IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Doğuştan Kalça Çıkığı Tedavisinde Uyguladığımız Salter Ameliyatında Görülen Komplikasyonlar

Doğuştan kalça çıkığı ülkemizde en sık görülen sakatlıktır. Bu doğuştan sakatlığın tedavisinde yüksek oranlı başarı, 0-1 yaş gurubu hastalara uygulanan konservatif tedavi yöntemleri ile sağlanabilmektedir. Maalesef yurdumuzda doğuştan kalça çıkıklı çocuklardan çoğu konservatif tedavi hudutlarını aşmış yaşlarda başvurmakta, bu hastalarda zorunlu olarak cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.

Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalında 1, 5-6 yaş gurubunda olan doğuştan kalça çıkıklı hastalarda hemen rutin olarak açık redüksiyon ve Salter Innominate Osteotomisi ameliyatı uygulanmaktadır. 1974-1984 yılları arasında Ana Bilim Dalımızda sonuçlar tam olarak izlenen 120'si kız (%85), 22'si erkek (%15), 142 olgunun 172 kalçası açık redüksiyon ve Salter Innominate Osteotomi ameliyatı ile tedavi edilmiştir, Bu 172 olgudan 48'i bilateral (%33), 56'sı sol kalça çıkığı (% 39), 38'i sağ kalça çıkığı (%27)di. Ameliyatla tedavi edilen 172 olgudan 11'inde redislokasyon (% 8,3), 2 olguda sakatlık bırakan derin enfeksiyon (% 1,1), 17 olguda teknik olarak çivinin yanlış uygulanması ( % 9,9), 11 olguda hematom ve sathi enfeksiyon ( % 8,3), 9 olguda distal osteotomi parçası rotasyonuna ait kusur (% 3,2), 6 olguda postoperatif dönemde inatçı sertlik (% 3,4), 5 olguda gref kayması (% 3,9), 12 olguda epifizit (% 6,9), 2 olguda femur kırığı (% 1,1) komplikasyonları saptanmıştır. Bu çalışmada komplike olmuş olgulara ait bilgilerle birlikte komplikasyonlardan korunma yöntemleri de tartışılmıştır.

GÄ°RÄ°Åž:

Doğuştan kalça çıkığında (DKÇ), erken tanının önemi ve konservatif tedavi yöntemleri ile elde edilen yüksek oranlı başarı bugün tüm ortopedistlerce kabul edilmektedir (4, 5, 1.2) Buna rağmen yurdumuzda konservatif tedavi hudutlarını aşmış yaşlarda başvurulan olgular çoğunluktadır. Konservatif tedavi sınırları 18 ay olarak kabul edilmektedir.

Bugün 18 ay 6 yaş gurubu DKÇ'larında uygulanabilan Salter Innominate Osteotomi ameliyatı 1961 yılından beri yalnız sublükse ve lükse kalçalar için değil, aynı zamanda femur başının asetabulumla örtülüp sarılmasında yetersizlik durumunun gelişebileceği serebral palsy, poliomyelit, miyolomeningosel şekerlerinde ve perthes hastalığı tedavisinde sıklıkla başvurulan bir ameliyat tekniğidir (1, 7, 8, 9, 11).

Pediatrik ortopedinin çok önemli bir ameliyatı olan Salter Innominate Ostoetomisi özel bir cerrahi teknik gerektirmektedir. Bu konuda yeterli bir eğitim ve deneyimi olmayan ortopedistlerce, özellikle pediarik kalça cerrahisi konusunda eğitimsiz cerrahlarca yapılmaması gereken bir ameliyattır. Ameliyatın erken ve geç komplikasyonları sıktır (3, 6).

GEREÇ VE YÖNTEM:

1970-1984 yıllar; arasında Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalında 142 hastanın 172 kalçasında DKÇ nedeni ile Salter Innominate Osteotomi ameliyatı uygulanmıştır. 142 hastadan 120'si kız (% 85), 22'si erkekti (% 15). Hastalardan 48'i bilateral (% 33), 56'sı sol kalça çıkığı (% 39), 38'i sağ kalça çıkığı ( % 27), idi. Bilateral 48 olgudan 30'unda her iki kalça ameliyatla tedavi edilmiştir.

Salter Innominate Osteotomi ameliyatından önce hasta rutin olarak iskelet traksiyonuna alınır, Traksiyonda ölçülerimiz femur başının 10-21 günlük süre içinde triracliat kıkırdak seviyesinin altına inmesidir. Bu süre içinde yapılan radyolojik kontrollerde femur başı yeterli seviyeye inmezse adduktor ve iliopsoas tenotomisi yapılarak traksiyona devam edilir.

