XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 12: TÃœMÖRLER

<< | Ýçindekiler | >>

DİZ ÇEVRESİ TÜMÖR REZEKSİYONLARI SONRASI ENDOPROSTETİK REKONSTRÜKSİYON

10-20 sene öncesine kadar özellikle malign kemik ve yumuşak doku tümörlerinin tedavisinde uygulanan tek ve en yaygın girişimleri amputasyon seçenekleri oluşturmaktaydı; buna rağmen lokal nüksler ve metastatik yayılım önlenemediği için yüz güldürücü sağ kalım oranları elde edilememekteydi. Öncelikle tanısaİ görüntüleme, laboratuvar ve histopatolojik tetkik yöntemlerinde ulaşılan yeni konum ve bu bilgilerden yola çıkarak oluşturulan cerrahi evrelendirme sistemi, ayrıca ameliyat sonrası uygulanan adjuvan ve ameliyat öncesi uygulanan neoadjuvan kemoterapi ve radyoterapinin lokal ve sistemik hastalıkla mücadeledeki etkinliğinin ortaya konması, kemik ve yumuşak doku rekonstrüksiyonunda halen baş döndürücü bir hızla devam etmekte olan buluşlar, 70'li yılların başından itibaren "ekstremite kurtarıcı cerrahi" felsefesinin doğmasına yol açtı.

Bu yeni düşünce biçimi doğrultusunda, özellikle eklemleri ilgilendiren tümörlerin rezeksiyonunu takiben yapılan mobil rekonstrüksiyonlar hem onkolojik cerrahi hem de biyo mühendislik alanlarında ilgiyle karşılanmış ve sürekli değişim gösteren bir gelişim izlenmişlerdir.

İlk yerli üretim segmenter replasman protezi 1980'li yılları sonlarında kullanılmaya başlanmıştır. Kısa dönem izlemeler ile ortaya konan mekanik hatalar nedeni ile sistem modifiye edilmiştir ve halen 2. kuşak MSRP kullanılmaktadır.

Özel mekanik ve yumuşak doku sorunları yaşanan diz bölgesinde tümör rezeksiyonları sonrası yapılan modülerdefekt replasman protezi rekonstrüksiyonlarının kısa ve orta dönem sonuçları bu yazıda incelenmiştir.

Materyal Metod

Bu incelemenin materyalini oluşturan 41 hastaya Kasım 1990- Ocak 1996 tarihleri arasında, İ.Ü. (stanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD.'nda diz bölgesine ait bir tümör nedeni ile rezeksiyon sonrası seğmenter replasman protezi ile rekonstrüksiyon uygulanmıştır. Bu hastalardan adjuvan ve neoadjuvan tedavi alanların büyük bir kısmı İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü'nce takip ve tedavi edilmiştir.

15'i bayan, 26'sı erkek olan toplam 41 hastanın yaş ortalaması 24.25'tir (13-76). Hastaların ortalama takip süresi 21.6 aydır (4-62). İzlemelere göre beş yıllık sağkalım oranı %75.6 hastalıksız sağkalım oranı %58.5'tir. Olgularımızın bazı demografik özellikleri şöyle sıralanabilir: Cerrahi evre: 3(2), IB (1 ), IIB (3), primer metastaz (1 ). Anatomik lokalizasyon: Total femur (1 ), femur distal 1/2 (1), distal femur (24), proksial tibia (14), proksimal fibula (1 ). Histopatolojik tanılar: Dev hücreli tümör (2), osteosarkom (31 ), kondrosarkom (1 ), MFH (1 ), metastaz (1 ), leyomiyosarkom (1 ), hemanjiyoendotelyoma (1 ), sinoviyal sarkom (1 ), EWS/PNET (?) (2).

Görüldüğü gibi olgularımızın %82.9'u evre IIB lezyonlardır; anatomik olarak %58.5'i distal femur ve %34.1'i proksimal tibia yerleşimlidir. Cerrahi evreye paralel olarak olguların yaklaşık %75'i yüksek gradlı, malign osteosarkomlardan oluşmak-tadır. Ortalama rezeksiyon miktarı distal femur için 13.5 cm. (7.5 - 27.4; total femorektomi hariçtir), proksimal tibia için ise 10.4cm. (5-18)'dir.

