PANEL 2: AYAK VE AYAK BİLEĞİ İNSTABİLİTESİ Moderator: Prof. Dr. Haluk YETKİN

AYAK BİLEK EKLEMİ BAĞLARININ YARALANMASI VE İZLEMİ

Doç.Dr. Uğur GÜNEL

Ayak bilek eklemi bağlarının yaralanma sıklığı günde 10.000'de 1 olacak kadar sık görülür. Özellikle basketbol yaralanmalarının %45'ini, futbola bağlı yaralanmalarında %31'ini ayak bileği çevresi bağ lezyonları oluşturur.

Ayak bileği çevresi yaralanması oluşan birçok hasta hekim tarafından kontrol edilmeden öncelikle kişilerin kendi kendilerince tedavi edilmeye çalışılır. Tanı gecikmesi ve yetersiz tedavi sonucu, geç problemlerle karşılaşılır. Acil servislerde radyolojik olarak normal ayak bileği filmi gözüken her hasta burkulma tanısı ile elastik bandaj tesbitine alınır. Eğer belirli sürede ağrı ve şişlik bulguları düzelmezse diğer bağ lezyonlarının araştırılması akla gelir. Gerçekten de ayak bileği burkulmalarının %30-40 kadarı basit yaralanmalar olmayıp, rezidüel semptomlarla sonuçlanırlar.

Ayak bileği burkulmalarında sadece ayak bilek eklemi değil aynı zamanda butalar eklemde göz önünde bulundurulmalıdır.

Ayak bileği ekleminin lateralinde Anteriotalofibuler (ATFL), kalkaneofibular ligament (KFL) ve posteriar talofibular ligament (PTFL) bulur. Önemli olan diğer oluşumlarda da lateral talokalkaneal ligament (LTKL), sindesmoz bağları ile subtalar eklem ve bağlarıdır.

Lateral malleolün ön tarafında horizontal planda uzanan ATFL eklem kapsülü içerisinde yer alır. KFL fibulanın alt ucundan, kalkaneusa doğru dikey konumda uzanır. Eklem kapsülü içerisinde yer almaz ve subtalar eklemi de stabilize edici rolü vardır. Ancak medial yüzü ayak bilek eklemi kapsülü ve peroneal tendon kılıfı ile ilişkidedir. Bu nedenle KFL yaralanması durumlarında peroneal kılıf içerisine enjekte edilen radyoopak materyal ayak eklemi içerisine kaçar.

PTFL, fibulanin posteriorunda yer alır ve ayak bileğindeki en kuvvetli bağı oluşturur. Genel ayak bileği yaralanmalarında en az zarar gören bağdır.

Subtalar eklemin stabilizasyonunu sağlayan iki adet bağ vise lateralde servikal ligament ile interosseos talokalkaneal ligamenttir.

Daha küçük bir bağ olan LTKL ayak bileğini inversiyon tipi yaralanmaları ile yırtılabilir.

Sindesmoz burkulmaları sıklıkla genel inversiyon burkulmaları ile karıştırılabilir. Sindosmoz oldukça kuvvetli bir yapı olmasına karşı ayak bileğini dışa rotasyonda zorlanması ile yaralanır.

Sınıflandırma

Klasik ayak bileği yumuşak doku yaralanma sınıflandırmalarında fonksiyon ve tabilizasyonu ön planda tutan yeni sınıflandırma önerilmektedir.

TANI

Öykü

Öykü ve Fizik Muayene (FM) doğru bir tanının anahtarıdır. Hastaların geçmiş tıbbi öykülerinin elde edilmesi komplikasyon riski altındaki hastaların değerlendirilmesinde fayda sağlar. En belirgin risk faktörlerinden biri duyarsız ayaktır. (İnsenvsitive foot). bu açıdan hastaları nöropatik bir olayın gelişmesine neden olabilecek diabet ve benzeri hastalıkların araştırılması önemlidir.

Fizik Muayene

Her zaman hafif (ılımlı) ve ya önemli (ciddi) bir burkulmanın tam ayrımı yapılamayabilir. Bu yüzden başlangıçta hastaya ciddi bir yaralanma ön tanısıyla yaklaşılmalıdır.

