PANEL 1: ARTROPLASTİTE PROTEZİN YERİ

KALÇA EKLEMİ TOTAL PROTEZLERİNİN KOMPLİKASYONLARI: GEVŞEME VE ENFEKSİYON

Doç. Dr. S. Kemal EROL
Horionstr. 2, 406 Viersen 12, W. Germany.

Kalça eklemine yerleştirilen total endprotezlerin gerek uygulanmaları süresinde ve gerekse postoperatif devrede gelişebilecek sayısız komplikasyon olasılığı vardır. İntraoperatif olarak ortaya çıkabilecek olan büyük sinir ve damar yaralanmaları operasyon timinin yetersizliğine bağlıdır ve kesinlikle önlenmelidir. Biz 1976 yılı sonuna kadar yerleştirdiğimiz 461 TEP de bir kaba kusura bağlı damar ve sinir yaralanması görmedik. İntra - ve postoperatif komplikasyonların diskusyonunu yapabilmek için yeterli ve uzun bir konuşma süresi gerekli. Örneğin yalnız paraartiküler ossifikasyonların gelişmesi, lokalizasyon yerleri (1), (23), (27) ve önleme yöntemleri ile tedavilerini konuşmak için başlı başına bir konu olarak düşünülmeleri gerekmektedir. Bu yüzden kalça eklemi alloartroplastisinde postoperatif devrede karşımıza çıkabilecek olan bazı önemli sorunlara burada değinmek istiyoruz. Bu komplikasyon olasılıklarını şöyle sıralayabiliriz: 1. - Aşınma, 2. - Aşınmanın doğurduğu komplikasyonlar 3. - İltihap tehlikesi 4. - Bağlantılanma sağlamlığının zayıflığı, yani protezin kemik yatağındaki gevşemesidir.

Protez gevşemesi kötü sonuçlar yaratan ağır bir komplikasyondur; böyle postoperatif devrede kendini gösteren gevşeme durumlarında, protezin uzaklaştırılarak bir yenisi ile değiştirilmesi gerektiğinden, uygulanacak olan bu yeni operatif eylemden önce bilgili ve görgülü bir ekibin koyacağı iyi bir endikasyon ve hazırlayacağı uygulama planı gerekmektedir (35).

Alloartroplasti ile yerleştirilen yapay kalça ekleminin sürekli olması gereken başarısı, buradaki implantasyon komponentlerinin kemik - çimento sınırındaki gevşemelerinde veya ortaya çıkan bir enfeksiyon durumunda oldukça gölgelenir. Bu her ikisi de çok kötü sonuçlar yaratan komplikasyonlar, çok kere birbirlerinden ayırt edilemezler (32), bir gevşeme durumunda bir enfeksiyon gelişebileceği gibi, bir enfeksiyonun sonunda protez yatağında gevşeme ortaya çıkar.

Bir yabancı madde olan kemik çimentosu vital olan kemik dokusu tarafından ancak sıkı bir şekilde, yani oynamaz bir durumda iç içe oturdukları sürece toleransla karşılanır, eğer bir gevşeme ortaya çıkarsa tolerans da ortadan kalkar ve gelişen irritasyon proçesi progressif bir karakter kazanır ve artık durdurulamaz.

Protezin iyi ve güvenceli olarak oynamadan kemik içinde duruşu, kusursuz bir bağlantılanma tekniğine bağlıdır (45). İyi bir bağlantılanmayı etkileyen kuvvetlerden aksiyal yüklenme basıncı yanında, medial bölgede konsantre olan kuvvetler sayılabilir. Proksimaldeki bütün kuvvetler direkt olarak protez başına yöneltildiği halde, distalde zararlar yaratabilecek olan kuvvetlerin protezin şaftından femurun şaftına geçirilmeleri gerekmektedir (53).