Ortalama anestezi süresi 220 dakika ve ortalama kan kaybı 3 ünite olarak tesbit edildi. Hastaların 16'sına kapalı eklem rezeksiyon ve 25'ine intraartiküler rezeksiyon uygulandı. 16 ekstraartiküler rezeksiyondan 10'u distal femoral yerleşimli ve 6'sı proksimal tibial yerleşimli kitleler için yapıldı. Distal femoral kapalı eklem rezeksiyonlarından beşinde tuberositas tibiae ve pateller tendon yapışma yeri korundu. Proksimal tibial lezyonların tümünde anteriyör kompartman kasları kısmen rezeke edilmiştir. Ek olarak proksimal tibial lezyonların 8'inde proksimal fibula da feda edildi (tibiofibulereklem invazyonu). Yine bu lokalizasyonda yerleşik tümörler için iki hastada ve proksimal fibuladan kaynaklanan tümör için bir hastada a. tibialis anterior ve n.fibularis rezeke edilmek zorunda kalındı. Distal femoral lezyonlarda ek rezeksiyon olarak iki hastada pateller "tracking" bozuk olduğu için ve birinde kuadriseps femoris çok kısaldığı için patellektomi uygulandı.

Hastalarımızın ikisine distal femoral rezeksiyon sonrası rotasyonel menteşe dizli ve poröz kaplı Finn Protezi, geri kalanların 23'üne TMSTS I ve 16'sına TMSTS II modüler segmenter replasman protezi ile ekonstrüksiyon uygulandı.

Protez 17 hastada her iki komponenti de sementli, 4 hastada her iki komponenti de press-fit (biri Finn protezi) ve geri kalan 20 hastada rEleksiyon tarafından sementli, yüzey replasmanı yapalan tarafta press-fit mekanizma ile tesbit edildi. Ekstraartküler rezeksiyon yapılan hastalardan 8'inde tümörün olduğu tarafa sementti ve karşı tarafa press-fit fiksasyon uygulandı. Femura press-fit fikse edilen stemlerden biri anatomik eğimli Finn; 6'sı I. kuşak, düz stemli, üç nokta prensibi ile sıkışan yarı oluklu stem ve 5'i II. kuşak, anatomik eğimli, tam oluklu gerçek press-fit mekanizma ile sıkışan stemdi. Total femur protezi uyguladığımız hastamıza asetabuler komponent olarak (hastanın yaşı, yaşam beklentisi ve kemik kalitesi düşünülerek) sementsiz, 32 mm. insörtlü ekspansiyon kabı kullandık. Femoral komponent sement ile fikse edildi.

Sonuçlar

Sınır tayini açısından cerrahi başarı oranımız 38/40 (%95) olarak tesbit edilmiştir: Tüm serimizde toplam %65.9 çok iyi ve iyi fonksiyonel sonuç elde edilmiştir. Aynı değer implant değerlendirilmesinde %78.1 olarak bulunmuştur. 41 hastalık serimizin izlenmelerinde 22 hastaya (%53.7) ait 26 komplikasyon tesbit ve tedavi edilmiştir. Beş hastada birden fazla komplikasyon oluşmuştur. Lokal tümör kontrolü açısından dört hastamızda (%9.75) lokal nüks saptanmıştır. En sık rastlanan komplikasyon infeksiyondur. Serimizde toplam 6 (%14.6) olguda infeksiyon ortaya çıkmıştır. Serimizin beş yıllık sağkalım oranı %75.6 ve 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %58.5' tir. Genel protez sürvisi (ekstremite korunması) %87.7 (36/41 ), komplikasyonsuz protez sürvisi (yara detaşmanı gibi komplikasyonlar da dahil) %53.7 (22/41 )'dir.

