V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 1: ARTROPLASTÄ°TE PROTEZÄ°N YERÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

DEĞİŞİK KALÇA LEZYONLARINDA TOTAL PROTEZ UYGULANMASI

Kalça mafsalında endoprotezlerin kullanılmaya başlaması bu mafsalın cerrahisinde büyük bir aşama yaptı. 1948'lerde.JUDET kardeşler tarafından düşünülen ve tatbik edilen Acrylique protezin tatbikinden sonra protezler birçok gelişmeler göstererek günümüze kadar gelişmiştir. Günümüzde sementsiz protezleri geliştirmeye yönelen çalışmalar kanımca bu konuda daha da ileri gitmemizi sağlayacaktır.

Total protez materyal olarak bu evalüsyonu geçirirken teknik bakımdan ve endikasyon bakımından büyük değişiklikler ortaya atılmıştır. Hiç şüphesiz kalça mafsalında total protezin en büyük tatbik sahasını, mafsal konstrüksiyonunu süratle bozarak hastaları ağır bir kalça problemi ile karşı karşıya bırakan Coxatrhrosis teşkil etmektedir. Fakat bu coxarthroslu vakaların total protez endikasyonu koyacağımız devri hangisidir? Bunun, bugün tartışılacak olan total protezin gerek intraoperatif komplikasyonları gerekse postoperatası komplikasyonları göz önüne alınarak daha, iyi değerlendirilmesi gerektiği kanaatindeyim.

Coxarthrose'lu hastalarda bazı müellifler yaş hududu olarak bir endikasyon sınırlaması yaparlar. Bana göre endikasyonda yaş hududunun önemi olabilir fakat esas olan kalçadaki patolojik anatomik ilerlemedir. Buda, bilindiği gibi hasta kalçanın hareketlerinin değerlendirilmesi ve radyolojik bulguların buna eklenmesi ile olacaktır. Burada hemen şunu belirteyim; radyolojik bulguları ön plana almak bizi büyük yanılgılara götürebilir. Bu bakımdan önce hareket muayenesinin değerlendirilmesi icap eder. Kalçada fleksiyon ve abduksiyon hareket dereceleri bir translasyona müsaade edecek kadar olan vakalarda radyolojik görünüm kötü de olsa total protez değil bir translasyon osteotomisine gitmekten kaçınmamak lazımdır.

Coxarthrose'lu hastalarda total protez tatbiki, primer ve subluxation zemini üzerinde gelişmiş vakalarda teknik bakımdan bir problem yaratmaz. Fakat sizlere burada belirtmek istediğim husus daha önce coxarthrosis için değişik ameliyatlar geçirmiş olan hastalarda bir total protez endikasyonu konulduğu zaman takip edilecek yoldur.

Bunların başında hiç şüphesiz seneler evvel bir intertrokanterik varizasyon veya valgizasyon veya translasyon osteotomisi geçirmiş hastalar gelmektedir.

Mesela, 60 yaşındaki bu vakamızın sağ kalçasına, 1970 senesinde translasyon osteotomisi yapılmıştır. 4 sene sonra osteosentez materyeli çıkarılmış, bir sene sonra total protez tatbik edilmiştir. Operasyonda femoral tij yuvası açılmasında büyük güçlük çıkmış ve özel aletlerle açılabilmiştir.

Bu hastalarda teknik bakımdan güçlük sadece femoral tijin yuvasını açılmasında olabilir. Bu güçlükler ilave bir osteotomiyle ortadan kaldırılabilir. Mesela daha önce bir translasyon veya bifurcation ameliyatı geçirmiş kalçada, teknik bakımdan önce kaputun rezeksiyonu, osteotomi yerinin rezeksiyonu ve nihayet total protezin tatbiki rahatlıkla yapılabilir.

Aynı şekilde daha önce bir Milch ameliyatı geçirmiş kalçada total protez tatbikinde diafize tatbik edilen bu çeşit bir osteotomi ile kolay bir düzeye gelmek mümkün olmaktadır.

Bizim memleketimizde ortopedist cerrahları daha çok meşgul eden bir konuyu burada arz etmek istiyorum, o da invetere doğuşta kalça çıkıklarında total protez tatbikidir. Bizim de uyguladığımız teknik bu yüksekte invetere kalçalarda total protez tatbikini imkan dahiline sokmaktadır.

