PANEL 2: AYAK VE AYAK BİLEĞİ İNSTABİLİTESİ Moderator: Prof. Dr. Haluk YETKİN

AYAK BİLEĞİ ARTROSKOPİSİ (Endikasyonları, tanısal ve cerrahi artroskopi uygulaması)

Prof. Dr. Ahmet Turan AYDIN

İlk kez 1931'de Burman (2), tarafından ayak bileği artroskopisi kadavra çalışmasında deneysel olarak kullanılmış ve artroskopik anatomisi tanımlanmıştır. Ancak yazar ayak bileğinin darlığı nedeniyle artroskopiye uygun olmadığını ifade etmiştir. Bu nedenle artroskopinin gelişim evresinin erken dönemlerinde diz eklemi kadar yaygınlaşmamış, popüler olamamıştır. 1970'li yıllarda Takagi'nin öğrencisi Watanabe'nin katkılarıyla endoskopide ki buluş ve gelişmeler, 1980'li yıllarda da videoendoskopi olanağının yaratılması, motorize artroskopik enstrümanların kullanılması, enstrümanlarda ki gelişmeler ve invazif yöntemle ayak bileğinin distraksiyonu ile ayak bileği artroskopisini yaygın kullanımı ve standartlaşmasını sağlamıştır.

Endikasyon ve Kontrendikasyonlar:

Ayak bileği artroskopisi, artrotomi veya malleoler osteotomi yapmaksızın, elle ve bir distraktörle ekleme distrasiyon uygulayarak; tüm eklem içi yapıların doğrudan gözle görülmesi olanağını ve ameliyatını sağlamış, ameliyat sonrası morbiditenin az ve rehabilitasyonun kolay ve hızlı olması ayak bileği artroskopisinin avantajlarını oluşturmaktadır. Endikasyonlar ya semptomatoloji veya ayak bileği patolojilerinin tanı ve tedavisine göre belirlenebilir.

Endikasyonları tanısal olarak ele aldığımızda travmatik veya travmatik olmayan olarak nedenli devamlı ayak bileği ağrısı en temel endikasyonun oluşturmaktadır. Ağrı dışında, eklemde şişlik, hareket kısıtlılığı, instabilite, kilitlenme, eklemden ses gelmesi (klik, atlama sesi gibi) endikasoyonu belirleyen diğer belirti ve bulgulardır. Tedavi amaçlı endikasyonları ise eklem elemanlarının yaralanmaları, yumuşak doku ve kemik/osteofit sıkışması, snovit, artrofibrozis, kırıklar, loose body, eklem içi tümörler, artrodez, septik artritte drenaj oluşturur.

Kontrendikasyonları oldukça azdır. Sistemik enfeksiyonlar sepsis ve eklem çevresi yumuşak doku enfeksiyonları, ciddi dejeneratif artrit ve ankiloz kesin kontrendikasyonlardır. Rölatif kontendikasyonaları ise, dejeneratif eklem hastalığıyla birlikte eklem sertliği, ödem, nörovasküler hastalık ve anomaliler, cilt hastalıkları ve parmaklardaki enfeksiyonlar oluşturur (6).

Ayak Bileği Artroskopisinin Genel Prensipleri

Ayak bileği eklemi anatomik olarak anterior ve posterior olmak üzere iki eklem boşluğundan oluşur. Bu iki eklem boşluğunun artroskopik olarak gözlemi için üç grupta ve 10 artroskopik giriş yolu tanımlanmıştır. Ayak bileği patolojilerinin sıklıkla anterior eklem boşluğunda görülmesi; anterior giriş yollarının standart giriş yolları olmasını sağlamıştır. Diğer taraftan distraksiyon ile eklem kapasitesinin arttırılması, bazı olgularda ince artroskoplarla eklemin posterioruna geçilebilinmesi ilave artroskopik giriş yolu gereksinimini ortadan kaldırır.