Muayenede önce maksimum hassasiyetin yeri belirlenmelidir ve zarar görmesi olası bağlar ortaya konmalıdır. Daha sonra anterior çekmece testi ve talar tillt testi gibi bazı özel testler gündeme gelir. sindosmoz yaralanmaları duyarlılığı ortaya konması ve sıkıştırma "squeeze" testi ile ortaya konur.

Sindesmoz yaralanmalarında eksternal rotasyon stres tesbiti de önemli bir testtir. Peroneal tendonlar da subluksasyon ve disklokasyon açıdan değerlendirilmelidir (Tablo 1 ).

Fonksiyonel Rehabilatasyon

Tedavi ve rehabilitsayonun primer amacı kronik fenksiyonel instabiliteyi önlemektir. Günümüzde fonksiyonel tedavi bağ yaralanmalarının evrelendirilmesiyle ilişkili olarak yapılmaktadır. Fonksiyonel rehabilitasyon üç fazlı bir tedaviden oluşmaktadır. Faz bir; koruma, istirahat, buz uygulaması, kompresyon ve elevasyon dan oluşur. İkinci fazda peroneal ve dorsofleksor güçlendirme hareketleri ve aşil tendon germe hareketlerinden oluşur. Faz üçte proprioception egzersizleri eğitimi başlar.

Alışagelmiş fonksiyonel rehabilitasyon programı genellikle 4-6 hafta sürer. Öngörülen şudur ki grade 3 yaralanması olan tüm hastalar spora yeniden başlamadan önce fonksiyonel atel ile (siplintlerle) 3-6 ay korumalıdır.

CERRAHİ TEDAVİ

Genelde cerrahi endikasyon lateral bağ instabilitesi kronik bulgular, hastada rekurren akut eklem burkulması olguların söz konusudur. Talustaki deplase osteokondral kırıklar, fibuladaki büyük avusion kırıkları da cerrahi tedavi gerektirirler.

Kronik Lateral Eklem İnstabilitesi Kronik belirti görülme oranı yaklaşık %10 - %30 arasındadır. Şikayetler değişmekle birlikte en sık rastlanılanları; fonksiyonel instabilite, mekanik instabilite, tekrarlayıcı şişlik, ağrı ve hareket kısıtlılığıdır. Hastaların %10 - %20 kadarında tedavi sonrasında kronik fonksiyonel instabilite nedeniyle ameliyat gerekir.

Yumuşak Doku Sıkışma (Impingement) Sendromları

Eğer bir impingementten şüpheleniliyorsa tedaviye antünflamatuar ilaçlar ve yoğunlaştırılmış fizik tedavi ile başlanır. Eğer belirtilerde azalma saptanmazsa artroskopik cerrahi endikasyonu vardır.

Lateral Ligament İnstabilitesi

Konservatif tedaviden fayda görmemiş, fonksiyonel ve mekanik instabilitanin beraber olduğu olgular cerrahi tedavi için uygun adaylardır.

Anatomik Onarım

Brostrom, yaralanmadan uzun süre sonra direkt onarımların yapılabileceğini düşünmüştür. Çünkü ligamentöz doku skar dokusu içinde onarıma uygun olarak kalmaktadır. Bu onarım yöntemi yırtılan bağın üst üste bindirilmesi, uçuca dikilmesi ve bağın kemiğe tesbitini içeriri.

Anatomik onarımın amacı normal olan dokuların zarar görmemesidir. Bir başka avantaj da tenodez işleminin yapılmamasıdır.

Anatomik Olmayan Rekonstrüksiyon En bilinen teknikler; Watson-Jones, Evans ve Chrisman-Snook teknikleridir. Yayınlarda en iyi yöntemin Chrisman-Snook yöntemi olduğu belirtilmektedir. Çünkü anatomik yapıya uygun bir rekonstrüksiyon yöntemidir.

SONUÇLAR

Cerrahi tedavi gerektiğinde anatomik onarım önerilmektedir. Bu yöntemin göreceli kontrendikasyonları vardır. Bunlar genel eklem hipermobilitesi ve yaralanma ile onarım zamanı arasında on yıldan fazla sürenin geçtiği olgulardır. Böyle olgularda belirgin ayak bileği artriti olması nedeniyle rekonstrüksiyon yöntemi tercih edilebilir.

Rekonstrüksiyon yine başarısız bir onarımdan sonra çok iyi bir alternatiftir. Ve yine çoğu olguda cerrahi girişimden önce konservatif tedavi çok iyi denenmelidir.