X. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRESÄ°

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Kemiğin Dev Hücreli Tümörü Olgularında Cerrahi Girişim Sonuçları

Benign tümörler grubunda sınıflandırdığımız Dev Hücreli Kemik Tümörü yüksek rekkurrens ve % l0 luk metastaz yapma şansı ile low-grade bir malignite gibi davranmaktadır (6,10). Ancak histoloik yapısın da maligniteye tam uygunluk gösterdiği söylenemez (1).

Bu tümeral oluşumun tedavisinde; küretaj ve kemik greftlemesi, kürataj sonrası kimyasal koterizasyon, cryosurgery, kemik sementi ile doldurma, marginal veya geniş eksizyon en sık kullanılan cerrahi yöntemlerdir (2, 7, 9, 11) Alınan sonuçlar yönünden literatür çelişkilerle doludur. Küretaj ve kemik sementi dolgusunun her zaman yeterli olacağını savunanların yanında, rekkurrens ve metastasların önlenmesi için en emin yolun baştan geniş eksizyona gitmek olduğunu düşünenler vardır (9,10). Tüm çelişkilerin kaynağını ise değişik çalışmacıların serilerinde ortak karakterdeki olguların benzer işlem sonuçlarının verilmemiş olması yani değerlendirilmelerin belirli bir staging (evreleme) kullanılmadan yapılması oluşturur. Her Dev Hücreli Tümör olgusunu benzer radyolojik görüntü ve klinik davranış içinde bulamadığımıza göre, birinci yapılan küretaj. gareftleme'nin sonucu diğerinden çok fark1ı olabilecektir. Başarısızlık cerrahın yeteneksizliğinden değil olguya göre kullanılacak yöntemin yanlış seçiminden kaynaklanıyor olabilir.

MATERYEL VE METOD :

E, Ü. T. F. Ortopedi Kliniğinde 1978-1986 yılları arasında tedavi görmüş 22 Dev Hücreli Kemik Tümörü Olgusu değerlendirilmiştir. Tam ve ilk operasyonları tarafımızdan yapılan 16 olgu ile, dışarıda ameliyat edildikten sonra rekkurrensle bize başvuran 6 olgu ayrı gruplar olarak incelendi. Daha önce Campanacci ve Enneking tarafından ku1lanılan ve oldukça benzer özellikler gösteren evreleme kriterleri olgularımızın değerlendirilmesinde kullanıldı (2,8). Surgical Staging Sisteme uygun evreleme kriterler (Tablo 1) de gösterilmiştir Histolojik preparatlar gözden geçirildi. Ancak tümörün davranış biçimini etkilemediği için grading yapılmadı (2,8) Tedavi, onkolojik cerrahi girişim tiplerine uygun olarak küretaj, marginal eksizyon, ve geniş amputasyon olarak sınıflandırıldı (2).

SONUÇLAR :

22 olgunun 15 i kadın, 7 si erkektir. En küçük yaş 17, en büyük yaş 55 ortalama 32 olarak bulunmuştur. 5 olgumuz 9 ay-3 yıl, diğer i7 olgu 3-7 yıl, ortalama 6 yıl izlenmişlerdir. Tümör 7 olguda tibia üst ucu, 5 olguda femur alt ucu, 3 olguda fibula başını, 2 olguda radius alt ucunu, 2 olguda humerus alt ucunu tutmuştur. Ayrıca femur alt ucun, ulna alt ucun ve olekranon'un tutulduğu birer olgumuz mevcuttur.

Stage (Dönem} 1de 1, stage 2 de 17 (15 i ilk başvuru, 2 si rekkurensensle gelen ve stage 3 de 4 (tümü dışarıdan rekurrensle gelen) olgumuz vardır.Stage 1 deki 1 olgu yalnız küretajla tedavi edilmiştir. 5 yıldır rekkurrensi yoktur.

