X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Farklı İki Hızda Epifizden Kemik Uzatmasının Histopatolojik Mikroanjiografik Karşılaştırılması

Epifizden kemik uzatmaları yöntemin kolaylığı nedeni ile giderek daha yaygın kullanılmaktadır. (1, 4, 6, 9, 14). Uzama: geri1me sonucu oluşan Salter-Harris tip 1 epifiz ayrılmasının tedrici distraksiyonu ile elde edilmektedir (3, 5, 7, 8, 11, 13, 16, 19). Bu tür uzatmada epifiz plağının erkenden kapanabileceği ve uzatmanın büyüme çağı sonuna yakın yapılmasının uygun olacağı konusunda yazarlar hem fikirdiler (3, 4, 8, 11, 14). Ancak epifiz plağının bütünlüğünü ve fonksiyonlarını bozmadan, küçük distraksiyon kuvvetleri tatbik ederek de uzama elde edilebildiğini gösteren yeni çalışmalar bildirilmektedir.(5,6,19). Bu araştırma; geliştirmeyi düşündüğümüz çok amaçlı bir eksternal fiksatör için ön, çalışmadır ve günde 1 mm ve 12 saatte bir 0,25 mm'lik distraksiyonun epifiz plağı yapısına, fonksiyonuna ve vaskularizasyonuna etkisini inceleme amacıyla yapılmıştır.

MATERYEL VE METOD:

Öze1 olarak tasarlanıp imal ettirilen tek çubuklu eksternal fiksatör, 20 adet 10.5+0.5 haftalık Yeni Zelanda tipi beyaz tavşanın sağ femurlarına alt epifiz ve diafizlerinin lateralinden, eter anestezisi altında 4 adet yarım, çivi "uç kısmı yivli 2 mm çapında Kirchner teli" ile kapalı perkütan olarak tespit edildi ve radyolojik kontrolleri yapıldı.

Hayvanlar 10'arlık iki gruba ayrılıp 1. gruba günde bir defa 1 mm, 2. gruba günde iki defa 0.25 mm (12 saatte bir) toplam 15 mm distraksiyon yapıldı. Proflaktik olarak 3 gün süre ile Sefazolin kas içi enjeksiyon yoluyla kullanıldı. Distraksiyon bitiminden 4 hafta sonra eksternal fiksatör çıkarıldı ve hayvanlar kafeslerinde serbest bırakıldılar. Dietraksiyon bitiminde (1. dönem), distraksiyon bitiminden 4 hafta sonra (2. dönem) ve hayvanlar 24 haftalık olunca (3. dönem) her iki gruptan tavşanlar yüksek doz eter ile öldürüldü. Abdominal aortadan baryum sülfat ve çini mürekkep karışımı enekte edildi. (18;21). Her iki femur ekstraperiostal olarak çıkartılıp kumpas ile boyları ölçüldü ve distal epifizo metafizer bölgenin stabilitesi kontrol edildi. Hayvanların büyümesinin durduğu yaş olan 24. haftada (5) çıkarılan femurların ön-arka radyografileri çekildi. Çıkarılan femurlar tamponlu formalin ile tespit edilip hidroklorik asit ile dekalsifiye edildiler Alt epifizlerin ön yarısı dikey kesi ile çıkarılıp rutin histolojik takibe alındı. Femurun kalan bölümü ise Spalteholz yöntemi ile saydamlaştırıldı (l7,18). Normal ve uzatılmış taraf femurlarından hazırlanan 5 mikronluk histolojik kesitler hematoksilen-eosin ile boyanıp ışık mikroskobu ile, 1 mm'lik saydamlaştırılmış kesitler disseksiyon mikroskobu ile karşılaştırmalı olarak incelendi.

BULGULAR :

2 hayvan derin enfeksiyon ve apse, 1 hayvan uzatma sırasında oluşan femur kırığı, 1 hayvan ölüm nedeni deney dışı kaldılar. Bunun sonucu her iki gruptan 1.dönemde 3'er, 2. dönemde 2'şer, 3. dönemde 3'er hayvan, değerlendirmeye alındı

Uzama miktarları : 1 dönemde 1. grupta ortalama 10.06 mm (10.6, 11.6, 11.1 mm), 2. grupta ortalama 10.7 mm (10.2, 11.3, 10.6 mm) simetrik uzama elde edildi. 2. dönemde mevcut olan uzama, 1. grupta 8.8 ve.8.2 mm, 2. grupta ise 8.6 ve 9. 1 mm idi. 3. dönemde (büyüme sonu) 1. grupta 1 tavşan da uzatılan femurda hafif varus deformitesi oluşmuştu ve kontrol tarafı ile uzunluk farkı yoktu, Diğer hayvanlarda ise 2.3 ve 4.5 mm uzama mevcuttu. Bu grupta elde edilen ortalama uzatma 2 3 mm idi. 2. grupta ise femurlar normaldi, elde edilen ortalama uzatma 7.8 mm (7.5, 8.1, 7.8 mm) idi. Bu dönemde her iki grupta mevcut odan uzunluk miktarı farklılığı, Mann Whitney U testine göre istatistiki açıdan anlamlı idi (u: 9, p <0.05) (20).