Artroskopik Anatomi

Ayak bileğinin normal artroskopik anatomisi, talusun tibial plafond ve mediallateral malleollerle yaptığı eklem yüzlerinin; ekstrasinovyal yerleşen deltoid, ATF ve PTF, AITF ve PITF ve transvers ligamanlar ile eklemi örten sinovyal zar ve oluşturduğu sinovyal ressus ve kıvrımlardan oluşmaktadır. Ferkel (8), ayak bileği ekleminin tümünün sistematik değerlendirilmesi için 21 nokta tanımlamıştı. Eklemin gözlenmesine en emniyetli giriş yolu olan Antero-Medial (AM) giriş yolundan ve eklemin medialinden başlanır. Normal artroskopik anatomi anterior, santral ve posterior olmak üzere üç bölümde incelenir.

Anestezi, Hasta Pozisyonu

Ayak bileği artroskopisi spinal, epidural ve genel anastezi ile yapılabilir. Rutin artrskopi işleminde yararlanılabilecek Parisien (7), Andrews (1 ) ve Guhl tarafından üç hasta pozisyonu tanımlanmıştır.

Artroskopi enstrümanları

Rutin uygulamada 2.7 mm kalınlığında 30 veya 70'li veya 4.0 mm kalınlığında 25 veya 30 derecelik optikler kullanılmaktadır. Görüntü elde etme işlemi videokamera (CCD chip kamera), uygun soğuk ışık kaynağı, ışık ileti kablosu ve bağlantılarıyla sağlanır. Tanısal ve cerrahi artroskopide kullanılan enstrümanlar ise mini probe (1.5 mm), motorize shaver, burr ve synovial resector (2.7 veya 3.5 mm), basket, suction punch forseps, hipofiz pensi, bıçak (2.5 mm ve özellikle muz bıçak), inflow-outflow kanülleri (metal veya plastik), 11 No. bistüri ucu, 18-gauge spinal iğne, mosquito klamp, K-teli ve ÖÇB onarım klavuzu veya benzeri, Steinman çivisi, mekanik distraktör, beyin cerrahisinde kullanılan aspiratör uçları, cannulated screws, staple (küçük ölçüde) de kullanılır.

Artroskopi Tekniği

Atroskopi öncesi hastanın, dikkatli bir şekilde klinik olarak değerlendirilmesi, patolojinin lokalizasyonunun, tercih edilecek giriş yollarının ve distraksiyon gerekip gerekmeyeceğinin belirlenmesi açısından önem taşır. Artroskopiye AM giriş yolunun açılmasıyla başlanır. Giriş noktası belirlendikten sonra 18G spinal iğne ile ekleme girilip 15-20 ml SF ile eklem şişirilir. Sıvının kolay akışı, eklem şiştikçe ayağın pasif olarak planter fleksiyona gelmesi ve iğneden geri akış, iğnenin eklem içinde olduğunu gösteren bulgulardır.

Eklem şişirildikten sonra iğne çekilip, 11 No bistüri ucuyla cilt transvers olarak 5 mm kesilir. Daha sonra bir mosquito pens aracılığıyla cilit altın dokusu kapsüle kadar longitudinal olarak disseke edilir. Kapsüle dayandıktan sonra moskuito pens aracılığıyla kapsül delinir. Aynı kanaldan künt trokar takılmış optik kılıfı eklem içerisine gönderilir. Eklemin distansiyonu ayrı bir giriş noktasından (PL), irirgasyonu da optik kılıfından sağlanıbilir. Guhl (6), Ferken ve Fischer'in (3), işaret ettiği gibi ayak bileğinde distraksiyon eklemin görüntülenmesini kolaylaştırarak ve eklem aralığını artırarak eklem içerisinde kalın enstrümanların kullanılmasına olanak sağlamıştır. Bunun yanında distraksjyon eklem kıkırdaklarındaki kaza sonucu olabilecek yaralanma riskini de azaltmaktadır. Ayak bileğinde distraksiyon temelde iki şekilde: yerçekimi, elle traksiyon ve özel bant ve aparatlarla noninvazif yöntemle veya tibia, talus veya kalkaneustan geçen çivi ve mekanik distraktör aracılığıyla invazif olarak sağlanır.

Komplikasyonlar

Ayak bileği artroskopisinde komplikasyon oranı belirgin bir şekilde diz artrokopisinden fazladır. Ferkel ve ark.(8), 612 olguluk serilerinde toplam komplikasyon oranını %9 olarak bildirmektedirler. Komplikasyonların çoğunluğunu (%50) nörolojik ve bununda %56'sını süperfisyal peroneal dala ait komplikasyonlar oluşturmaktadır. 612 olgunun 31T sinde invazif distraksiyon uygulanmış ve 2 tibia, 1 fibulada stres kırığı görülmüştür.