Protez yerleştirilirken verilebilecek bir varus durumunun önemli sakıncalar yaratacağı sıklıkla dile getirilmektedir, ama burada önemle üzerinde durulması gereken bir nokta vardır, o da uzun şaftlı bir St. GEORG protezinin bir varus pozisyonunda yerleştirilmesi olanağı ve olasılığının bulunmamasıdır, çünkü uzun şaftla femurun medüller kanalı içine oturan protez, kendiliğinden bir fizyolojik form ve bağlantılanma pozisyonu kazanır. Kısa şaftlı olan, yani şaftı ile femurun medüller kanalı içine yeteri kadar bir uzunlukta oturmayan protezler gövde ağırlığının, yani düşey yüklenme kuvvetinin etkimesi ile aşağı doğru itilir ve protez yakası ve medial kenarı ile, spongiozanın ezilmeleri sonucu kalkar femorale dayanır. Varusa zorlanan protez bu durumda şaftı ile dış kortikalise yaslanmıştır, protez şaftının distalinde dış kortikalis bölgesinde bir gerilim ortaya çıkar, çimentoda ve spongiozada gelişen plastik deformasyonlarla artan bir şiddetle itme ve çevirme momentleri altında kalan protez varusa yatar, en sonunda gelişen bu kısır döngü içerişinde ya protez şaftında veya femur şaftında bir kırık ortaya çıkar. Uzun şaftlı ve iki yanı oluklu olan yani kesiti H şeklinde olan, St. GEORGE tipi protezlerin şaft uzunlukları iyi bir bağlantılanma için çok kere yeterli olmayan MÜLLER - CHARNLEY ve THOMPSON tipi kısa şaftlı protezlere oranla daha iyi bir yüklenebilme sağlamlığı göstermektedirler. Ameliyattan bir süre sonra kendini gösteren protez gevşemelerine MC KEĞ - FARRAR modelinde asetabuler parçada ve kısa saplı olan femoral komponentlerde de femurun medüller kanalında rastlandığınaz İzmir deki III cü Ortopedi ve Travmatoloji Kongresinde 1973 yılında değinmiştim. Uzun şaftlı olan protezlerin daha iyi bir yüklenebilme sağlamlığı gösterdiklerini yaptığımız deneysel çalışmalarla saptamış bulunuyoruz. Bu deneysel çalışmalarda, sağ ve sol karşılaştırmalı olarak femurlara çimento ile bağlantılanan St. GEORGE, THOMPSON ve MÜLLER - CHARNLEY protezleri, 1974 yılı içerisinde HANNOVER Teknik Üniversitesi Statik Kürsüsü Ölçme Laboratuarlarında Üniversal TESTOR - Makinesi ile maksimal yöndeki vertikal bir yüklenme altında muayene edildi (18). Bu denemelerde, vertikal yöndeki yüklenmeye karsı ilginç sonuçlar alındı Uzun şaftlı olan protezler, diğer kısa şaftlı olanlara göre dikkati çekecek şekilde daha, yüksek değerlerle dayanıklılık gösterdiler. Ayrıca kaza veya akut nedenlerle ölen kimselerden çıkardığımız bu femurlarda, bağlantıladığımız uzun veya kısa şaftlı protezlere, maksimal çekme kuvvetlerini de uyguladık. Çekme kuvvetinin maksimal olarak vertikal bir yönde uygulandığı bu denemelerde, kısa şafth protezler 100 ve 110 Kp sınırında. femurdaki çimento yatağından dışarı çıktıkları halde, uzun şaftlı olan St. GFORG modeli protezler 410 Kp dan 565 Kp a kadar varan bir dayanıklılık göstermişlerdir. Kısa şaftlı protezlerin çekme kuvvetlerine karşı çok az bir direnç göstermeleri, belki protez değiştirme eylemlerinde pratik bir yarar sağlayabilir, ama ayağın bir yere takılmasından sonra düşmeler gibi kalça eklemini zorlayan aşırı çekme kuvvetleri karşısında, kalçaya artroplasti ile yerleştirilmişi bulunan bu tip kısa şaftlı protezler gevşeme yönünden sakıncalar yaratabilirler (18) (Resim 1 ). Kısa ve uzun şaftlı protezlerin bağlantılanma koşullarını bir sistem üzerinde inceleyip hesapladığımızda, kısa şaftlı bir protez kullanılması durumunda, çimentoda doğacak olan gerilimlerin, uzun şaftlı bir protez kullanılmasında gelişebilecek olan gerilimlerden hemen hemen 2 kat daha fazla olabileceği gerçeği ortaya, çıkmıştır. Protezlerin kalınlıkları da göz önünde tutulursa, bu değerler 2,5 - 3 katlarına kadar çıkabilmektedir. O halde uzun şaftlı bir protez kullanılması durumunda kemik çimentosunun zorlanması, kısa şaftlı protez kullanılmasına oranla çok daha az olacaktır (18).

Ayrıca burada bilinmesi gerekli olan nokta, protez komponentlerinin geometrisinin, protez parçalarının gevşemesinde başlı başına bir rol oynamadığıdır (40).

Total kalça endoprotezlerinde, metal + polietilen az sürtünme prensibinde, aşınma çok az olduğundan, protezlerin çabuk aşınarak yerlerine bir yenisinin yerleştirilmesi yönünden fazla bir problem doğmamaktadır (26) (Resim 2 ).

Yaşlı kimselerin kollum femoris kırıklarında (43) aseptik nekroz ve diğer komplikasyon durumları ile bu yaşlı hastanın çabuk rehabilitasyon gereği göz önünde tutulduğunda, asetabulumsuz bir baş endoprotezinin yerleştirme endikasyonu (örneğin bir MOORE protezinin) kendiliğinden ortaya çıkar. Ama bir MOORE protezini ileride bir total endroprotez ile değiştirmek için yerinden söküp çıkarmak oldukça zordur (30). bunun için endikasyon koyarken dikkatli olmalı ve gelecekteki yan eylemleri de düşünmelidir.

Aseptik ve septik gevşeme durumlarına bu güne kadar yapılan bir çok çalışmalarda değinilmiştir (7, 9, 10, 11, 12, 16, 25, 26, 27, 29, 30, 31, 33, 34, 35, 38, 39 41, 42, 52, 53, 55, 56, 59, 61).

En çok gevşeme durumu Mc KEE - FARRAR ve WEBER - HUGLER (50), (59) ve sonra da MÜLLER - CHARNLEY protezlerinde görülmektedir (60). WEBER - HUGGLER protezlerinde poliester aşınma partikülleri, ilk modellerde bir yabancı cisim reaksiyonu ile protez yatağında bir gevşemeye yol açarken (50), diğer taraftan da primer olarak bu protez tiplerinin femurun medüller boşluğuna iyice oturmayan kısa şaftları, mekanik etkimeler altında, bir gevşemeye temel hazırlamaktadırlar (Resim 3 ).

KİENZL et al. (36) tavşanlarda yaptıkları denemelerle, poliester teflon ve hostaforma, karşı polietilenin daha iyi bir doku uyuşma özelliği gösterdiğini saptamışlardır. CHARNLEY'in eski teflon asetabüler komponentlerinde ortalama dayanma süresi 3 yıl kadar olmuştur. Ayrıca delinmiş ve aşınmış teflon asetabuler komponentlerinin değiştirilme operasyonlarında görülen enfeksiyon oranı, primer olarak yerleştirilen TEP operasyonlarında saptanan enfeksiyon oranının 2 katı olmuştur (Resim 4 ).

Protez gevşemelerini kabaca A) septik gevşemeler B) aseptik gevşemeler olarak 2 grup altında toplayabiliriz. Gevşeme komplikasyonunun nedenlerinde de şu noktalar göze çarpmaktadır: Enfeksiyon, tekniğe bağlı nedenler ve materyale bağlı nedenler. Tekniğe ve materyale bağlı nedenler aseptik ve septik gevşemelerin ortaya çıkmasında önemli bir rol oynamaktadırlar.