Burada önemli husus başlangıçta asetabulumun yerinde hazırlanması gerekmektedir. Bu esnada kifayetsiz bir durum, alabilen asetabulum üst kenarına bir vida ile tespit edilen bir gref ilavesi stabilite bakımından zaruri olabilir.

Diğer bir hususta envetere yüksekteki kalçalarda kapsüler elemanların arkada siyatik sinirle bir takım yapışıklıklar yapmış olabilmesidir. Bu elemanların kesilip çıkarılması esnasında siyatik sinirin zedelenmemesine çok dikkat etmek lazımdır.

Hasta yan yatmış bir durumda postero - extern bir şakla girilip büyük trokanter kesildikten sonra yukarı alınıp kapsül bir az öncede söylediğimiz şekilde siyatik sinire dikkat edilerek kesilip temizlendikten sonra şemada görüldüğü gibi küçük trokanter ayrı osteoto mize edilerek kaput ve kotlumun büyük bir kısmı rezeke edilir. Osteotomi küçük trokanterin üstünden veya, altından yapılabilir, fakat daima küçük trokanterden bir osteotomi yapılmasına dikkat etmelidir. Umumiyetle rezeksiyon küçük trokanterin üst kenarı hizasında ve yukarı ve dışa oblik olarak proteze uyacak şekilde yapılmaktadır. Bu rezeksiyon yerinde, displazik femurda protez tijine göre kanal açmak durumu rol oynamaktadır.

Bundan sonra asetabulum kavitesinin hazırlanmasına geçilir ve yukarda da belirttiğim gibi bir gref ilavesi icap edebilir. Asetabuler ve femoral protezin yerleştirilmesinden sonra büyük trokanter ve küçük trokanter femura tespit edilir. Bu hastalarda resducationa biraz daha geç başlamak icap eder.

Bu teknikle yapılmış iki taraflı total protezli bir örneğimiz;

Hastamız 54 yaşında bir hanım, solda subluxation zemininde ağrılı ağır bir coxarthrosis, sağda posterior yüksek ağrılı bir kalça çıkığı. Önce sol kalçaya yerinde bir total protez tatbik edildi. Üç ay sonra biraz önce bahsedilen teknikle sağ kalçaya asetabulum gref takviyesi ile birlikte total protez tatbik edildi. Hasta üç buçuk senedir takip edilmektedir. Fonksiyonel bakımdan durum tatmin edici gitmektedir.

Asetabulum kırıklarının tedavisinde tam redüksiyon bilindiği gibi büyük önem taşımaktadır. Bu redüksiyonun tam yapılmamış olması, bunun üzerine bir nekroz durumunun eklenmesi ağrılı bir kalça ve total protez endikasyonunu ortaya çıkarır. Burada yaş hududu 20 - 30 yaşa kadar düşmektedir. Mesela Judet'nin bir istatistiğinde 20 - 30 yaş arasında 7 vaka, 30 - 40 yaş arasında 9 vaka, 50 - 60 yaş arasında 8 vaka, 60 - 70 yaş arasında, 8 vaka bildirilmiştir

Ekseriya yetersiz tedavi veya tedavi olmasına rağmen muvaffak olunamamış asetabulum kırıklarında total protez endikasyonu, hareketlerdeki sınırlılık ve topallama durumuna göre ortaya çıkmaktadır.

Teknik bakımdan güçlük asetabulumun hazırlanması esnasında, mevcut asetabulumun tam olarak hazırlanmasının imkanının olmayabilmesidir. Bunun için femurdan veya iliak kemikten alınan vida ile tutturulan greflerle bir asetabulumun yeniden teşkil edilmesi durumu ortaya çıkabilir.

İşte bir örnek; 63 yaşında erkek, bize başvurmasından 2,5 sene evvel düşme sonucu ağır bir santral luksasyon geçirmiş, başka, bir 734 Hastanede konservatif tedavi görmüş Topallama, ağrı ve hareket mahdudiyeti şikayetleri ile total protez tatbik edildi.

Ameliyat esnasında, asetabulum tavanının kaput femoristen temin edilen greflerle takviye etmek zorunda. kalınmıştır.

