X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Karpal Tünel Sendromu Olgularımız ve Etyopatolojik Bulgular

ÖZET:

Biri konservatif diğerleri cerrahi olarak tedavi edilen karpal tünel sendromlu 10 hastanın 16 elinde hastalığın etyopatolojik özellikleri ile tedavi öncesi ve tedavi sonrası bulguları değerlendirildi. Olgularımızın hepsinin kadın olması, değişik yaşlarda bulunmaları, II elin fleksör sinovyasında minimal iltihabi infiltrasyon ve 9 elde psödönörinom oluşumu tespit edilen özelliklerdi. Tedavi sonucunda 16 elin 14 ünde (% 87,5) çok iyi sonuç alındı.

GÄ°RÄ°Åž:

Karpal tünel sendromu, median sinirin el bileğinde basınç nöropatisine bağlı olarak gelişen el ve parmaklarda ağrı, uyuşma, yanma ve his bozukluğu şikayetlerine sebep olan bir sendromdur (2, 4, 9). Marie ve Foix'un 1913 te ilk olarak bu hastalığın tedavisi için tansvers karpal ligamentin kesilmesini önermesinden sonra, hastalığın etraflı ve geniş olarak ilk çalışması Cannon ve Love tarafından 1946 da yapılmıştır (4,9).

Karpal tünel içindeki basıncın artması, bu boşluğun hacmini her hangi bir sebeple azalması sonucu oluşur (Şekil 1 ). Örneğin, karpal, kemiklerin çıkık ve kırıkları, artritis, scinovyal, kistler, tümöral oluşumlar, gut nodülleri, adele anomalisi, tendon kılıflarının amiloid hastalığı, tendosinovitisler, gebelik, akromegalı, miksödemdeki gibi retinakular kalınlaşmalar ve median sinirin kalınlaşmasına sebep olan lepra gibi bu sebepler çokaz olarak görülür. Öyleki görülmeleri sürpriz olarak nitelendirilebilir. (1, 7, 9, 10). En sık rastlanan şekli ise primere veya idiopatik olup burada bilinen başlıca sebep romatoid hastalıktır (6,7,9).

Tanı, hastalığın anamnezi, bilek fleksiyon, sinir perküsyon ve turnike testleri gibi uyarı testleri ve EMG bulguları ile rahatlıkla, konulabilir (3,4,5,6).

Hastalığın çoğu kez yavaş olarak meydana gelmesi; özellikle ağrıları geceleri artmasına karşın gündüzleri hafiflemesi hatta kaybolması ve bunlarla bir1ikte romatizmal bir hastalık olarak değerlendirilip yanlış tedavi edilmesi hastanın asıl tedavisi için zaman kaybına sebep olmaktadır. Bu süre içinde hastalar devamlı yakınmakta, geceleri uykusuz kalarak huzursuz olmakta ve iş yapamaz bir duruma gelmektedirler.

MATERYAL VE METOD:

Eylül 1981 ve Mart 1987 yıllan arasında karpal tünel sendromlu 10 hastanın 16 eli tedavi edildi. Hastalarımızın hepsi kadındı. Hastalık 6 hastamızda iki taraflı, 2 sinde sağ elde, diğer 2 sinde sol elde idi.

Hastalarımız 23 - 57 yaş arasıda, ortalama 39,2 yaşındaydı. Şikayet süreleri en fazla 4,5 yıl en az 2 ay idi. 1 hastamızın şikayetleri sağ eli üzerine basit bir düşmesinden sonra başlamış ve gittikçe artmış. 2 hastamızın (3 elde) gebeliğin başlamasıyla şikayetleri başlamış. Bunlardan 1 tanesine (2 el) konservatif tedavi uyulandı. Doğumdan sonra gittikçe azalmak üzere 2,5 ay sonra tüm şikayetler kayboldu. Diğer hastalarımızda etyolojik bir faktör yoktu ve iddiopatik olarak nitelendirildi. Olgularımızın biri sekretir, diğerleri ev kadını idi.