Osteotomi, antero-lateral olarak bir kemik grefi üçgeni ile açık tutulmaktadır. Böylece asetabulum tavanı daha fazla olarak öne ve yana eğilmektedir.

Bu çok değerli ameliyatla asetabulumun iç kapasitesinde hiçbir bozulma olmadan, anormal pozisyon normale çevrilmekte, vücut ağırlık dağılımı daha geniş bir alana yayılabilmektedir (1, 3, 7). Ameliyatın bu yararlarından daha önemli olarak femur başı eklem yüzü de asetabulum eklem yüzü ile daha iyi olarak örtülmektedir Böylece kalça çıkığının açık redüksiyonu ile birlikte stabil bir kalça eklemi de elde edilmektedir.

Salter ameliyatı ile DKÇ'nin tedavisi kısa sürede tamamlanabilmektedir. Konservatif metodlardan bazısındaki uzun alçı uygulamalarına ait komplikasyonlardan korunulmakta, diğer metodlara göre avantajlar getirmektedir.

Olgularımızdan redislokasyon komplikasyonu görülenlerde uyguladığımız metod gene Salter ameliyat. olmuştur. Bunlarda traksiyondan sonra açık redüksiyon ve Innominate Osteotomi yenilenmesi yapılmıştır (Tablo 1 , Tablo 2 , Tablo 3 ).

TARTIÅžMA:

Pediatrik ortopedinin önemli bir ameliyatı elan ve DKÇ'nin tedavisinde çok kesin ve başarılı sonuçlar veren açık redüksiyon ve Salter Innominate Osteotomi ameliyatında görülebilecek komplikasyonları 4 ana gurupta toplamak mümkündür.

1 - Erken post-operatif dönemde görülen komplikasyonlar,

2 - Kalçanın cerrahi redüksiyonu ve operasyon tekniğine ait diğer tüm kusurlar,

3 - Post-operatif döneme ait kusurlar,

4 - Daha geç dönemde görülen komplikasyonlar, Komplikasyonları teker teker kendi başlıkları altında incelemek gerekirse:

1-ERKEN-POST-OPERATİF DÖNEMDE GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR:

Yüzeyel veya derin yara enfeksiyonu,

Yaranın açılması,

Retroperitoneal hematom,

Siyatik sinir paralizisi,

Femoral sinir paralizisi.

Yukarıda belirlenen komplikasyonlardan korunabilmek için diğer ameliyatlarda olduğu gibi kesin olarak asepsi ve antisepsi kurallarına uyulmalı, operasyon esnasında dokuların korunmasına son derece özen gösterilmeli ve hemostaz gerçek anlamda sağlanmalıdır. Operasyon tamamlanınca mutlaka kapalı yara drenajı için emici sisteme bağlı dren konulmalıdır (6, 10). Syatik sinir paralizisinden korunmak için siyatik çentiğin ekspojuru tam olarak yapılmalı ve bölgedeki periost tam olarak ayrılmalıdır. Femoral sinir yaralanması genellikle gerilme yaralanmasa veya kesilme şeklinde olabilmektedir. hio-psoas tenotomisi esnasında dikkatli olmakla bu yaralanmadan korunulabilir. (3, 6). Bizim 172 olgumuzda bu guruba uyan komplikasyonlarımız derin enfeksiyon 2 olgumuzda (% 1,1) görülmüştür. Bir olgumuzda yaranın ve ameliyat bölgesinin tekrar tekrar açılıp kapalı yara irrigasyonu ve kültür sonuçlarına göre antibiotik verilmesine rağmen ossöz ankiloz ve ağır sakatlık kalmıştır. Diğer olgumuzda enfeksiyon tedavisi yapılabilmiş ve normal kalça elde edilmiştir.

11 Olgumuzda hematonı ve sathi enfeksiyon (% 6,3) görülmüştür. Bu olgularımızda hematom boşaltılması ve kültür, antibiogram sonuçlarına göre antibiotik uygulamasa yapılmış ve kısa sürede iyileşme elde edilmiştir.