Protez gevşemelerinin en önemli nedenlerinden biri olan enfeksiyon problemine değinmeden önce, tekniğe bağlı nedenleri gözden geçirelim. Burada kusurlu bir teknik uygulaması ile yetersiz bir materyal protez gevşemesini işin başlangıcında rayına oturtur, bundan sonra semptomların ortaya çıkışına kadar her şey çabucak gelişir. Örneğin kemik çimentosunun çok yumuşak ve yapışan bir durumunda yerleştirilmesi zararlı olabileceği gibi, sertleşme fazına doğru giderken çok kıvamlı olarak da kullanılması oldukça sakıncalıdır. Femurun medüller kanalı protez yerleştirilmesi için törpülerle genişletildikten sonra, içine sokulacak bir lastik boru ile iyice yıkanmalı ve ezilmiş kemik artıkları ile yağlı ilik parçaları yıkama altında uzaklaştırılmalıdır. Çimento kemik ilik boşluğuna tıkılmadan önce, bir dren yerleştirilerek aspiratöre bağlanır, böylece hem ilik boşluğu yüksek bir basınçtan kurtarılmış olur ve hem de çimentonun ufalanmış kemik parçaları ve kanlı ilik ile karışması önlenerek mekanik dayanıklılığı için gerekli homojenitesi bir ölçüde korunmuş olur (Resim 5 ).

İçinde poröz boşluklar bulunan çimentonun mekanik sağlamlığı azalmıştır, bu poröz boşluklar hava ve gaz karışması nedeniyle ortaya çıkarlar. Çimento karıştırılırken henüz akıcı olduğu devrede 2 dak. karıştırıldıktan sonra karıştırmaya devam etmek sakıncalıdır. Dinlenmeye bırakılan çimentodan hava kabarcıklarının dışarı çıktığı görülür, karıştırma sürüp giderse hava habbecikleri çimento içinde kalırlar. Ayrıca polimerin içine inisyatör olarak karıştırılmış bulunan dibenzoilperoksid, monomer içinde homojen olarak dağılmazsa çok konsantre olduğu yerlerde polimerizasyon çabuk olur, buralarda ısı yükselir, bu da monomeri kaynatarak gaz hale getirir ve habbecik oluşumunu böylece kolaylaştırır (14).

Bu gün piyasadan alınıp kullanılan çimentolar arasında polimerizasyon ısısının zararları yönünden her hangi bir ayrıntı yoktur, ortaya çıkan ısılar karşılaştırıldığında, en çok ısı değerini SİMPLEX de buluruz (31) (Resim 6 ).

İyi bir teknik ile yerleştirilmiş çimentonun kemik dokusunda önemsenebilecek bir termonekroz yaratmayacağına başka bir çalışmamızda değinmiştik (18).

Çimentonun sıvı bir şekil gösteren monomer fraksiyonu toksik bir maddedir. Eğer çimento karıştırıldıktan sonra hemen çok sıvı bir durumda kemik dokusu içine yerleştirilirse değişik zararlar yaratabilir. 1 paket kemik çimentosunun implantasyonunda kan yoluna farmakolojik etkimesi olan 222 mg. monomerin geçtiği sanılmaktadır. Bu monomerin açığa çıkışı, çimentonun kemik medüller kanalı içine yerleştirilmesinden sonra, 2,5 ve 22,5 dak. ları arasında gelişmektedir (40).

Çimentoyu kontrast yapabilmek için içine karıştırılan Ba SO4 çimentonun polimerizasyon ısısında düşmeler yapar (54), bu termonekrozları hafifletmek yönünden yararlıdır. Ama Ba ve S04 iyonları çevre dokuda serbest bir duruma geçtiklerinde toksik bir etkime yaparlar, bu da kemik lameller sisteminin nekrozu ile kendini gösterir. Gevşeme olmayan durumlarda Ba iyonları serbest duruma geçemezler ve toksik bir etkimeleri yoktur. Demek ki protezin gevşememesinin sağlanması baştan itibaren garanti edilmelidir (Resim 7 ).

Gevşemiş olan protezlerin çevresinde elektrogalvanik bir iltihap olayı ortaya çıkar. (13) Burada doku sıvısı bir elektrolit gibi etkime yapar, elektrolit içinde bulunan ve korozyona uğramış olan metal elektrod olur, bir galvanik element kendini gösterir, bu galvanik elementin anodunun çözülmesi ile metal iyonları elektrolit içine geçerler ve çevre dokularda birikme yaparak bir katod yaratmış olurlar. Böyle galvanik enfeksiyon durumları çok hızlanmış bir sedimentasyon ve çimentoyu çevreleyen kemik dokusunda rezorbisyona bağlı kistik oluşumlarla kendini gösterirler (7), (13) (Resim 8-a ). Kesinlikle korrozyon sağlamlığı olan metal bir protez primer olarak iyi bir şekilde bağlantılanırsa, böyle elektrolize bağlı galvanik bir enfeksiyon olasılığı ortadan kalkmış olur.

Protez yerleştirilmiş olgularda, aşınmaya bağlı metal partiküllerinin çevre dokulardaki muayenesi, geliştirilmiş spesifik bir yöntemden yararlanılarak, değiştirmesi yapılan gevşemiş protez materyalinde uygulanabilir. Metal işçilerinin sertleşmiş akciğer dokularında, biyopsiye dayanan bir muayene yöntemi ile metal portiküllerinin saptanması, Bochum Üniversitesi Tıp Fakültesi II ci Patoloji enstitüsünde Prof. MORGENROTH (44) tarafından geliştirilmiştir (Resim 8-b ).

