XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

HALLUKS RİGİDUS (HR) TEDAVİSİNDE YENİ BİR YÖNTEM

Halluks valgus, öncelikle deformiteye bağlı ayakkabı giyme sorunlarına yol açarken, HR; ayakkabısız yürürken de fonksiyonel kısıtlılık ve ağrıya neden olması bakımından ayak ön bölümünün daha ciddi bir morbidite nedenidir(1). HR'un konservatif tedavisi palyatiftir ve altta yatan sorunu çözemez(7), bu nedenle seçilmesi gereken tedavi yöntemi cerrahidir. Bu amaçla ameliyatlarda 1. metatarsofalangeeal eklemin ağrısını ve dorsal fleksiyon kısıtlılığını gidermek amaçlanmıştır. 1. MP eklemin çevresinde odaklanan çeliektomi, 1. MP eklem artrodezi, rezeksiyon artroplastisi, implant artroplastisi, proksimal falengeal osteotomi ve distal metatarsal osteotomi gibi ameliyatların her birinin kendine göre birtakım eksiklikleri ve dezavantajları vardır (1,2,3, 4,5,6,10,11). Bu girişimlerin avantajlarını bir araya toplayabilmek için uyguladığımız yöntemde altta yatan patolojileri düzelterek, 1. MP eklem hareketinden vazgeçmeden, fonksiyonel açıdan daha geçerli bir sonuca ulaşmayı amaçladık.

Hastalar ve Yöntem

Ocak 1994-Aralık 1996 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD ile SSK Göztepe Eğitim Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'ne HR tanısı ile kabul edilen ve ameliyat sonrası en az 6 ay (4-24) izlenen 14 hasta (8 erkek, 6 kadın) çalışmaya dahil edildi. 14 hastanın 15 ayağına sırasıyla keliektomi, plantar gevşetme ve distal metatarsal dorsal fleksiyon osteotomisi uygulandı. Hastalar 1. MP eklemin dorsalfleksiyon kısıtlılığı, ağrı skoru ve kişisel tatmin kriterlerini içeren Mayo Kliğini ayak değerlendirme cetveli (forfoot score) ile değerlendirildi.

Cerrahi teknik: 1. MP eklemden proksimale uzanan dorsomedial kesiyle metatars boynu ortaya kondu, V kapsülotomi yapıldı. Dorsal oblik osteotomi ile eklemin %30'unu içerecek şekilde keliektomi ve ardından künt periost elevatörü ile plantar gevşetme yapılarak kazanılan dorsal fleksiyon değerlendirildi. 1. Metatars cismine 90 derecelik dorsal fleksiyon kazandırabilmek için gereken aradaki fark dorsal fleksiyon osteotomisinin açısı olarak belirlendi. 1. metatars cismine 30 derecelik oblik osteotomi gerçekleştirilerek, istenen açıyı kazandıracak üçgen, proksimal parçadan köşesi plantar kortekste kesişecek şekilde dorsalden eksize edildi. Aralık kapatılarak 1 adet mini AO kortikal "lag" vidası ile osteotomi tesbit edildi. Kapsül ve katlar anatomik olarak kapatıldı ve kompresyon bandajına alındı. Ağrının izin verdiği ilk anda (ort. 4 gün) pansuman yenilenerek 1. MP ekleme aktif ve pasif hareket başlandı. Osteotomi hattı Halluks valgus ayakkabısı ile korunarak, normal ayakkabı giymeye 5. haftanın sonunda izin verildi.

Sonuçlar

Ameliyat edilen ayakların %90.3'ünde Mayo Kliniği ayak skor kriterlerine göre "iyi ve çok iyi" sonuçlar elde edildi. Sonuçlar Tablo 1 'de gösterilmiştir.

Ortalama ameliyat sonrası dorsal fleksiyon açısı 47 (65-80) derece olarak tesbit edildi. Hastaların tamamı değişik derecelerde olmakla birlikte, subjektif olarak ameliyat sonuçlarından memnun olduklarını ifade ettiler. Ameliyat sonrası dönemde yara ya da kemik iyileşme sorunlarıyla da karşılaşılmadı.

Tartışma

HR'un etyolojisinde ortaya konan faktörlerden en inandırıcı olanı "Metatarsus primus elevatus"a sekonder MP eklemin dorsalinde meydana gelen sıkışma "impingement" ve bunun sonucunda gelişen osteokondrit, dorsal bunyon, halluks fleksus ve osteoartrittir (5,6,78,9,11). Dorsal impingementin metatars başı yukarıya itilerek MP ekleme pasif dorsal fleksiyon verilmek istendiğinde, normal ayaklarda da ortaya çıkması bu savı desteklemektedir. Altta yatan patolojik mekanizmayı düzelten, fonksiyonu (dorsal fleksiyonu) sağlayan ve ağrıyı gideren bir yöntemin HR tedavisinde en akılcı yöntem olması beklenir.

Tanımladığımız yöntemle, dorsal fleksiyon kısıtlılığına yol açan dorsal bunyon, keliektomi ile, plantar yapışıklıklar, plantar gevşetme ile ve metatarsus primus elevatus da dorsal fleksiyon osteotomisi ile düzeltilmektedir. Bu osteotomi ile aynı zamanda, keliektomi dışında kalan eklem yüzeyi, 1. MP eklem hareket açıklığı ile tüm hareket arkı bounca uyumlu hale getirildi. Girişim basit, osteotomi tesbiti kolay ve ameliyat sonrası sonuçlar tatmin ediciydi.

Olgu sayısının azlığına rağmen, MP eklemin fonksiyonunu bozan eden yöntemlere göre, tanımladığımız yöntem umut ve cesaret vericidir.

Referanslar

1. Kent K.Wu: Surgery of the Foot. Leo & Febiger, 1986, Philedelphia.

2. Campbell's Operative Orthopaedics, 8th Ed. Mosby year bade, 1992, P: 2641.

3. Mann R.A., Thompson F.M. Arthrodesis of the first metatarsophalengeal joint for hallux valgus and rheumatoid arthritis. J.B.J.S. 66A. 687. 1984.

4. Coughlin M.J., Mann R.A. Arthrodesis of the first metatarsophalengeal joint as salvage for the failed Keller proscedure. JBJS. 69-A. 68. 1987.

5. Tachdjian M. Pediatric Orthopaedics. 2nd Ed. 1990; p.2758.

6. Bonney G., Macnab I. Hallux valgus and Hallux rigidus. A critical survay of operative results. JBJS. 34-B. 366, 1952.

7. Mc Collister Evarts. Surgery of the Musculoskletal system. 2nd Ed. Churchill Li vingstone. 1990. P. 4123.

8. Kessel L. Bonney G. Hallux rigidus in Adolescent. JBJS. 40-B. 668. 1958.

9. Kelikian H. The hallux. In Jahss H.M. (ed) Disorders of the foot. Philedelphia, saunders. 1983 (608-613).

10. Swanson A.B. Swanson G. Lemiden R.M. Silicone implant arthroplasty of the great toe. A rewiev single stem and flexible hinge implants. Clin. Orthop. 142: 30. 1979.

11. Jack. G.A. The aetiology of hallux rigidus. Br. J. Surg., 27, 492, 1990.