Stage 2 de primer gelen 15 olgunun 3 üne margina 1 eksizyon yapılmıştır Fibula başı eksize edilen birinde bir yıl sonra nüks, oluşmuş bu defa geniş eksizyon ve radiotherapi, uygulanmıştır. Bölgede açılan radiotherapi yarasını kapatmak için yara üstüne asit döktüren hastada geniş enfekte atonik yara nedeni ile sonradan amputasyon uygulaması gerekmiştir. Primer olguların 11. tanesinde geniş eksizyon ve gerekli rekonstriktif. girişimler uygulanmıştır. Hiçbirinde rekkurrens yoktur 1 olguda tümör çıkıkçı tarafından çiğnendiği için enfekte yaygın tümör nedeni ile doğrudan amputasyona gidilmiştir. Stage 2 de dışarıdan rekkurrensle gelen 2 olguda geniş eksizyon uygulanmıştır, rekurrens yoktur.

Stage 3 grubuna koyduğumuz 4 olgunun tümü önceden rekkurrens yaparak bize başvurmuş hastalardır. 1 olguda önceden yalnız küretaj yapılmış ve 3 ay sonra nüksle bize başvuran hastaya femur üst uçtaki yaygın tümör için ancak marginal eksizyon ve megaprotez ile rekoristriksiyon yapılmıştır. Radiotherapiye gönderilen hasta 6 aydır izlenmektedir. Diğer 3 olgudan birine önceden küretaj ve greftleme, birine kürtaj ve kemik sementi, diğerine küretaj kimyasal koterizzasyon ve greftleme uygulanmıştır. Tümör dokusunun yaygın ve ekstrakompartmental yerleşimi, hiçbir temizleme olanağı olmaması nedeni ile maalesef hapsine amputaspon yapma zorunluluğu doğmuştur.

TARTIÅžMA :

Kemiğin dev hücreli tümörü hayatın 3 ve 4. on yıllarında en sıktır (1,2). Olgularımızda ortalama görülme yaşı da 32 olarak bulunmuştur. Seks literatürde farklı oranlardadır. (3,4,8). Serimizde kadın olgular büyük oranda fazladır (% 70).Kemiğin Dev Hücreli Tümörünün evrelerinde değişik yöntemler vardır. (2,3,8) Tümüyle radyolojik kriterler kullanılarak yapılan Campanacci evrelemesi tömürün tedavi ve prognozu için her zaman iyi bir endikatör değildir. (8).

Olgularımızı Ennekingin (2,3) kriterleri ile evrelediğimizde sonuçların anlamlı olduğunu gördük Gerçekten Stage 1 Benign Latent Dev Hücreli Tümör çok nadir görülmekteydi. Bu tip olguların sık gelmeyişi nadirliği yanında herhangi, bir yerde uygulanan basit bir küretajla iyileşebilme özelliğine bağlı olsa gerektir. Statge 3 Benign Agressiv lezyonlar ise küretaj veya marginal eksizyon i1e tedavi edildiklerinde büyük bir rekurrens yüzdesi gösteriyorlardı. Enneking'e (3) göre küretaj sonrası stage 1 lezyonlarda % 10, Stage 2 lezyonlarda % 30 ve Stage 3 lezyonlarda ise % 80 rekurrens şansı mevcuttur. Stage 3 grubundaki olgularımızın tümünü başka bir yerde tedavi edilerek müks ile gelen hastalar oluşturuyordu. Bunlardan üçünde tek tedavi seçeneği geniş amputasyon oldu.