Epifizo mefiafizer stabilite 1. dönemde 1. grupta epifizo metafizer bölge hareketli idi ve periost sağlamda. 2 grupta ise bu bölgede minimal hareket vardı ve pariost yine sağlamdı. 2. ve 3. dönemde tüm hayvanlar da uzatılan femurların epifizo metafizer, bölgeleri hareketsizdi.

Histopatolajik bulgular : 1 grupta 1. ve 2. dönemde epifiz plağının hipertrofik bölge distalinden ayrılma ve uzatma bölgesinde kemik doku tespit edildi Epifiz büyüme kıkırdağın yer yer kalınlaştığı, devamlılığını yitirdiği, kolumnar yapının kaybolduğu ve kemik köprüler oluştuğu gözlendi. Büyüme sonunda (3. dönem) epifiz plağı ortadan kalkmıştı ve kemik dokusu içinde yer yer kıkırdak artıkları tespit edildi. Bu dönemde karşı femurlarda epifiz plağı normaldi.

2. grupta distraksiyon bitiminde (1. dönem) epifiz kıkırdağı bütünlüğü bozulmamış, kıkırdak kalınlaşmış, kolonlar uzamış ve yer yer kolumnar yapı bozulmuştu. Bir femurda epifiz kıkırdağı metafize doğru dil şeklinde uzamıştı. 2 grupta 2. ve 3. dönemde epifiz plağı hemen hemen normal görünümde idi ancak, yer yer kolumnar yapı bozulmuştu. 3. dönemde karşı taraf femurlarında epifiz plakları normaldi.

Mikroanjiografik bulgular : Tüm femurlarda epifizer ve metafizer damarlar gösterilebildi. 2 grupta tüm hayvanlarda epifiz plağı avasküler kalırken, 1. grupta tüm dönemlerde uzatma tarafında femur alt epifizi vasküler hale gelmişti. Her iki grupta da epifizer ve metafizer damarlarda belirgin bir azalma, tespit edilemedi.

Radyografik bulgular : 24 haftalık hayvanların normal femurlarında aIt uç epifiz hattı açıktı. 1. grupta uzatma tarafında epifiz hattı devamlılığımı yitirmiş, düzensiz ve incelmişti. 2 grupta ise uzatma tarafından epifiz hattının görünümü normaldi.

TARTIÅžMA :

Epifizer uzatmalarda genellikle tam çiviler ve çift lateral çubuklu veya C şeklinde eksternal fiksatörler kullanılmaktadır (1, 4, 9, 12, 14). Daha basit ve sade olan tek taraflı eksternal fiksatörlerle de uzanma yapılabileceğini De Bastiani ve arkadaşları (5,6,) göstermişlerdir. Bizim eksternal fiksatörümüz de bu konuda başarılı olmuştur.

Gerilme ile oluşan epifiz ayrılmasının tedrici distraksiyonu i1e uzama elde edilmekte ve uzama bölgesi kemikleşmektedir. Ancak epifiz plağının bütünlüğü ve fonksiyonlarının da bozulduğu özellikle tavşanda çalışanlar tarafından rapor edilmektedir (10, 11). Koyun ve köpeklerde ise farktı sonuçlar bildirilmektedir (3, 8, 13,. 16). İnsanlarda epifizer uzatmaya rağmen epifiz plağının fonksiyonları ve yapısının bozulmadığı rapor edilmektedir (8,9) Fakat epifiz plağının bütünlüğünü bozmadan uzama elde etmeye çalışmak daha emin ve mantıklı bir yol olarak görülmektedir.

Düşük germe kuvvetleri ile daha uzun sürede epifiz plağının bütünlüğünü ve fonksiyonlarını bozmadan uzama elde edilebileceği bildirilmiştir (5, 6, 19). Bu tür uzatma için gerekli olan germe kuvvetinin, invitro olarak epifizi ayırabilen kuvvetin % 5-10'u kadar olduğu bulunmuştur (15). Biz de düşük germe kuvveti ile epifız plağına zarar vermeden uzatma yapabildik.

Normalde epifiz plağı avaskülerdir. Epifizer ve metafizer damarlar epifizi geçemez. (2, 21) Trueta ve amato (22) epifizer dolaşımın engellenmesi ile epifiz plağının nekroza gittiğini, devamlığın yitirip yer yer kemik köprüler oluştuğunu; metafizer dolaşımın engellenmesi ile de epifiz plağının kalınlaştığını, kolumnar yapısının bozulduğunu ve metafizer revaskülerizasyona izin verilince epifiz plağının metafize doğru dil şeklinde uzadığını tespit etmişlerdir. Uzatma için geçirilen çivilerin epifiz plağına zarar vermedikleri de gösterilmiştir. (11, 12) Mikroanjiografide uzatma sonucu epifizer ve matafizer damarlanmada belirgin bir azalma göstermekle beraber epifiz plağında meydana gelen değişikliklerin, distraksiyon sebebi ile oluşan damar gerilmesi ve buna bağlı olarak gelişen kanlanma bozukluğundan olduğunu düşünüyoruz. Bu konu sık aralıklarla yapılacak mikroanjiografik çalışmalar kan akımı çalışmaları ve doku oksijen basıncı ölçümleri ile aydınlatılabilir kanısındayız.