Biz adı geçen enstitüde, gevşemiş olan total kalça protezlerini çıkardığımız olgular dan aldığımız doku ve çimento materyalini değişik yöntemlerle araştırdık. Enerji dağılımlı Röntgen mikroanalizinde, elektronların enerjisinden yani röntgen ışınlarının dispersiyonundan yararlanılır. Histolojik muayeneleri yapılacak materyal kesitleri konvansiyonel histolojik muayenelerdeki gibi yapılır, kesitler yapay madde lamları üzerine yerleştirildikten sonra parafinlerinden arınır, bu peraparatlar sonra raster - elektromikroskobunda muayene edilir. Bir fotoğraf dökümantasyonu için preparatların altın banyosuna. yatırılması gerekir. Bu muayenelerde LEİTZ firmasının AMR tipi raster - elektromikroskobu kullanıldı. Enerji dispersiyonlu Röntgen mikroanalizleri için de KEVEX gereci elektronmikroskobuna bağlanmıştır. Gevşeme semptomları veren kısa şaftlı protezleri bir uygun protezi yerleştirmek üzere çıkardığımızda, elde ettiğimiz bozulmuş doku parçaları ile çimentoyu araştırma materyali olarak kullandık. Histolojik olarak bağ dokusu bölümlerinde bir proliferasyonla birlikte, perivasküler kronik bir iltihap enfiltrasyonu bulunmuştur. Nedbe ile sınırlı yabancı cisim granulomları, makrofajlar yani histiyositler ve daha sonra ortaya çıkan yabancı cisim dev hücreleri aşırı pigment birikimleri ile kendini göstermiştir. Burada bir kısır döngü vardır önce histiyositler fagositoz işlemine girişirler, çok sayıda ölen histiyositlerden sonra iltihap alanlarının temizlenmesi için yabancı cisim dev hücreleri ortaya çıkar ve çevre kollagenden zengin bir bağ dokusu ile çevrilir, bu böyle sürüp gider, ta ki doku operasyorla uzaklaştırılıncaya kadar. Raster elektronmikroskobu ile yapılan bu muayenelerde, birikme gösteren pigment bölgelerinde yüksek miktarda Crom ve diğer elementlere rastlanmıştır. Bu konuya yapacağımız bir yayında ayrıntıları ile ayrıca açıklayacağız (Resim 9-a ).

Total kalça endroprotezlerinde ortaya çıkan enfeksiyon bir septik gevşeme nedeni olarak daha kötü sonuçlara götürmektedir (7, 9, 10, 11, 12, 16, 25, 29, 38, 39, 47, 51, 52, 58, 64). Enfeksiyon profilaksisi için sterli bir boksta, yani ultrasterli bir ameliyat odasında çalışmayı önerenler olduğu gibi (2, 7, 15, 29, 63) gentamycin'li kemik çimentosunun kullanılmasını salık verenler de vardır (9, 10, 16, 25, 39, 51, 58). Biz kliniğimizde enfeksiyon profilaksisi için kemik çimentosunun her bir porsiyonuna 1 g. hesabı ile Nebacetin - siccum (BYK - GULDEN firması B. Almanya) katmaktayız (Nebacetin: Neomycin + Bacitracin). Ayrıca ameliyat süresince dokular %0,1 lik Nebacetin li fizyolojik serumla yıkanmaktadır. Buna rağmen bazı otörler (47) (PLAUE et al.) ameliyat yarasının antibiyotik karıştırılmış fizyolojik serum ile yıkanmasının bir yarar getirebileceğini şüphe ile karşılamaktadırlar. İlk planda asepsi ve antisepsi koşullarının düzene konması ile enfeksiyon yolu kesilmelidir ve böylece enfeksiyon baştan itibaren elimine edilmelidir; bu arada yapılacak bir kemoterapi profilaksisi ikinci sırayı alır, etkili olup olmadığı da şüphelidir (38) demektedirler. Biz postoperatif antibiyotik uygulamasını tehlikede gördüğümüz olgulara uygulamaktayız.

BUCHHOLZ kalça total endoprotezlerinin enfeksiyon profilaksisinde ve enfekte olan protezlerin büyük bir ölçüde kurtarılmasında önderlik etmiştir. 1972 yılındaki Ortopedi ve Travmatoloji kongresinde, Berlin'deki total endroprotezler eksperler toplantısında, bir enfekte olmuş protezin çıkarılıp aynı seansta bir diğerinin yerleştirilmesi, cerrahi prensiplere uymayan bir eylem olarak damgalandı. BUCHHOLZ'un öncülük yaptığı ve önceden yadsınan bu yol, sonradan birçok otör tarafından yararlı bir metod olarak uygulanmaya konulmuştur. 1975 yılı sonuna kadar BUCHHOLZ 439 değiştirme operasyonunu uygularken bakteriolojik olarak çok değişik iltihap ajanları saptanmıştır, bunlardan % 47,6 oranı ile baş sırayı stafilokoklar almaktadır, 209 stafilokok enfeksiyonu gösteren TEP olgusunda yapılan değiştirme eyleminden sonra başarısızlık oran % 11,5 olmuştur (10). TEP değiştirme operasyonlarında en çok başarısızlığa götüren mikroorganizmalar ender olarak saptanabilen psöydomonas, enterokok, proteus, koli ve klebsiella gibi iltihap ajanlarıdır.

Yapılan yayınlarda total kalça protezi yerleştirme işleminden sonra ortaya çıkan enfeksiyonları, erken ve geç diye ayırdıkları gibi (29, 48), akut, subakut ve kronik gidişli (51) diye ayıranlar da vardır. Ayrıca bu enfekte olmuş olgularda yüzeyel ve derin enfeksiyon ayırımı da yapılmaktadır.

1976 yılı sonuna, kadar kliniğimizde 461 olguda kalça total endoprotezi uygulanmıştır. Uygulanmaya başladıktan sonra ilk 2 yıl içinde 4 olguda enfeksiyon görüldü (% ,8) Bu 4 olgudan 1 inde TEP uzaklaştırıldı, diğer 3 olguda da protezin çıkarıldığı ve dokuların temizlendiği aynı seansta yine yerleştirilme yapıldı. 1973 yılında İzmir de toplanan III cü Ortopedi ve Travmatoloji kongresinde değiştirme yaptığımız ilk 2 olgudan söz açmıştım. Bu hastalar bu güne kadar sübjektif, fonksiyonel ve klinik olarak sevindirici bir durumda kalmışlar ve tam bir iyileşme göstermişlerdir. Bir kaç yıl enfekte bir durumda dolaşan 82 yaşındaki erkek hastada geçen yıl içinde protezi çıkardık, dokuları temizleyip yenisini yerleştirdik, 6 aydan fazla bir süre geçtiği halde bu 3 cü enfekte olguda da kalça eklemi bölgesinde her hangi bir enfeksiyon belirtisi görülmedi. Bu 4 olgunun hepsinde de enfeksiyon baştan beri kendini belli etmiştir. Biz geç enfeksiyonlara, yani gevşeme olmaksızın kendini gösteren geç devre enfeksiyonlarına inanmıyoruz. Kanımıza göre geç devre enfeksiyonlarının hepsinde önce gevşemiş bir protez vardır ve bu gevşeme iltihabını yerleşmesi için mikroorganizmalara iyi bir yatak hazırlamaktadır, koşulların elverişli olması nedeniyle de belki hematojen yolla gelen iltihap ajanları aseptik iltihap bölgesine yerleşmektedirler.

