XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

TERZÄ° BUNYONU (BUNYONET) TEDAVÄ°SÄ°NDE DÄ°STAL METATARSAL OBLÄ°K OSTEOTOMÄ°

5. Metatarsofalengeal eklemin dış tarafında oluşmuş anormal çıkıntılı duruma "bunyonet" denmektedir. 5. Parmakta tipik olarak MP eklemden mediale deviasyon olup, 5. metatars başına ait kondilinin belirginleşmesiyle karakterlidir. Genellikle dar, yüksek topuklu ayakkabı alışkanlığı olan hastalarda, 5. metatars yan ve plantar yan tarafta kalınlaşmış, nasırlaşmış deri ile bursit oluşması sıklıkla göze çarpar(1,2,3). Bazı yazarlar tarafından halluks valgusun 5. MP eklemdeki versiyonu olarak kabul edilmektedir(1,3). Tedavisinde öncelikle denenmesi gereken yöntemler ameliyatsız olanları olup; uygun ayakkabılar, basınç altında olan yerlerin pedlerle desteklenmesi sayılabilir, bunların yetersiz olduğu durumlarda cerrahi yollara başvurulur(2,4). Bunyonektomi, 5. parmak ve/veya 5. Metatars eksizyonu, 5. Metatars başı rezeksiyonu ve silikon protez implantasyonu, 5. metatars boynu veya tabanına yapılan osteotomiler uygulanan yöntemlerden başlıcalarıdır. Transvers osteotomi ve başın mediale deplase edilmesi, Chevron ve Mitchell tipi distal metatarsal osteotomiler tanımlanmıştır(1,3,4). Distal oblik osteotomi ilk olarak Sponsel tarafından tanımlanmıştır(1).

Biz çalışmamızda 5. Metatars boynundan yaptığımız distal oblik osteotomi ve kaydırma yöntemi kullanarak değerlendirmeye aldık.

Hastalar ve Yöntem

Ocak 1994-Aralık 1996 tarihleri arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde 11 hastanın (7 K, 4E) 14 ayağı (9K, 5E) distal metatrsal oblik kaydırma osteotomisi yöntemi kullanılarak tedavi edildiler. Hastalar en az 4, en çok 24 ay ortalama 14 ay takip edildiler, hastaların 3'ü bilateral olgulardı.

Ameliyat endikasyonu olarak; belirgin semptomatik 5. Metatars başı varlığı, ayakkabı giymede güçlük hastaların tümünde mevcuttu, ayrıca hastaların 4'ünde halluks valgus, 2'sinde 5. Parmak hammer toe vardı. Halluks valguslar, distal metatarsol oblik osteotomi (Turan) yöntemi ile cerrahi tedavi edildiler. Ameliyattan önce ve hemen sonra ağırlık vererek AP ve lateral ayak filmleri çekildi. Fallot ve Bucholz'un değerlendirmelerine göre intermetatarsal (4,5) ve metatarsofalengeal açılar ölçüldü, Mayo Clinic forfoot skorlama ile objektif ve Zvijac'ın belirttiği üzere subjektif değerlendirme yapıldı.

Teknik

Ameliyatlar regional ayak bloku yöntemleri kullanılarak gerçekleştirildi, hiçbirine genel, spinal ve epidural anestezi uygulanmadı. Dorsal lateral kesi 5. Metatarsın distal bölümünden proksimale doğru yaklaşık 3 cm. boyunda yapıldı, derinleştirildi, subperiostal gidişle baş boyun ortaya kondu, frontal plana 30 derecelik açı ve 10 derece inklinasyonla distal metatarsal oblik osteotomi yapıldı, baş mediale kaydırıldı, metatars distalinde kalan dikensi çıkıntı alındı, tam temas sağlandığında kapsüloplasti yapıldı, katlar anatomik olarak kapatıldı, bandaja alındı. Olguların ilk 4'ünde 1 adet mini AO vida ile tesbit yapıldı, 12. gün dikişler alındı, 6 hatta sonra bantaj çıkarıldı, topuklar üzerine yürüme ameliyattan hemen sonra hastaların tolerans durumuna göre başlatıldı.