Stage 2.olgularımaz ise marginal veya geniş eksizyon ile tedavi edildi. Marginal eksizyon uygulanan biri dışında rekkurrens görülmediKüretaj sonu cryosurgery veya kemik sementi olgusu ile başarılı sonuç aldıklarını bildiren yazarlar vardır (7.9). Küretaj sonrası sement doldurulan ve rekurrens ile başvuran 2 olgumuzdan birine amputasyon yapma zorunda kalışımız bu girişim bizim için güvenilmez kıldı

Sonuç alarak, Kemiğin Dev Hücreli Tümöründe operasyon öncesi iyi bir evreleme yapma ve Stage 1 grubu olgularında kuretaj, Stağe 2 grubunda marginal veya geniş eksiyon, Stage 3 Agresiv tümör olgularında ise en az ve ilk seferde geniş eksizyonla tedavi etme gereğine inanıyoruz. Önce küretaj yapıp beklemek rekurrens olursa daha geniş bir operasyonu planlamak düşüncesi çoğu zaman gereksiz amputasyanlara neden olabilmektedir.

STAGE (Dönem) 1: BENİGN LATENT

- Oldukça nadir görülür (% 10)

- Sağlam bir reaktif kemik kabukla çevrilidir.

- Orta derecede neovaskularite isotop uptake gösterir.

- Lezyon ile subkondral kemik arasında 1 cm. veya daha fazla nonreaktif normal kemik vardır.

- Endösteal yüzde çok az veya hiç erezyon yoktur.

STAGE (Dönem) 2: BENİNGN AKTİF

Sağlam ancak düzensiz kalınlıkta reaktif kemik ile çevrilir. Daha bol neovasküler cevap, vardır. Sintigraafide radyolojik görüntünün ötesine uzanan aşırı artmış uptake vardır. Sürekli büyüme gösterir.

STEGE (Dönem) 3: BENİGN AGRESİF

Nadir görülür (% 10) Çevresindeki reaktif kemik düzensizdir, bazı bölgelerde bütünlüğü kaybolur. Aşırı artmış neovaskularite ve isetop uptake gösterir. Kemik, korteksinden çevre dokuya ve ekleme hızla invaze olur, yumuşak doku yayılımı olur. Çok çabuk genişler, rekurrens şansı çok yüksektir.

Referanslar

1.Dahlin, D.C.: Giant Cell Tümör Of Bone, Am,. J: Roentgen,;144: 1955, 1985.

2. nneking, W. F.: Musculoskletal Tümör Surgery, Vol. 1: 69-7,ChurchillLivingstone, New York, 1983.

3. Enneking, W. F;: Musculoskletal Tümör Surgery, Vol. 2: 1435-1468, Churchill Livingstone, New York, 1983.

4. Goldenberg, R. R.; Campbell, C, J., Bonfiglio, M.: Giant Cal1 Tümör Of Bone,J. B: J. S., 52-A: 619-633 June 1970.

5. Hayris.,W; R., Lehmann, E. C.: Recurrent Giant Cell Tümör after En Block Excision Of The Distal Radius,. J,. B J.S., 65-B: 618 Nov. 1983.

6. Larsson, S E.; Lorentson; R., Boquist, L.: Giant Cell Tümör Of Bons; J.-B. J: S., 57-A: 167.

7, Marcove, R. C., Weis, L. D.: Cryosurgery In The Treatment Of Giant CeII Tüminors Of Bone, Clinical Orth, 134 275-289, 1978.

8. McDonald, D J., Sim, F. H., Mclead, R. A., Dahlin, D. J.: Giant Cell Tumor Of Bone, J. B. J. S., 68-A: 235, Feb 1986.

9. Persson, B. M; Ekelund,: L. : Favourasle Results Of Acrylic Cementation For Giant Cell Tumors, Acta Orth Scand, 55 : 209-214, 1984.

10. Rcok_, M, G., Pritchard,. D J Unni K. K.: Giant Cell. Tumor Of Bone, J B J. S. 66-A 296, Feb 1984

11. Yücetürk, G.,. : Diz Bölgesi Tümörlerinde Lokal Radikal Rezeksiyon ve Rekontriksiyon, 8. Milli Türk Ort ve Trav. Kongre Kitabı Emel Matb. S : 327 Ankara 1984.