ABSTRAKTLAR, B�L�M 12: TÜMÖRLER

DİZ ÇEVRESİ TÜMÖRLERİNDE UYGULADIĞIMIZ REZEKSİYON ARTRODEZİ AMELİYATI

S.Safa EKE
Ankara Onkoloji Hastanesi Ortopedi Kliniği

Diz; benign ve malign tümörlerinin en sık yerleşim yeridir. Son yıllarda tanısal görüntüleme tekniklerinde, kemoterapi ve radyoterapideki gelişmeler ve cerrahi metodlardaki ilerlemeler yalnızca benign ve düşük gradeli malign tümörler için değil yüksek gradel malign tümörler içinde iyi seçilmiş olgularda uzuv koruyucu cerrahi girişimleri seçkin tedavi haline getirmiştir (1,3,5,6,7).

Diz çevresinde yerleşik tümörlerin tedavisinde tümörün rezeksiyonundan sonra defektin giderilmesi, ekstremitenin aligmentinin sağlanması çoğu zaman ciddi sorun oluşturmaktadır. Uygun olgularda, fiyatının pahalı oluşu, henüz mükemmele ulaşmış bir diz tümör rezeksiyon protezinin bulunmaması ve dolayısı ile genel protez sorunlarına ilaveten ciddi sorunları ve bilinmemezlikleri taşıması gibi problemlerine rağmen hareketli bir diz eklemi sağlaması nedeniyle tümör rezeksiyon protezleri pek çok ortopedik cerrah tarafından tercih edilmektedir(1 ,2,9,10).

Tümör rezeksiyon protezi almaya ekonomik durumu yeterli olmayan hastalarda, geniş yumuşak doku eksizyonu yapılarak diz hareket mekanizması bozulan olgularda, özellikle tibia üst uçtan yapılan rezeksiyonlardan sonra diz hareket mekanizmasının restorasyonundaki ciddi problemler ve protezlere ait genel sorunlardan uzak kalmaya çalışıldığı olgularda rezeksiyon artrodezi bugün de güncelliğini korumaktadır(5,6,7,8).

Rezeksiyon ve artrodez pek çok şekilde yapılabilir, ancak genellikle rezeksiyon, geniş tümör rezeksiyonu şeklindedir. Artrodez ise interkalar kemik grefti, kemik çimentosu veya bizim uyguladığımız yöntemde olduğu gibi metal tüplerle aradaki rezeksiyon mesafesi korunarak stabil şekilde sağlanabilir(2,5,9).

Juvara ile başlayan Enneking ve Shirley ile devam eden rezeksiyon artrodezi uygulamalarının pek çok çeşidi tanımlanmıştır. Enneking ve arkadaşlarının 82 olguluk serilerinde %13 oranında major komplikasyonla karşılaştıklarını ancak olguların %83'ünde iki yıllık takipte tatminkar sonuç elde ettiklerini belirtmekteler. Keza Campanacci ve Monticelli gibi otörler de kullanılan implant ve graft farklı olmakla birlikte aynı prensiplere sadık kalmışlardır(2,9, 10).

Uzun süre yaygın olarak kullanılan Enneking yöntemi ve modifikasyonlarında geniş yumuşak doku disseksiyonu yapılması ve buna bağlı ameliyat süresinin uzunluğu, infeksiyon ve yumuşak doku nekrozu olasılığının fazla oluşu, hastanın uzun süre immobilize edilmesi zorunluluğu, donör alandaki morbidite, psödoartroz revaskülarizasyondaki yetersizlik ve fiksasyon kaybı gibi sorunlar ortopedistleri kolay uygulanır, ucuz, hastanın en kısa zamanda mobilize olmasına olanak sağlayan yeni rezeksiyon artrodezi yöntemleri aramaya zorlamıştır.

Materyal ve Metod

Ankara Onkoloji Hastanesi Ortopedi Kliniğinde 1992 yılından beri diz çevresinde yerleşmiş tümör olgusuna kendi yöntemimizle rezeksiyon artrodezi uygulanmıştır. Bu çalışmada en az iki yıl izlediğimiz ve sonuçları hakkında bilgi sahibi olduğumuz 11 hasta yer almaktadır. Hastalarımızın 7'si bayan, 4'ü erkek olup en genç hastamız 15 en yaşlısı ise 66 yaşındadır. 3 tümör tibia üst uç, 8 femur alt uç yerleşimlidir. Olguların 8'i osteosarkom, 1'i kondrosarkom, 1'i dev hücreli kemik tümörü ve 1'i de soliter lenfomalı hastadır. Bu yöntemde ameliyat öncesi yapılacak rezeksiyon miktarı belirlenmekte ve bu miktar kadar Künstcher çivisinin dışına girebilen ve iç çapı Küntscher çivisi kadar olan, birbirine vidalanır tarzda modüler tüpler kullanılmaktadır. Keza bu rezeksiyon tüplerine vidalanabilir özellikte 4x6 cm ebadında oval migrasyonu önleme plağı kullanılan sistemin parçalarıdır.