Sonuçlar

11 Hastanın 14 ayağına distal oblik metatarsal osteotomi yapıldı. Ortalama klinik iyileşme 7.5 hafta (6-9) oldu. Kaynamama olmadı. Metatarsofalengeal açı (lateral deviasyon açısı) ameliyat öncesi ortalama 5.30 (1-9) derece, ameliyat sonrası ortalama 1.5 (0-3) derece idi. Ortalama düzelme 3.5 (1-7) derece oldu. İntermetatarsal açı; ameliyat öncesi ortalama 10.8 (6-16) derece, ameliyat sonrası ortalama 6.6 (4-13) derece oldu, düzelme ortalama 6.6 (4-13) derece idi. 1 olguda cilt sorunu gelişti, avasküler nekroz, kaynamama ve nöroma gelişimi olmadı. Mayo Klinik skorlama ve subjektif ayak değerlendirme skorlamasına göre değerlendirme yapıldığına 12 ayak (%86) da klinik, kozmetik ve fonksiyonel olarak çok iyi ve iyi sonuçlar elde edildi.

Tartışma

Bunyonet deformitesi etyolojisinde çeşitli görüşler vardır. Davies; 5. Metatarsın, transvers metatarsal ligamentinin yetersiz veya tam olmayan gelişimine ve ayağın yayılmasına bağlamıştır(1,4). Hicks; 5. Metatarsın aşırı pronasyonu ve uygunsuz ayakkabıların da etkisiyle deformitenin gelişebileceğini belirtmiştir(1,3). Du vries 5. MP eklem altındaki yumuşak doku hipertrofisi, doğuştan geniş 5. Metatars başının, metatarsın laterale eğiminde etkili olduğu görüşünü savunmaktadır(1,3,4). Root ve arkadaşları ise; ayakta subtalar eklemden aşırı pronasyon, ayak ön bölümünün anarmol varusta olması, ayağın tümüyle pronasyona gelmiş olması, doğumsal olarak plantar fleksiyona gelmiş 5. Ray deformitesi, doğumsal olara dorsal fleksiyona gelmiş 5 ray (dizi) deformitesi ve idyopatik durumlara bağlamışlardır(1,2,3).

Tüm bu değerlendirmeler ışığında yaklaşık 20 kadar ameliyat yöntemi tanımlanmıştır. Litaretürde distal metatarsal oblik osteotomi ile ilgili yayınlarda değişik sonuçlar verilmektedir. Sponnsell; ilk yayınında ümit verici sonuçlar bildirdi, Keating; %56 tatminkar sonuç elde etti. Zvijac ise; %80 olguda başarılı sonuç aldı(1,3). Bizim olgularımızda ise %86 oranda tatmin edici sonuç elde ettik.

Distal oblik kaydırma osteotomisi; bunyonet deformitesinde en iyi sonucu vermektedir. Minimal yumuşak doku hasarı, dolaşımı bozmaması ve kaynamadaki iyi sonuçlar üstünlükleri olarak söylenebilir. Olgularımızda avasküler nekroz görmedik, literatürde söz edilmekteydi(1,3). İlk olgularımızda (4 olgu) internal tesbit yapmıştık, sonrakilerde uygulamadık. Kaynama süresini, iş ve güçten geri kalma süresini anlamlı olarak etkilemediğini gördük.

Bunyonet deformitesinde; distal metatarsal oblik kaydırma osteotomisi ile elde ettiğimiz objektif ve subjektif sonuçların başarılı olduğu kanısını taşımaktayız.

Referanslar

1. Zvijac J.E.; Janecki C.J.; Greeling R.M.: Distal Oblique Osteotomy for Tallor's Bunlon. Foot& Ankle, Vol. 12; No:3, Dec. 1991 (171-175).

2. Wu K.K.; Surgery of the Foot; Lea & Geblger, 1986, Philedelphia, P. 151-154.

3. Coughlin M.J.; Etilogy and Treatment of the Bunlonette Deformity. Instructional Course Lectures; Vol. XXXIX, 1990, Chapter-4; P. 37-48.

4. Richardson E.G.; Campbell's Operative Orthopaedics, 8nd Ed., Mosby Year Book 1992, P.2923-2932.