Başka bir klinikte önceden 2 defa protez değiştirme işlemi uygulanmış bir erkek hastada biz 3'cü bir operasyonla gevşemiş protezi çıkardık ve 2 yı1 kadar önce yeniden bir TEP yerleştirdik. Ne yazık ki bu hastada yeniden gevşeme ve aseptik bir iltihap gelişti, hasta bu günlerde yapılacak olan ameliyatını beklemektedir. Primer olarak TEP yerleştirdiğimiz diğer olgularda bir gevşeme durumuna bu güne kadar rastlamadık.

Gevşeme ve enfeksiyon durumlarında TEP' lerin değiştirilmesi için konulacak endikasyonun kriterleri neler olacaktır? Endikasyon kriterlerini önemle dile getiren bir çok yayın yapılmıştır (6, 12, 20, 21, 22, 37, 64). Gevşemiş ve enfekte olan protezlerde bir değiştirme işlemine girişirken göz önünde tutulması gereken noktalar genellikle şunlar olmalıdır. Bir veya iki protez komponentinin gevşemiş bir durumda olması, iltihaplı kemik bölümlerinde yeterli bir temizleme yapılabilme şansının büyük oluşu, iltihap ve gevşemeye rağmen çimento yerleştirilecek kemik yatağının halen iyi bir taşıma ve yüklenebilme yeteneği göstermesi.

Metal protez aşınmaları ile metal partiküllerinin çevre dokularda yarattığı metallozlara bağlı gevşemelerde BLİETZ (3) adlı otör D-Penicillamin ile tedavide iyi sonuçlar aldığını bildirmektedir. Ama bir gevşeme durumunda en iyisi komponentleri çıkarıp yeniden sağlam bir şekilde bağlantılamaktır.

Protez komponentlerini değiştirmek için önce gevşeme ve enfeksiyonun tanısını koymak gerekmektedir. Gevşeme olayını gösteren bir takım bulgular olduğu gibi, gevşemeyi ortaya çıkarmak üzere uygulanabilecek yöntemler vardır. Komponentlerden birinin gevşemiş olması protez yerleştirilmiş hastada ağrılar yaratabilir. Bazen da gevşemeye rağmen hasta ağrısız olabilir (18). Asetabuler parça gevşemesinde ağrılar kasıkta ortaya çıkarken, femoral komponentin gevşemiş olduğu durumlarda ağrılar uyluk bölümünde duyulurlar ve hastalar ağrılı uyluk bölümünü elleri ile kavrayarak gösterirler (18). Osteoporozun, röntgen grafisinde görülmesi, kesinlikle ve yalnız başına bir gevşeme bulgusu olarak kabul edilemez, osteoporoz başka nedenlerle de ortaya çıkabilir. Gevşeme durumlarında klinikte ağrılı bir devinim güçlüğü, basma ve rotasyon ağrısı,yüklenmede güçsüzlük ve yetersizlik kendini gösterebilir. Kısa şaftlı olan ve ileri derecede gevşeme gösteren protez olgularında abduksiyon ve adduksiyon pozisyonunda çekilen Röntgen grafilerinde protez şaftının oynayıp yer değiştirdiği göze çarpabilir. Gevşemeyi gösteren röntgen grafilerinde, femoral komponentin lateralinde uzanan bir gölge açıklığı, önemli bir bulgudur. Halc - Efekt: Endoprotez 1 - 2 mm genişliğindeki bir gölge açıklığı bölgesi ile çevrilir ve bu da. Röntgen filminde sklerotik bir alanla sınırlı olarak görünür (Cilt 18). RENOİR Efekt: Çimento ile kemik arasında ortaya çıkan gölge açıklığı şeridi bulanık bir görünüm alırsa, buna RENOİR - Efekt denir (COTA et al.) (Cilt. 18). Ayrıca protez şaftının ucunda takke gibi sklerotik bir görünüm veren oluşum ile protezin bir varus durumu ve protezi çevreleyen intramedüller boşluğa yayılan gölge açıklığı ve protez boynunun femoral şaft içine göçmesi gevşemeye ait olan belirli bulgulardır.

TEP uygulanan olgularda postoperatif olarak sedimentasyon hızlanır, 6 ay ile 1 yıl kadar hızlı olarak kalır ve sonra yine normale döner (52). Bu yüzden sedimentasyonun hızlı olması TEP olgularında gevşeme ve enfeksiyon yönünden patognomonik değildir. Ama buna rağmen enfekte olan olgularda sedimentasyon çok daha fazla bir hızlanma göstermektedir. Ekidansitometri (42) ve ayrıca Xeroradiographie ile de (18) gevşemeler ortaya çıkarılabileceği gibi, stereoskopik grafiler de septik ve aseptik gevşeme tanısında işe yarayabilir. Ayrıca tanı yönünden sintigrafiler oldukça sıklıkla kullanılmaktadır (34). Septik ve aseptik gevşemeleri ortaya çıkarabilmek için artrografi de (33, 35) kullanılabilecek bir yöntemdir, kontrast maddenin çimento ile kemik arasında toplanması bir gevşeme bulgusudur. SCHULİTZ et al (56). HEİDELBERG Üniversite kliniğinde yaptıkları bir araştırmada, gevşemiş olan protez olgularında, gelişen ossilasyonların bir ossilogramla saptanıp, patolojik diagramlarla görülebileceğini kanıtladılar. Gevşemiş olan protezlerde, kemik çimentosu ile kemik yatak arasında, bir yumuşak doku membranı gelişir ve bu membran vibrasyonları yani ossilasyon enerjisini absorbe eder. Bu yöntemde lokal anestezi ile femurun distali ile pelvise birer KİRSCHNER teli takılarak yaratılan sinüs ossilasyonları bir diagrama geçirilmekte ve normal olan diagramlarla karşılaştırma yapılmaktadır.

