloplastik des Kniegelenkes, Archiv für. Orthop. Unfall - Clin., 77, 289 - 298, J. F. Bergmann München, 1973.

28. HUKE, B.: Spezifische Komplikationen der Alloplastik des Kniegelenkes, 61. Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 543 - 544, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

29. JAEGER, M., KÜSSWETTER, W.: Komplikationen bei und nach Kniegeleneksalloarthroplastik, 61. Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 545 - 546, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

30. JANİ, L., GAECHTER, A.: Die İndikation zu den verschiedenen Formen der Kniegelenkarthroplastik, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 505 508, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

31. JANSSEN, G.: Spaetzustaende nach Kniegelenkarthrodesen, Orthop. Praxir, 7/XII, 748-751, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

32. KASPER, E., RETTİG, H.: Der Kniegelenksersatz mit dem achslosen Geomedic - - Kniegelenk, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 114, 219 - 225, F. Enke Verlag Stuttgart, 1976.

33. KÖNİG, G., BLAUTH, W., SKRİPİTZ, W.: Erfahrungen mit der Kniegelenk totalprothese nach WALLDİUS, 61 Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. İhre Grenzgebiete, 113, 513 - 515, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

34. Mac AUSLAND, W. R.: Total Replacement of the Knee Joint by a Prosthesis, Surg. Gynec. and Obste., 104, 579 - 583, 1957.

35. Mc KEEVER, D. C.: Patellar Prosthesis, Journal Bone and Joint Surg., Vol. 37 - A, 1074 - 1094, 1955.

36. MATTHEWS, L., SONSTEGARD, D. A., KUAFER, H.: The Spherocentrid, Knee, Clinical Orthopaedics and Related Research. 94, 234 - 241, J. B, Lippincott Company - USA, 1973.

37. MENSCH, J. S., AMSTUTZ, H. C.: Knee Morphology as a Guido to Knee Replacement, Clinical Orthopaedics and Related Research, 112, 231 - 241, J. B. Lippincott Company - USA, 1975.

38. MİEHLKE, R. K., GROENEVELD, H. B.: Der totalendoprothetische Ersatz des Kniegelenkes bei PCP - ein Vergleich mit dem total endo - prothetischen Kniegelenksersatz bei Gonarthrose, Orthop. Praxis, 12/XI, 936 - 937, Med. Lit. Verlag München Uelzen, 1975.

39. MOEYS, E. J.: Metal Alloplasty of the Knee Joint. An Experimental Study, Journal Bone and Joint Surg., 36 - A, 363 - 367, 1954.

40. MOHİNG, W.: Erfahrungen mit dem GUEPAR Knie, 61 Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgebiete. 113, 520 - 523, F. Enke Verlag Sututtgatt, 1975.

41. NİTSCH, R., JANSSEN, G.: Die Stellung der supracondylaeren Korrekturosteotomie in der Behandlung der Altersgonarthrose, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb. 114, 226 - 232, F. Enke Verlag Stuttgart, 1976.

42. POTTER, T. A.: Arthroplasty of the Knee with Tibial Metallic İmplants of the Mc KEEVER and Mac İNTOSH Design, Surgical Clinics of North America, Vol 49, No. 4, 903 - 915, Boston 1969.

43. RATHKE, W. F., ERBAN, W. K.: Die totale Kniegelenksendoprothese GUEPAR, Orthop. Praxis 10/IX, 415 - 416, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1973.

44. RİCHTER, R.: Errahrungen mit der Tibiakopfosteotomie bei Gonarthrosen, Archiv Orthop. Unfall - Chir., 80, 107 - 118, J. F. Bergmann München, 1974.

45. RÖSSLER, H.: Probleme bei der Endoprothetik des Kniegelenkes, Zeitschrift Orthop. und ihre Grenzgeb., 113, 499 - 500. F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

46. SCHNEİDER, P. G., OYEN, R., WACKER, U.: Erfahrungen mit der Geomedic - Knieprothese, 61 Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop, u. ihre Grenzgeb., 533 - 535, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

47. SCHUMPE, G., FRİEDRİCH, E., RÖSSLER, H., HOFFMANN, P.: Biomechanik des Kniegelenkes unter Berücksichtigung der Alloplastik, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 501 - 505, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

48. SEİDEL, K., THULL, R., BAACKE, M.: Kniegelenksalloarthroplastik, Orthop. Praxis. 10/XI, 413 - 414, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1973.

49. SHİERS, L. G. P.: Arthroplasty of the Knee. Preliminary Report of a New Method, Joumal Bone and Joint Surg. 36 - B, 553 - 560, 1954.

50. SHIERS, L. G. P.: Arthroplasty of the Knee. İnterim Reporu of a New Method. Journal Bone and Joint Surg., 42 - B, 31 - 39, 1960.

51. STEİNER, E.:Knie arthrodese - Untersuchung nach 15 Jahren, Orthop. Praxis, 7/XII, 752 - 758, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

52. STÖRİG, E., FOHLER, N.: Erfahrungen mit der Schlittenprothese "St. Georg", 61. Kongresse DGOT Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb.. 113, 530 - 531, F. Enke VerZag Stuttgart, 1975.

53. THOMAS, W.: İndikationsabgrenzung verschiedener Typen von Kniegelenks - Endoprothesen, Deutsches Aerzteblatt, Heft 27, 2001 - 2006, Aerzte Verlag Köln, 1975.

54. TİLLMANN, K., GSCHWEND, N., SCÖLLNER, D., RADLOFF. H., MOHİNG, W.: ARO-Tagung 1974, Tagung der Arbeitsgemeinschaft für Rheumaorthopaedie, Med. - Service, Nr. 2/75, Beilage zur Zeitschrift "Kurz u. Gut", 9 - 18, BYK - Gulden Pharmazeutika Konstanz, 1975.

55. TİLLMANN, K., BONTEMPS, G., MEİER, G.: Zur partiellen und totalen endoprothetischen Versorgung der Kniegelenke, 61 Kongress DGOT, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 509 - 511, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

56. TÖNNİS, D., KALLİTZAS, J., STROHMEYER, A.: Erfahrungen bei Verwendung verschiedener Kniegelenkprothesen in 142 Faellen, Kongress Baden Baden 1976 Med. Orthop. Technik, 97, 1/77, 15 - 16, A. W. Genter Verlag Stutgart. 1977.

57. TURNER, R. H., AUFRANC, O. E.: Femoral Stem Replacement Arthroplasty of the Knee, Surgical. Clinics of North America, Vol. 49, No. 4, 917 - 927, 1969.

58. WALLDİUS, B.: Arthroplasty of the knee using an endoprosthesisI Acta Orthopaedica Scandinavica, Supplementum XXIV, Ejnar Munksgaard, Copenhagen 1957.

59. WALLDİUS, B.: Arthroplasty of the Knee Using an Endoprosthesis, 8 Years Experience, Acta Orthop. Scandinavica, 30, 137 - 148, 1960.

60. YQUNG, H. H.: Use of a Hinged Vitallium Prosthesis for Arthroplasty of the Knee, Journal Bone and Joint Surg. 45 - A, No. 8, 1627 - 1642, 1963.

61. YOUNG, H. H.: Reconstruction of Knee Joint with YOUNG - Type Hinged Vitallium Prosthesis, Reconst. Surg. Traumat., Vol. 12, 176 - 180, 1971.

62. ZİPPEL, J., MEYER - RALFS, M.: Themistocles GLUCK (1853 - 1942) Wegbereiter der Endoprothetik, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 134-139, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.