İyi tedavi edilmeyen ve iyi takip edilmeyen spondylarthritis ankllo poetica'da gittikçe irredüktibl hale gelen deformasyonlar gelişir. Bunlar sonuç olarak ağır bir fonksiyonel maluliyete yol açarlar. Ortopedik cerrahinin görevi bu deformasyonların gelişmesine mani olmak, eğer bunlar meydana gelmişse düzeltmek için çaba harcamaktır. Bilindiği gibi spon dilartritis ankylopoetica'da iki esas tehlikeli deformasyon ortaya çıkar. Bunlardan birincisi belkemiğinin kifoz durumu alması, diğeri kalça mafsalının kötü durumda ankliozudur. Günümüzde romatizmal hastalıklarda postoperatif evolutif pusselere gerek ilaç tedavisi gerek postoperatif reeducation yardımı ile mani olunması sayesinde ortopedik cerrahi geniş olarak tatbik edilebilmektedir.

Osteotomiler kötü durumları ortadan kaldırabilirler, fakat her iki kalçası ankilozlu bir genç adamda bunları oynar duruma sokmak ancak bir total artroplasti ile mümkün olacaktır. Total protezin sağladığı faydalar yaş endikasyonunun ikinci planda bırakacaktır.

Başka bir problemde adale kuvveti çok azalmış eski vakalarda artroplastiden sonra alınacak fonksiyonel sonuçların tartışması olabilir.

Ankiloze ve adale kuvveti çok azalmış bir kalçada total protezle yapılan bir artroplastiden sonra yapılan kuvvetli bir redükasyon sayesinde hastanın fonksiyonları tahmin edildiğinden çok daha iyi olmaktadır.

İşte bir örnek; 26 yaşında erkek, 8 seneden beri hasta, son iki senedir her iki kalçada hiçbir hareket kalmamış. 14 ay ara ile her iki kalçaya total protezle artroplasti yapılmıştır. Teknikte herhangi bir güçlükle karşılaşmamıştır.

Bazen kalça ve pelviste geçirilen bir travma, buna enfeksiyonun ilave olması, çok ağır ağrılı büyük bir fonksiyonel kayıplı hastaları karşımıza çıkarılabilmektedir. Böyle ağrılı, deforme kalçalarda total protez tatbiki fonksiyonu ileri derecede düzelttiği gibi hastanın sosyal yaşantısını da etkilemektedir.

İşte bir örnek; 40 yaşında bir hanım. Deforme ve asimetrik bir pelvisle topallama ve yürüme bozukluğu ile başvurmuş. Kalçaya total protez tatbikinden sonra hastanın yürümesi düzelmiş, hareketler ve fonksiyonları normale dönmüştür. Ameliyat esnasında asetabulumun hazırlanması biraz güçlük çıkarmış, başka bir güçlük ve komplikasyon olmamıştır.

Bugünkü kalça cerrahisinde kanımızca Arthrodes hangi tipte olursa olsun, çok sınırlı bir endikasyon sahasında kalmıştır. Bunun sebebi olarak diğer kalça cerrahisi tekniklerinin ilerlemesi gösterilebilir akat artrodez yapılan hastalarda kalça şikayetlerinin de büyük bir ekseriyetle geçmediğini, tam bir artrodezinde her zaman temin edilemediğini itiraf etmek lazımdır.

İşte böyle ağrılı eski artrodez zemininde bir total protez tatbiki her zaman hekimi ve hastayı rahata kavuşturabilir. Burada teknik bakımdan birçok güçlüklerle karşılaşılmasının olağan olduğunu hatırlatmak isterim. Bir kere yeni bir asetabulum teşkili için yorucu bir çaba lazım geleceği gibi femoral protez yolunun hazırlanması da meydana gelmiş skleroze durumlar dolayısıyla çok güçlükler çıkarabilir.

Size böyle bir örnek; 33 yaşında sekiz sene evvel kalçada artrodez tatbik edilmiş, enfeksiyon dolayısıyla altı ay sonra kürtaj yapılmış. Hastaya ilk ameliyatından 9 sene çok ağrılı kalça, topallama şikayetleri dolayısıyla total protez tatbik edildi. Hasta ağrısız rahat bir yürüyüşe sahip olmuştur.

Diğer bir örnek; 18 sene önce sağ kalçaya artrodez yapılan hastaya ağrılı bir sekel bırakması dolayısıyla total protez tatbik edilmiştir.

Ameliyat tekniğinde asetabulumun hazırlanışı biraz güçlük arz etmiş başkada bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır.

Özetlersek değişik kalça problemlerinde total protezle artroplasti günümüzde birçok problemleri halledecek gibi görünüyor. Fakat böyle vakalarda endikasyon koyarken elde edilecek fonksiyonel ve statik iyiliğin yanında teknik güçlükleri de hesaba katmak ve önceden teknik tatbikatın provasını yapmak lazım geldiği kanısındayım.