Septik gevşeme durumlarında bir fistül varsa, fistülogramla da, enfeksiyonun derinliği ortaya çıkarılmağa çalışılır. Ama bir fistül durumu her zaman için bir enfeksiyonu göstermediğinden ve fistüller bazen aseptik gevşemelerde de gelişebileceğinden, derindeki kemik dokularda iatrogen bir enfeksiyona yol açmamak için, çok dikkatli olmak gerekmektedir ve bir fistülogram hazırlamaya girişmeden önce, bakteriolojik olarak bir iltihap ajanını bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır.

Enfekte olan total kalça protezlerinde famoral komponentin uzaklaştırılması için, ventralden uygun büyüklükte bir kortikal pencere açılarak, modüller boşluk enfekte doku ve çimentodan temizlenir.

Referanslar

1. ARCQ, M.: Die paraartikulaeren Ossifikationen - Ein Komplikation der Totalendoprothese des Hüftgelenkes, Archiv Orthop. Unfall - Chir. 77, 108 J. F. Bergmann München, 1973.

2. BAUER, A., SEMENİTZ. E.: Möglichkeiten der İnfektionsprophylaxe bei Alloarthroplastiken, Orthop. Praxis, 7/XII, 689 - 693, Med Lit. Verlag Uelzen, 1976.

3. BLİETZ, R.: Die medikamentöse Behandlung von Metallosen nach İmplantation von Endoprothesen aus Chrom - Kobelt Legierungen, Orthop. Praxis, 7/XII, 694 - 698, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

4. BOİTZY, A., ZİMMERMANN, H.: Komplikationen bei Totalprothesen der Hüfte, Archiv. Orthop. Unfall - Chir., 66, 192 - 200, J. F. Bergmann München, 1969.

5. BOPP, H. M., GOYMANN, U.: Biomechanische Gesichtspunkte zur İmplantation von Hüfttotalendoprothesen bei doppelseitiger Coxarthrose, Orthop. Praxis, 3/X, 138 - 142, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1974.

6. BREİTENFELDER, J.-: Zur Differentialindikation İmplantatauswechselung İmplantatentfernung am Hüftgelenk, Orthop. Praxis, 12/XII, 1114 - 1116. Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

7. BREİTENFELDER, J,, WEİDNER, R.: Die elektrogalvanische Entzündung als Ursache der aseptischen İmplantatlockerung bei der Alloarthroplastik des Hüftgelenkes, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb. 114, 867 - 870, F. Enke Verlag Stuttgart, 1976.

8. BRİNKMANN, K. E., HEİLMANN, K.: Makroskopische und mikroskopische Veraenderungen des İmplantatslagers an l00 ausgewechselten Totalprothesen, Orthop. Praxis, 12/XII, 1095 - 1096, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

9. BUCHHOLZ, H. W., ENGELBRECHT, H.: Über die Depotwirkung einiger Antibiyotika bei Vermischung mit dem Kunstharz Palacos, "Der Chirurg", 41/11, 511 - 515, 1970.

10. BUCHHOLZ, H. W., ENGELBRECHT, E., J., SİEGEL, A.: Erkentnisse nach Wechsel von über 400 infizierten Hüfthıdoprothesen, Nord-Westdeutsch. Orthop. Kongress, Travemünde Mai 1976, Orthop. Praxis, 12/XII, 1117 - 1120, Med: Lit. Verlag Uelzen, 1976.

11. BUCHNER, H., KURZ, W., MURRİ, A.: Results of Treatment and Experiences with 500 patients with 500 Patients with Alloarthroplasties of the Hip, 5 th. İnternational Syinposium 1972 in Nijmegen - Netherlands, 170 - 174, Geor - Thieme Verlag Stuttgart, 1973.

12. BURBAUM, B., VOGT, K. H.: Frühkomplikationen und Reoperationen Erfahrungen an 30 Implantatsauswechslungegn der Hüfte, Orthop. Praxis, 12/ XII, 1136-1138, Med. Lit. Verla, 1976.

13. CONTZEN, H., STRAUMANN, F., PASCHKE, E.: Grundlaen der Alloplastik mit Metallen und Kungsstoffen, Georgg Thieme Verlag Stuttgart, 1967.

14. DEBRUNNER, H. U.: Untersuchungen zur Porositaet von Knochenzementen, Archiv Orthop. Unfall - Chir. 86, 261 - 278, J. F. Bermann München, 1976.

15. DEDEDİCH, R., HİLD, A., WOLF, L.: Zweijaehrige Erfahrunen mit 2078 orthopaedichen Operationen in einem ultrasterilen Operationsraum, Zeitschrift Orthop. 114, 113-115, F. Enke Verla Stuttart, 1976.

16. DÜNWEBER, E., LUBİNUS, H. H.: Erfahrungen über İmplantatsauswechslung von 53 Hüftvollendoprothesen wegen Lockerung aus technischer Ursache, wegen İnfektion und wegen Materialermüdung, Orthop. Praxis, 12/XII, 1131 - 1132, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

17. EROL, S. K.: Kalça Eklemi Alloartroplastisinde Sınır Endikasyonlar, III. cü Türkiye Milli Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi, İzmir 1973, 204 - 214, Birlik Matbaası, 1974.

18. EROL, S. K.: Kalça Total Endoprotezlerinin Gevşemesinde, Femoral Parça Uzunluğunun Önemi, Doçentlik Tezi, 1975.

19. FRİEDEBOLD, G., BÖHLER, J., HERBERT, J.,J., LAW, A. W., MÜLLER, M. E., PİETROGRANDE, V., SLOOF, T., WİTT, A. N: Expertengeschpraech Alloarthroplastiken, 59: Kongress DGOT, Berlin 1972, Zeitschrift 111, 552 - 533, F. Enke Verlag Stuttgart, 1973.