2 - KALÇANIN CERRAHİ REDÜKSİYONU VE OPERASYON TEKNİĞİNE AİT DİĞER TÜM KUSURLAR:

a) Femur başının lateral-posterior ve yukarıya çıkık veya yatı çıkığı

b) Adduktor tenotiminin kusurlu yapılması

c) Yetersiz operatif ekspojurla ameliyatı gerçekleştirmeye çalışmak

d) Yalancı asetabulumu gerçek asetabulum zannetme

e) İlio-psooas tendonun uzatılmasında yapılan hatalar

f) Syatik çentiğin yetersiz ekspojuru

g) Periostun yeterli olarak ayrılmaması

h) Kapsülün tekniğine göre kapatılmaması

i) İlyum osteotomisi esnasında gigli testeresini iyi kullanmamak veya gizli yerine otsteotom ya da benzeri araçları kullanmaktan doğan kusurlar

j) Osteotomi bölgesinde gerekli açılmaya mekanik genişletici aletlerle yapmak

k) Osteotomide posterior bölgenin açık bırakılması,

l) Distal osteotomi parçasının posterior ve medialde displasmanma neden olmak

m) Greftin hatalı alınması, hatalı şekillendirilmesi ve hatalı olarak yerleştirilmesi,

n) Distal fragmanın rotasyonuna ait kusurlar

o) Tek seansta iki tarafa birden ameliyat yapılması

ö) Kirschner çivisinin kullanılmasına ait kusurlar:

- Kirschner çivisinin inçe ve küçük olarak kullanılması ve çivinin distal osteotomi parçasına yetersiz olarak sokulmasa,

- Kirschnerin kalça eklemine kadar girmesi,

- Kirschnerin aşağıdan yukarıya doğru sokulması,

- Kirschnerin migrasyonu,

- Kirschner çivisinin fazla uzun olması,

- Kirschner çivisinin kırılması.

Genellikle ağır sakatlık bırakan komplikasyonlar bu gurupta kümelenmiştir. Redislokasyon en korkulan komplikasyonların başındadır ve ameliyat tekniğine ait hatalardan kaynaklanmaktadır. Operasyonda kapsül tamirindeki hatalar, tamir edilen kapsülün iyileşmesi periyodunda immobilizasyonun iyi korunmaması redislokasyona neden olmaktadır. Anteversiyon açısının 55-60 dereceden fazla olduğu olgularda redislokasyondan korunabilmek için düzeltici osteotomi yapılmalıdır.

Tachdjian (6) operasyondan cince hastalarda komputerize aksiel tomografi incelemesi yapılmasını önermektedir. Bu incelemelerde asetabular defektin yeri tam olarak saptanabilmektedir. Tachdjian'a göre birçok olguda defekt posteriordadır, Bunlarda Salter Immominate Osteotomisi uygulandığında femur başı posteriora doğru kolayca displase olacaktır.

Bizim serimizde 11 olguda (%6,3) redislokasyonu görülmüştür. Yayınlanan serilerden Sipahioğlu (11) 56 Salter ameliyatında sonra 8 redüksiyon (% 14), Hacettepe 107 olguda 7 redislokasyon (% 6,5), Herold (3) 26 olguda 3 redislokasyon (+ 11,5) olarak saptanmıştır, Salter ameliyatında kullanılan Kirschner çivisinin hatalı uygulanması 17 olgumuzda saptanmıştır (% 9,9). Çivinin uzak bölgeye migre olduğu bir olgumuz dışında bu komplikasyon çok büyük sorun yaratmamıştır.

İlyumda distal osteotomi parçasının rotasyanuna ait kusurlar 9 olgumuzda (% 5,2) ve 5 olgumuzda da gref kayması (% 2,9) saptanmıştır.

Bu bölümde belirtilen komplikasyonlardan korunmanın yolu ameliyatın klasik tekniğini tüm incelikleri ile uygulamaktadır

3 - POST-OPERATÄ°F BAKIMA AÄ°T KUSURLAR:

a) Operasyonda elde edilen stabil kalça pozisyonu yerine başka pozisyonlarda zorlama ile yapılan alçı immobilizasyonu,

b) Ameliyat sonu alçı immobilizasyonunu 6 haftadan daha az veya çok uygulamak,

c) Alçı immobilizasyonu sonunda hastanın tıbbi denetim ve gözetimden uzak olarak kalmasına ait komplikasyonlar,

d) Post - operatif dönemindeki kalça sertlikleri.

Operasyondan sonra kalçanın en stabil pozisyonunda, ameliyat yapılmayan ekstremitede ise diz üstüne kadar uzanan pelvi pedal alçı yapılmalıdır, Stabil pozisyon genellikle kalçanın hafif fleksiyon, abduksiyon ve internal rotasyonu ile elde edilir. Alçılama periyodu 6 haftadır. Bu süre içinde ve sonunda hastaya radyolojik kontrol yapılarak redüksiyon kontrol edilmelidir.