Ayak Bileği Patolojilerinde Artroskopi Uygulamaları

I. Yumuşak Doku Patolojileri

Ayak bileği patolojilerinin önemli bir kısmını (%30-50) oluştururlar(4). Klinik tanının zorluğu, radyografinin normal ve MRG'nin de olguların ancak yarısında pozitif bulgu vermesi, konservatif tedavinin çoğunlukla başarısız olması; artroskopi ve artroskopik tedaviyi önemli kılmıştır. Bu gruptaki patolojileri, snovitler, eklemin anterior ve posterior boşluklarında görülün yumuşak doku sıkışması ve sindezmotik sıkışma oluşturmaktadır. Yumuşak doku sıkışması sendromlarında klinik ve artroskopik bulguların uyuşması durumunda %70-90 oranında başarılı sonuç elde edilmektedir.

II. Talusun Kondral ve Ostekondral Lezyonları

Ayak bileğinin oldukça geniş bir patoloji gurubunu içeren bu lezyonlar ile ilgili artroskopi öncesi döneme de ait önemli bilgi birikimi bulunmaktadır. Talusun osteokondral lezyonlarının (TOL) oluşumundan akut travma (burkulma), overuse (atletik aktivite), dejeneratif değişiklikler ve idiopatik aseptik nekroz sorumludur. Tedaviyi belirleyen faktörler yaş, lezyonun yerleşimi, büyüklüğü ve stabil olup almamasıdır. Sonucun üzerinde ise intstabilite ve dejeneratif değişikliklerin bulunup bulunmaması belirleyici olmaktadır.Ferkel ve Sgaglione(5), sınıflamasında I ve II. derece lezyonlarda konservatif tedavi uygulanmalıdır. 6-12 haftalık alçılı immobilizasyona rağmen yakınmaları geçmeyen ve III. ve IV. derece lezyonlarda ise cerrahi girişim (fiksasyon, dirlleme, abrazyon, eklem faresi çıkarılması) endikedir.

III. Diğer Patolojiler

Bu guruptaki patolojiler dejeneratif eklem hastalığı, artrofibrozis, loose-body, eklem için tümörler, eklem içi kırıklar, lateral instabilite, septik artrittir. Farklı amaçlarla artroskopik girişimden yararlanılabilir.

IV. Tibiotalar Artrodez

Artroskopik tibiotlar artrodez sonuçları klasik tekniklerle karşılaştırılabilecek bir uygulamadır. Ancak artrodez için uygun indikasyon sınırı oldukça az olup ciddi deiormite (<15 varus-valgus), kemik kaybı, enfeksiyon, RSD gibi sorunlu eklemlerde uygun değildir.

Eklem konturlarının bozulmadığı ve minimal deformitenin bulunduğu dejeneratif eklem hastalığında hızlı iyileşme ve düşük morbidite ile büyük avantaj sağlar.

Referanslar

1. Andrews JR, Previte WJ, Carscn WGO Arthroscopy of teh ankle: Technique and normal anatomy. Foot Ankle, 6:29-33, 1985.

2. Burman MS: Arthroscopy of the direct visualization of joints: an experimental cadaver study. J. Bone joint Surg., 13:669687,1931.

4. Ferkel RD, Sgaglione NA, Del Pizzo W, et al.: Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: Technique and reşults. Orthop Trans 14:172-173, 1990.

5. Ferkelr RD, Fasulo GJ: Arthroscopic Treatment of ankle injuries. Orthop. Clin. North Amer., 25:17-32, 1994.

6. Guhl JF.: New techniques for arthroscopic surgery of the ankle: Preliminary ropert. Orthopedics 9:261, 1986.

7. Miller, RH: Arthroscopy of lower extremitiy. In: Crenshaw, AH (ed). Cmapbell's Operative Orthopaedics, Val.. Three, St.Louis, Mosby-Year Book, 1992, pp.1846-1856.

8. Parisien JS., Shereff MJ: The role of arthroscopy in the diagnosis and treatment of disorders of the ankle. Foot Ankle 2(3):144149, 1981.