20. GHİMİCESCU, R., SCHULZE, W.: Ergebnisse der Austauschoperationen bei gelockerten und infizierten Hüftgelenksendoprothesen, Orthop. Praxis, 12/XII, 1133 - 1135, Med. Lit Verlag Uelzen. 1976.

21. GRONERT, H. J., WEİGERT, M.: Ergebnisse nach Auswechslungsoperationen bei Totalprothesen des Hüftgelenkes, Orthop. Praxis, 12/XII, 1127 - 1128, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

22. HACKENBROCH, M. H., BAUMANN, D., BRUNS, H.: İndikation, Technik, und Grenzen der Reimplantation von Hüfttotalprothesen, Orthop. Praxis, 12/XII, 1121 - 1123, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

23. HANSLİK, L. RADLOFF, H.: Der Krankheitsvert paraartikulaerer Verknöcherungen nach totalendoprothetischem Hüftgelenkersatz, Archiv Orthop. Unfall - Chir., 80, 153 - 164, J. F. Bergmann München, 1974.

24. HEİPERTZ, H., WİLLERT, G., ZİCHNER, L.: Das Risiko der İmplantatslockerung, eine Analyse unseres Krankengutes, Orthop. Praxis, 12/XII, 1105 - 1108, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

25. HESSERT, G. R., RUCKDESCHEL, G.: Antibiotische Wirksamkeit von Mischungen'des Palymethylmethacrylates mit Antibiotica, Archiv Orthop. Unfall - Chir. 68, 249 - 254, J. F. Bergmann München, 1970.

26. HESSERT, G. R.: Oberflaechenuntersuchungen an der Mc KEE - FARRAR Hüftendoprothese, Archiv Orthop. Unfall - Chir., 70, 1 - 13, J. F. Bergmasım, München, 1971.

27. HESSERT, G. R., JAEGER, M., KRİPPENDOF, B.: Ergebnisse der totalen Hüftendoprothese, Archiv Orthop. Unfall - Chir. 72, 305 - 338, J. F. Bergmann München 1972.

28. HİERTON, T., ERİKSON, I., ERİKSON, U., JOHANSSON, H.: Dangerous Loosening and Migration of Total Hip Prosthesis, Arthroplasty of the Hip, 5 th. İnternational Symposium 1972 in Nijmegen Netherlands, 105 - 109,Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1973.

29. HOLZ, U., GUBBA, H. J.: Zur Problematik des Prothesenwechsels bei Lockerungen und İnfektionen des alloarthroplastischen Hüftgelenkersatzes, Archiv Orthop. Unfall - Chir. 80, 165 - 175, J. F. Bergmann München 1974.

30. HOLZ, Ulrich, WELLER, S.: İndikationsfrangen beim künstlichen Ersatz des Hüftgelenkes, Deutsches Aerzteblatt, Heft 44, 2785 - 2790, Deutsche Eerzte Verlag GmbH, 1976.

31. HUPFAUER, W., ULATOWSKİ, L.: Die Temparaturentwicklung verschiedener Knochenzemente waehrend des Abhaertungsvorganges, Archiv Orthop. Unfall - Chir. 72, 174 - 184. J. F. Bergmann München, 1972.

32. HUPFAUER- W.: Die Knochen - Zement - Grenze der neuralgische Punkt bei der Alloarthroplastik, Orthop. Praxis 3/X, 142 - 144, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1974.

33. HUPFAUER, W., SEİFERT, J.: Diagnostik der İmplantatlockerung, Orthop. Praxis, 12/XII, 1099 - 1104, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

34. KANTOR, E.: Szintigraphie bei Totalendoprothese der Hüfte, Sommertagung der Orthopaeden Österreichs - Linz, 20 - 31 Mai 75, Orthop. Praxis, 7/XII, 682 - 683, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

35. KEYL, W., HEPP, W. R.: İnformationswert der Hüftarthrographie bei Verdacht auf Prothesenlockerung, Archiv Orthop. Unfall - Chir. 77, 330 - 338, J. F. Bergmann München, 1973.

36. KİNZL, L., BURRİ, C., MOHR, W., PAULİNİ, K., WOLTER., D.: Gewebsvertraeglichkeit der Polymere Polyaethylen, Polyester und Polyacetalharz, Zeitschrift Orthop. und ihre Grenzgeb. 114, 777-784, F. Enke Verlag Stuttgart. 1977.

3T. KLEMS, H., BAUER, H.: Verlaufskontrollen nach Auswechslung von Hüftgelenks - Totalendoprothesen, Orthop. Praxis, 12/XII, 1124 - 1126, 26. Nordwestdeutsch. Orthop. Kongress, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

38. KRAEMER, J. Prophlaxcis Against İnfection in Total Endoprosthetic Operations, Alloarthroplasty of the Hip, 5 th. İnternational Sympos. 1972 in Nijmegen Netherland, 28 - 30, Georg Thieme Publishers Stuttgart, 1973.

39. KRAEMER, J., ROSİN, H., MAASSEN, H.: Gentamycin in dar Orthopaedie, Zeftschrift Orthop. u: ihre Grenzgeb. 113, 40 - 45, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975..

40. KUTZNER, F., DİTTMANN, E. Ch., OHNSORGE, J.: Restmonomerabgabe von. abhaertendem Knochenzement, experimentelle Untersuchungen, Archiv Orthop. Unfall - Chir, 79, 247 - 253, J. F. Bergmann MünGhen, 1974.

41. LAGRANGE, J., LETOURNEL, E.: The. "L. L." Total Hip Prosthesis, lnternational Surgery, Vol. 60, No. 1, 21 - 24,- Jan. 1975.

42. LUDEWİG, R., NÖH, E.: Aussagekraft und Wert der Szintigrphie sowie Aequidensitenfotografie bei Endoprothesenlockerung, Sommertagung der Orthopaeden Österreichs in Linz, 29/31 Mai 75, Orthop. Praxis, 7/XII, 678.- 681, Med: Lit. Verlag Uelzen, 1976.