Tartışma

Literatür bilgileri ile diz çevresinde oluşan defektlerin en ideal rekonstrüksiyon yönteminin hangisi olduğunu karar vermek zordur. Rekonstrüksiyon aşamasında bu kararı vermek karmaşık değerlendirmeleri gerektirir. Cerrah tümörün yaygınlığı, anatomik lokalizasyonu ve gradı, hastanın mesleği, hayat beklentisi ve hayattan beklentileri ve ayrıca kendi bilgi ve deneyimlerinin, yöntemlerin elde edilebilirliklerini aklında tartışarak kendine göre en uygun yöntemi seçmelidir. Seçilecek rekonstrüksiyon yöntemi hastanın ihtiyaçlarına ve tümöre göre bireyselleştirilmelidir. Onkolojik cerrahta bu geniş seçenek yelpazesinden seçim yapabilecek ve bu sorunları halledebilecek bilgi ve deneyime sahip olmalıdır. Selim agresif ve malign tümörlerin tedavisinde amaç öncelikle lokal tümör kontrolünün sağlanması ve hastanın yaşamasının sağlanmasıdır; rekonstrüksiyon kaygısıyla bu birinci amaca sınırlar getirilmemelidir. Neoadjuvan kemoterapi uygulaması sistemik hastalığın kontrol altına alınması, cerraha teknik kolaylık ve sınırlar konusunda esneklik kazandırması açısından önemlidir.

Özellikle yüksek gradlı sarkomların tedavisinde ekstremite kurtarıcı girişimler ile amputasyonlar arasında lokal tümör kontrolü açısından fark yoktur. Aksine koruyucu girişimlerin uzvun korunması ve hastada uzuv kaybının yaratacağı ruhsal çöküntüyü önlemek gibi avantajları vardır. Yüksek gradlı malign tümörlerin, yaşlı hastaların tedavisinde hareketlerin korunması ve erken fonksiyonel rehabilitasyon gibi avantajlar sağlayan endoprostetik rekonstrüksiyon birinci (hatta tek) tercih olmalıdır. Seçilecek rekonstrüksiyon yöntemine karar verirken hastanın yaşı ve fonksiyonel kapasitesi, kemik ve yumuşak doku tutulumunun miktarı, implant veya greftin elde edilebilirliği, tekniğe bağlı komplikasyonla, prognoz ve adjuvan tedavi gerekliliği gibi faktörler değerlendirilmelidir. Protez hayatını ve fonksiyonel sonuçları düzeltmekte protez dizaynında yapılacak değişiklikler kadar doğru hasta seçimi ve hasta eğitimi de çok önemlidir.

Referanslar

1. Barbera, C., Lewis, M.: Surgical considerations in tumors about the Knee in "Musculosceletal Oncology", ed. Lejis, M.M., s: 327-342, W.B. Saunders Co., 1992.

2. Capanna, R. et al.: KMFTRS- The Rizzoli experience. Kongre kitabı, s:37-57, "New developmentsfor Limb salvage in Musculosceletal Tumors", ed. Yamamuro, T., Kyocera Orthopedic Symposium, Springer Verlag, 1989.

3. Capanna, R., Morris, H.G, Campanacci, D., et al.: Modular cemented prosthesis reconstruction after resection of tumors of the distal femur. J Bone and Joint Surg 76B (2): 178-186, 1994.

4. Enneking, W.F.: The knee in "Musculosceletal Tumor Surgery", s: 605-607, Churchill Livingstone, 1983.

5. Finn, H., Simon, M.A.: Limb salvage in the treatmentof osteosarcomaof the extremities. Compl in orthop March/April: 41-54, 1990.

6. Malawer, M.M., Chon, L.B.: Prosthetic survival and clinical results with use of large segment replacements in the trneatment of high grade sarcomas. J Bone Joint Surg 77A (8): 1154-1165, 1995.

7. Özger, H., Eralp, L.: Diz çevresi tümör rezeksiyonları sonrası biyolojik ve endoprostetik rekonstrüksiyon. XIV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, s:1048-1050, İzmir, 1995.