Epifiz plağının bütünlüğünün bozulduğu ve erken epifiz kapanmasını göstermesi açısından mikroanjiografi yararı olmuştur. Büyüme devresi sonunda, elde edilen uzatma hızli distraksiyonda çok azalmış, yavaş distraksiyonda ise biraz azalmakla birlikte korunmuştur. Yavaş uzatmada epifiz plağının fonksiyonlarının biraz azaldığı bildirilmiştir. (6). Bulgularımız literatür ile uyumludur (6,10,11).

Sonuç:

1 - Tek çubuklu eksternal fiksatör ve yarım çiviler kullanılarak epifizer uzatma yapılabilir.

2 - Yavaş distraksiyon ile epifiz plağı bütünlüğü ve fonksiyonları bozulmadan uzatma elde edilebilir.

Referanslar

1. Aslanoğlu O.: Bacak eşitliği 9. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı Ankara, Emel Matbaacılık 1987, sayfa 3-10.

2. Brigton C.T.: Sturcture and function of the growht p late. Clin Ort hop 136:22-32, 1978.

3. Connolly J.F; Huurman W.W; Lipiello L; Pankaj A.: Epiphyseal traction to correct acquiret growthy deformities. Clin Orthop 202: 258-268, 1986.

4. Çakmak M.: Distraksiyon epifizyolozi ile bacak eşitleme 9. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Ankara, Emel Matbaacılık 1987, sayfa 22-27.

5. De Bastiani G; Aldegheri R; Brivio L. R Trivella G.: Limb Lengthening by disraction of the epiphyseal plate J. Bone and Joint Surg 68 B: 545-549, 1986.

6. De Bastiani A Aldegheri R. Brivio L.R.; Trivella G.: Chondrodiatasis - Controlled symetrical distraciton of the epiphyseal plate. J. Bone and Joint Surg 68 B: 550-556, 1986.

7. Domaniç Ü., Çakmak M., Üçışık H., Karamehmetoğlu M., Zeytin S., Taşer Ö.: Distraksiyon epifizyolozi ile ekstremite uzatılması - 1 (Deneysel Araştırma). Acta Orthop et Trau Turcica 19: 40-60, 1985

8. Fishbane B.M., Riley L,H.: Continuous trarısphyseal traction: xperimental observations. Clin Orthop 136: 120-124, 1978

9. Girgin O., Tümüz M.: Epifizden tibia ve femur uzatması. 9. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı Ankara Emel Matbaacılık 1987, sayfa 134-144.

10. Houghton G.R., Duriez J.: Allogement tibial par elongation du cartilage de croissance tibial superieur etude experimentale chez le lapin. Rev Chir Orthop 66: 351 - 356, 1980.

1l. Letts R M., Meadows L.: Epiphysiolysis as a method of limb lengtening. Clin Orthop 133: 230-237, 1978.

12, Manticelli G., Spinelli A.: Distraciton epiphysiolysis as a method of limb lengteningi. Experimental study. Clin Orthop 154: 254-261, 1981

13. Monticelli G., Spinelli R., Bonucci E: Distraction epiphysiolysis as a mettıod of limb lengtening ü, Morphologic inıvtigations, Clin Orthop 154: 282-273, 1881

14. Montice1li G:, Spinelli R.: Distraction epiphysiolysis as a method of limb lengning 111. Clinical applications Clin Orthop 154: 274-283, 1981.

15. Noble J. Diamond R., Stirrat C.A., Sledge C.B.: Breaking force of the rabbit growth plate and its application to epiphyseal distraciton. Acta Shop Scand 53: 13-16, 1982.

16. Ring P.A.: Experimental bone lengtening by. epiphysea1 distraction. Br. J. Surg 196: 160 - 173, 1958.

17. Romeis B: Mikroskopische technik. Munchen, Leibniz Verlag 1948, p 200.

18. Sevitt S.: Bone repair and fracture healing in man. Edinburgh, London, Melbourne and New York, Churchill Livingstone 1981, pp 306-310.

19. Sledge C.B., Noble J: Experimental limb lengtening by epiphyseal distrac tion. Clin Orthop 136: 111-119, 1973.

20. Sümbüloğlu K.: bilimlerinde araştırmıa teknikleri ve istatistik Ankara, Matiş Yayınları 1978, sayfa 146-150

21. Trusta J. Morgan J.D.: The vascular contribution to osteogenesis 1 Studies by,the injection method. J. Bone and Joint Surg 42 B: 97-109, 1960

22. Trueta J. Amato V.P.: The vascular contribution to osteogenesis 111. Changes in the growth cartilage causerl by experimentally induced ischaemia. J Bone and Joint Surg 42 B:571-587, 1960.