43. LÜTHJE, P., ROKKANEN, P., RÖNTY,,J., PENTTİ, O.: FaktorenI die Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit Schenkelhalsfrakturen beeinflussen, Zeitschrift Orthopaedie, 114, 813 - 818, F. Enke Verlag Stuttgart, 1976.

44. MORGENROTH, K.: Direkter Nachweis und Analyse von Staublagerungen im Gewebe bei. fibrosierenden Lungenerkrankungen, Jahrbuch Ruhr Universitaet. Bochum, 77 - 82, 1976.

45. MÜNLENBERG, K. J.: Zur Dauerhaftigkeit der Zement - Knochen Verbindung, Orthop. Praxis, 12/XII, 1092 - 1094, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

46. MÜNZENBERG, K. J., DENNERT, R.: Pfannenlockerung bei Hüfttotalendoprothesen infolge altersabhaengigen Knochensubstanzverlustes, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb. 113, 947 - 951, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

47. PLAUE, R., COTTAZ K., SCHULİTZ, P:, STAEDLER, J.: Die Behandlung der subtrochanterer Frakturen durch salloplastischen Ersatz des Hüftgelenkes, Archiv Orthop. Unfall - Chir. 79, 44 - 53, J. F. Bergmann München, 1974.

48. PLAUE, R., STAEDLER,,J.: İnfizierte Hüftendoprothesen -. ein. aktuelles, roblem, Zeitschriht Orthop. u. ihre Grenzgeb., 113, 965 - 973, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

49. POLSTER, von J., HOEFERT, H., BRİNKMANN, P., BLÖMER, A.: İmplantatswechsel und Stellungsfehler der İmplantate, Orthop. Praxis, 12/XII, 1110 - 1113, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

50. RAUTERBERG, K., WURSTER, K. H., SCHULİTZ, K. P.: Gewebliche Reaktionen des Kapselregenerates bei ausgelockerter Totalendoprothese, Orthop. Praxis, 12/XII, 1090 - 1098, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

51. REİCHELT, A.I RİEDLI K.: Mehrfachoperationen nach Totalalloarthroplastiken des Hüftgelenkes, Archiv Orthop. Unfall - Chir., 79, 29 - 43, J. F. Bergmann München 1974.

52. REİCHELT, A.I BRAND, A.: Das Verhalten der Blutsenkungsgeschwindigkeit nach der İmplantation von Totalprothesen des Hüftgelenlses, Zeitschrift Orthop. und ihre Grenzgeb. 113, 900 - 903, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

53. RİTTER, G., GRÜNERT, A., SCHWEİKERT, C. H.:.Biomechanische Ursachen von Lockerung und Bruch der Hüftendoprothesen, Archiv Orthop. Unfall Chir, 77, 154 - 164, J. F. Bergmann München, 1973.

54. RUDİGİER, J., DRAENERT, K., GRÜNERT, A., KRİG, H.: Biologische Effekte von Bariumsulfat als Röntgenkontrastmittelbeimengung in Knochenzemente, Arch iv Orthop. Unfall - Chir., 86, 279 - 290, J. F. Bergmann München, 1976.

55. SCHERRER, U.: Pfannenfrakturen bei den alten CHARNLEY - Prothesen, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgeb., 114, 949 - 960, F. Enke Verlag Stuttge,r t, 1976.

56. SCHULİTZ, K. P., GAERTNER, B., HÜWEL, R.: Schwingungsmechanische Methode zur Erfassung einer Prothesenlockerung, 26. Nordwestdeutschen Orthop. Kongress, 1976 Travemünde, Orthop Praxis, 1/XIII, 42 - 44, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1977.

57. SCUMM, F., STÖHR, M., BAUER, H. L., ECK, Th.: Laesionen peripherer Nerven bei totalem Hüftgelenkersatz, Zeitschrift Orthopa.edie u. ihre Grenzgeb., 113, 1065-1069, F. Enke Verlag Stuttgart, 1975.

58. STOCK, D., SCHMİD - ULLRİCH, K.: Ergebnisse bei İmplantatswechseln nach der Hüft - TEP, Orthop. Praxiz, 12/XII, 1138 - 1140, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

59. SUEZAWA, J., DİETSCHİ, C.: Prothesenwechsel am Hüftgelenk, Orthop. praxis, 12/XII, 1129 - 1130, Med. Lit Verlag Uelzen, 1976.

60. TÖNNİS, D., ASAİ, H.: Untersuchungen über die Lockerungstraten verschiedener Hüftgelenksprothesen und unterschiedlicher Halslaengen, Archiv Orthop. Unfall - Chri. 86, 317 - 332, J. F. Bergmann München, 1976.

61. UNGETHÜM, M., HİLDEBRANDT, J., JAEGER, M., MOSLE, H. G.: Ein neuer Simulator zur Testung von Totalendoprothesen für das Hüftgelenk, Archiv Orthop. Unfall - Chir., 77, 304 - 314I J. F. Bergmann münchen, 1973.

62. WİTT, A. N., HACKENBROCH, H. H., HEPP, W.: Die İmplantation von Totalendoprothesen am Hüftgelenk unter erschwerten lokalen bedingungen, Archiv Orthop. Unfal - Chir., 72, 289 - 304, J. F. Bergmanzı München, 1972.

63. WOLF, L., HOPPENKAMPS, G.: Erfahrungen mit dem ultrasterilen Operationaraum bei İmpiantation von Endoprothesen, (vergleichende Messungen mit herkömmlichen Operationsraeumen) Orthop. Praxis, 7/XII, 898 - 699, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1976.

64. WOLF, L.: İmplantatsauswechslung am Hüftgelenk, Orthop. Praxis, 12/XII, 1141-1142, Med. Lit Verlag Uelzen, 1976.

65. ZSERNAVİCZKY, J., SİEMSEN, C. H., DAHMEN, G.: Ermüdungsbrüche im verderen Beckenbereich nach Hüftendoprothesen aus statischdynamischer Sicht, Zeitschrift Orthop: u. ibhe Grenzgebiete, 113, 367-371, F. Enke Verlag Stuttgart 1975.