Karpal tünel sendromu ile beraber bulunan lezyonlar 1 hastanızda ulnar tünel sındromu, birinde De Quervain hastalığı, birinde ise tetik parmaktı. Olgularımızda birinin kızında, diğer birinin de kız karşeşinde aynı hastalık mevcut idi. Ve başka yerde cerrahi tedavi uygulanmıştı.

Semptom ve klinik bulgular sıklık sırası ile en çok özellikle geceleri artan ağrılar yarma, uyuşukluk, pozitif bilek fleksiyon, sinir perküsyon (Tinel belirtisi) ve turnike testleri, his bozuklukları, ince işleri yapamama, küçük cisimleri elinden düşürme, baş parmağı oppozisyon yapamama ve vazomotor bozukluklardı. 5 olgu (9 elde) yapılan EMG sonuçları karpal tünel lehineydi.

9 Hastanın 14 eline cerrahi tedavi uygulandı. Ameliyatlar pnömatik turnike altında ve uzunlamasına S şeklindeki ensizyonla yapıldı. Median sinirin dalları korunarak transvers karpal ligament tamamen kesildi ve median sinir motar da1 ve terminal dallarına ayrıldığı yere kadar takip edildi. 3 elde terminal dalların bulunduğu yerde ayrıca. bası sebebi olan palmar aponevroz da kesildi 8 Elde karpal ligament diğerlerine göre daha sert, kalın ve gergindi. 8 Elde sinir çevresin de fibröz bantlar vardır. Bunlar eksize edidi. 8 Elde median sinirde karpal ligamenti proksimlinde psödonörinom oluşmuştu (Resim 1 ). 3 Elde epinevriumu uzunlamasına kestik. Mikroskop olmadığı için daha çok nedbe oluşabileceği göz önüne alınarak endonöralis yapmadık. Yarayı kapatırken yalnız cilt dikilip el bileği 2 hafta süre ile atele alındı.

11 Elden ameliyat sırasında karpal ligament ve fleksör sinovyadan mikroskopik inceleme için parça alındı. Patolojik tanı sonuçları hepsinde minimal iltihabı infiltrasyon gösteren fibrö-adipo doku şeklinde idi.

Hastaların ameliyat sonrası takip süreleri en fazla 5,5.yıl, en az 2 ay idi. Şikayetler ameliyattan sonra hemen kayboldu. 12 Elde sonuç tam şifa idi. Geri kalan 1 olguda şikayeti vardı. Diğer 1 olgumuz ise i ay içinde başkası tarafından 2 kez enine yapılan ensizyonla ameliyat ölmüştü. Şikayetlerinin daha artması sebebiyle tarafımızdan 3 ncü kez ameliyat edildi. Ameliyat sırasında palmar kutaneus dalın kesilmiş ve karpal ligamentin distal kısmnın kesilmemiş olduğu gözlendi. Ameliyat sonrası şikayetlerinin büyük ölçüde kaybolmasına karşın vazomotor bozukluğa bağlı şikayetleri uzun süre devam etti.

TARTIŞMA VE SONUÇ:

Karpal tünel sendromu, bu hastalığın semptom ve kilinik belirtileri orta derecede olsa, bu hastalık ihtimalini düşünenler tarafıondan kolaylıkla teşhis edilebilir.

Hastalığın kadınlarda ekreklere göre 3-5 kat daha fazla olduğu ve daha çok menapoz yaşlarında görüldüğü belirtilmiştir. (3,9,10) Bizim çalışmamızda ise olgularımızın hepsi kadın ve ortalama yaş 39.2 idi. Ayrıca tedaviyi istemedikleri için bu çalışmıza katılmayan 5 olgumuzda kadın ve yaşları 35 ten azdı. Olgularımızda hastalık genellikle iki taraflı idi. Literatürde de idiopatik olgularda hastalığın çoğunlukla iki taraflı olduğu bildirilmiştir. (9)

Olgularımızın hepsinde gece ağrıları şikayetleri vardı ve bilek felsiyon testleri pozitifti. Tanzer ve bazı yazarlar bilek fleksiyonda iken parmağın fleksiyonu ile median sinirin fliksör tendonlar ile karpal tünelin ön duvaırı ve proksimal kenarı arasında sıkıştığını bildirmişlerdi (9)(Şekil 2 ). Gece ağrılarının oluşması da, uyku sırasında bileği akut fleksiyonu ile bu prensibegöre olmaktadır. Gellman ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarında bilek fleksiyon testini en hassas test, sinir perküsyon testinide en spesifik test olarak bulmuşlardır. (4). Bizim olgularımızda ameliyattan bir müddet sonra fleksiyon tesleri bütün olgularda negatif, sinir pekrüsyon testine 2 olgu dışında negatif idi.