Alçı çıkarıldıktan sonra hastalara Denis-Brown ateli uygulanmalı, bu periotta hasta düşmelerden özellikle korunmalıdır. Küçük düşmeler bile kolayca uzun kemiklerde kırılmalara neden olabilir. Bu nedenle post-operatif dönemde hastaların çok dikkatli gözlenmesi ile birlikte rehabilitasyonlarının bu konuda yetişmiş fizyoterapistlerce yapılması gerekmektedir.

Post-operatif dönemde iki olgumuzda femur cisim kırığı (% 1,1) görülmüştür. Bunlarda kapalı redüksiyon ve alçı uygulaması ile başarılı sonuç alınmıştır.

4 - DAHA GEÇ DÖNEMDE GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR:

a) Femur başı avasküler nekrozu,

b) Eklem sertliğinin devamlılık göstermesi,

Olgularımızın 6'sında inatçı kalça eklemi sertliği (% 3,4) görülmüştür. Sertliğin nedeni operasyonda adduktor ve fleksör kaslamn yeterli şekilde gevşetilmemesi veya eklem içi operasyonda adduktor ve fleksör kasların yeterli şekilde gevşetilmemesi veya eklem içi basınç artmasına bağlıdır. Nadiren de sertlik nedeni Kirschner çivisinin ekleme girmesi ve hareketleri önlemesinden kaynaklanmaktadır. Bu komplikasyondan korunma ve tedavisinden orjinal operasyon tekniğine tam uymak ve post-operatif rehabilitasyonla mümkündür. Bir yıldan sonraki sert kalça olgularında traksiyon ve fizik tedavi araçlarından yararlanılabilir. Bunlarda patoloji düzeltilemezse gevşetme (release) ameliyatları yapılabilir.

Femur başı avasküler nekrozu genellikle preoperatif dönemde yapılan traksiyonun yetersizliği, operasyon esnasında kapsülün açılması ve tamirinin orjinal tekniğe göre yapılmaması ve kalça çevresindeki kasların yeterli şekilde gevşetilmemesine bağlı olabilir. Dikkatle takip edilmesi ve tedavisi gereken bir komplikasyondur (2).

Referanslar

1 - EDMONSON, A.S., CRENSHAW, A.: Cambells Operative Orthopaedics, The C.V. Mosby company, St. Louis-Toronto London, 1858-1860-1980.

2 - GAGE, J.R., WINTER, R.B.: Avascular Necrosis of The Capital Epiphysis As a Complication of Closed Reduction of Congenital Dislocation of The Hip, J. Bone and Joint Surgery, 54 - A, 373-375, 1972.

3 - MUŞDAL, Y: İnnominate Osteotomy (Salter Operasyonu), Doğuştan Kalça Çıkığı Kursu Notları Mis Matbaass, 44-50, 1981.

4 - PONSETI, I.V.: Morphology of The Acetabulum in Congenital Dislocation of The Hip. J. Bone and Joint Surg. 60-A, 568, 1978.

5 - PONSETI, I.V.: Non-Surgical Treatment of Congenital Dislocation of The Hip, J. Bone And Joint Surg., 48-A, 1392-1396, 1966.

6 - TACHDJIAN, M.O.: Congenital Dislocation of The Hip, Churchill-Livingstone, 537-539, 1982.

7 - SALTER, R.B: Innominate Osteotomy in The Treatment of Congenital Dislocation and Subluxation of The Hip, J. Bone and Joint Surg. 43-B, 518. 1961,

8 - SALTER, R.B.: Role of Innominate Osteotomi in The Treatment of Congenital Dislocation and Subluxation of The Hip in The Older Child, J. Bone Joint Sux'g., 48-A. 1413, 1966.

9 - SALTER, R.B., DUBOS, J.P.: The Firt Fifteen Years Personal Experience With Innominate Osteotomy in The Treatment of Congenital Discotion and Subluxation of The Hip, Clinical Orthopaedics, 98: 72, 1974.

10 - SCAGLIETTI, O, CALANDRÄ°EI, LO, B.: Open Reduction of Congenital Dislocation of The Hip, J. Bone and Joint Surg., 44 - B, 257, 1982.

11 - SİPAHİOĞLU, F., US, R.: Doğuştan Kalça Çıkığının Tedavisinde Salter ameliyatından Alınan Sonuçlar, Sağlık Dergisi, Cilt: 48, Sayı: 5-8, 3-23, 1973.

12 - ŞARLAK, Ö.: Doğuştan Kalça Çıkığında Konservatif Tedavi, Doğuştan Kalça Çıkığı Kursu Notlar Mis Matbaası, 24-32, 1981.