Tartışma ve Sonuç

Rezeksiyon, tüplerin blok şeklinde olmayıp birbirine vidalanır yani modüler oluşu ameliyat sırasında rezeksiyon miktarını azaltmak ya da artırmak gibi hareket serbestliği sağlamaktadır. Migrasyonu önleme plağı femur alt uç rezeksiyonlarında tibia platosuna, tibia üst uç rezeksiyonlarında ise femur kondiler bölgesine yerleştirilerek rezeksiyon tüplerinin spongiosaya migrasyonu önlenmektedir. Zira ilk yaptığımız olguda migrasyon önleme plağı kullanılmadığı için tümör rezeksiyon tüpü femur spongiosasına 7 cm migre oldu ve hastada ciddi bacak uzunluğu eşitsizliği gelişti, bu olgudan sonra migrasyon önleme plağı kullanılmaya başlanmıştır.

Femur ile tibia arasına rezeksiyon tüpü üzeri iliak kanattan alınan kortikospongioz chips otojen ve allograflerle örtülerek femur ile tibia arasında osseos bir konsolidasyon oluşması amaçlanmıştır. Hastalar ameliyat sonrası onuncu günde iskiona dayalı uzun bacak yürüme cihazı ile ve başka destek kullanılmaksızın yürümesi sağlanmıştır.

İki hastada gelişen cilt nekrozu plastik girişimle onarılmış, bir yıldan önce uzunbacak yürüme cihazı olmaksızın yürümeye kalkan aşırı kilolu hastada Küntscher çivisinin kırılması üzerine hasta yeniden ameliyat edilmiş, çivisi değiştirilmiştir. Bu hastanın tümörü tibia üst uçtaydı. Tibiadan yapılan rezeksiyondan sonra daha rijit bir fiksasyon sağlayacağı düşünülerek tibiaya kemik çimentosu uygulanmıştı. Bu rijiditenin de kırılmada rol aldığını düşünmekteyiz. Üstelik ikinci ameliyat son derece zor oldu. Tibia içinde kalan çiviyi çıkartmak için boydan boya fenestrasyon yapılmak ve ameliyattan sonra hastayı uzun süre tesbit edilmek zorunda kaldık (2,8).

Biri lenfomalı ikisi osteosarkomlu üç hastamızda gelişen lokal nüks nedeniyle kalça dezartikulasyonu uygulamak zorunda kaldık. Çivi boyunca tüm femurun pratik olarak tümör hücrelerince kontamine olduğu kabul edildiği için hastalar amputasyon şansını yitirmekteler. Dezartikülasyon sırasında gluteal kaslar iliak kristadan sıyrıldılar, uyluk anteromedialinde uzun bırakılan fleb ile yara kapatıldı(1, 10). (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Yorum

İyi seçilmiş olgularda uzuv koruyucu cerrahi girişimler amputasyon cerrahisinin yerine almıştır. Şüphesiz bunda görüntüleme etkinliklerindeki hızlı gelişme ve kapalı bir kutu olan tümörü açmadan onun hakkında bilgi sahibi olabilmemiz ve radyoterapi/kemoterapi olanaklarının artışı büyük rol oynamaktadır.

Seçilecek olan cerrahi tedavi yöntemde tümörün lokalizasyonu, boyutu, tipi ve evresi gibi faktörlerin yanısıra hastanın ekonomik durumu, yaşı ve fiziksel aktivitesi de rol oynamaktadır.

Kliniğimizde son dört yıldır uygulanan bu yöntemle ameliyat süresi kısaltılmış, hastanın kısa sürede yürümesi sağlanmış ve ucuz olması nedeniyle ekonomik durumu yetersiz hastaların uzuv koruyucu cerrahilerinde tercih edilir bir yöntem olmuştur.

Referanslar

1. Enneking, W.F., Eady, J.L., Burchardt, H.: Autogenous cortical bone grafts in the reconstruction of the segmental skeletal defects. J. Bone Joint Surg. (Am) 62: 1039, 1980.

2. Camesale, P.G.: General Principles of Tumors, In Campbell's Operative Orthopaedics, Vol. II, Ed. Crenshaw, A.H. 1987, 713-747.

3. Spimgfield, D.S.: Intradution to LimbSalvage Surgery for Sorcomas. Cort.Cli. Nort. Amer. 1991, 22 (1 ), 1-5.

4. Johnson, M.E., Mankin, H.: Reconstruction Atter Resecbons of Tumor Involving the Proximal Femur. Ort. Cli. orth Amer. 1991 , 22 (1 ), Ort. ,Cli. North Amer, 1991 , 22(1 ), 87104.

5. Kneisel, J.S., Ginn, H.A., Simon M.A.: Mobil Knee Reconstructions After Resection of Malign Tumors of the Distal Femur. Ort. Cli. North Amer. 1991 , 22(1 ), 105-120.

6. Yaw, K.M., Wurtz, L.d.: Resection and reconstnıction for Bone tumor in the Proximal Tibia. Ort. Cli. North Amer. 1991 , 22(1 ), 13348.

7. Eckardt, J.J., Matthews II, J.G., Eilber, F.R.: Endoprosthetic Reconstruction After Bone Tumor Resections of the Proximal Tibia. Ort. Cli. North Amer. 1991, 22(1 ), 149-160.

8. Renard, A.J; Veth, R.P; Pruszczynski, M; Wobes, T; Lemmens, JA; Van-Horn-JR: Giant cell tumor of bone: oncologic and functional results. J Surg. Oncol. 1994 Deç; 57 (4): 243-51 .

9. Farooque M; Sharma R.K: Patellar reconstruction of the condyles in giant celle tumours of the knee. Int Orthop. 1995; 19(6)X: 355-8.