2 Olguda (3 El) etyoloji gebelikti. Bazı yazarlar gebelikte perilunar dokuların ödemi sonucu median sinir basısının oluştuğunu ve bunun östro0en tedavisi ile geçebileceğinin bildirmişlerdir. (2,9). Diğer 8 olgumuzda (13 El) etyoloji bilinmiyordu. Bunlar idiopatik olarak isimlendirildi. Phalen ve Kendrick (1957) idiopatik şekilde, başlıca sebebin fleksör sinovyadaki romatoid hastalık olduğunu bildirmişler ancak bu durumda romatoid artritis meydana gelmesininde şart olmadığını belirtmişlerdir (6,9). Barnes ve Currey romatoid artritisli 40 hastanın 2/3 sinde median sinir basısının belirtilerini bulmuşlardır. (9). Bizim idiopatik olgularımızdan 11 elin fleksör sinovyasının mikroskopik incelenmesinde minimal iltihabı infiltrasyon saptandı. Romatoid proliferasyon görülmedi. 8 Elde median sinirde psödonörinom oluşumu tespit edildi. Bu olgularda, ligament çok sert, gergin ve kısmen daha kalındı.

Karpal tünel sendromunda etyolojik fark törleri belli olgular çok ender görülür ve sar yıları primer veya idiopatik olguların sayıları yanında çok azdır. Hastalık anemnezi, klinik belirti ve tanı araçları ile kolaylıkla teşhis edilebilir ve basit ancak dikkatli bir teknikle yapılan ameliyatla tam bir şifa elde edilebilir.

Referanslar

1. ARTTAMUR, A. AKALIN, Y. ALTURFAN, A.: Karpal Tünel Sendromu. Acta Orthop. et Trauma, Turcica, Cilt X - 2: 85-91, 1976.

2. COTTA, H. (Çeviren: CEVER, İ.); Ortopedi, 378 - 379, Sermet Matb., 1984.

3. EROĞLU, M., KUMBUL, B.: Karpal Tünel Sendromu (110 Olgu). VII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab., 108-173, 183.

4. GELLMAN, H., GELBERMAN, R: H., TAN; A. M and BOTTE, M. J.: Carpal Tunnel Syndrome. J. Bone and Joint Surg.. 68-A: 735-737, Äžune 1986.

5. GRUNDBERG, A. B.: Carpal Tunnel Decompression in Spite of Normal Electromyography. J. Hand Surg., 8: 348 - 349, May 1983.

6. PHALEN, G. S.: The Carpal - Tunnel Syndrome Seventeen years experience in diagnosis and treatment of 654 hands. J. Bone and Joint Surg., 48 - A: 211, 1966.

7. PULVERTAFT, R. G.: Median Nerve in the Carpal Tunnel. (Operative Surgery The Hand, Edited by C. ROB and R. SMITH) 271 - 275, Butterworths, London Boston, 1977.

8. SZABO R. M:. GELBERMAN. R. H.. and DIMICK M.P.: Sensibility Testing in Patients with Carpal Tunnel Syndrome. J. Bone and Joint Surg., 66 - A: 60 - 64, Jan. 1984.

9. TANZEA, R. C.: The Carpal Tunnel Syndrome, (Reconstructive Plastic Surgery. Vol. 6, The Hand and Upper Extremity, Edited by J. M. CONVERSE 3428 3437, W. B. Saunders Company, Philadelphia - London - Toronto, 1977.

10. TUREK, S. L. (Çeviren: EGE, R.): Ortopedi İlkeleri ve Uygulamaları, Cilt 2:1015- 1018, Yargıçoğlu Matbaası, Ankara. 1980.