XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 13: Genel Ortopedi Travmatoloji

<< | Ýçindekiler | >>

ATEÅžLÄ° SÄ°LAH YARALANMASINA BAÄžLI DAMAR-SÄ°NÄ°R LEZYONLU EKSTREMÄ°TE YARALANMALI OLGULARIMIZIN RETROSPEKTÄ°F ANALÄ°ZÄ° VE PROGNOZU

Ateşli silah yaralanmaları son yıllarda tüm dünyada (2) ve ülkemizde hızla artmaktadır. Bu yaralanmalarla hayatını kaybedenler yanında, damar, sinir, kemik patolojileri ve bunlara bağlı ekstremeti kayıpları, infeksiyonlar, ekstremetilerde fonksiyon kayıpları gerek kişileri gerekse toplumu yakından ilgilendiren sorunlara neden olmaktadır.

Özellikle damar yaralanmalı olguların acil tedavisi ve takibi, ekstremitelerin fonksiyonlarının korunması ve beraberinde oluşabilecek sorunların çözümünde son derece önem taşımaktadır.

Bölgemizin özelliği nedeniyle sık karşılaştığımız ateşli silahlara bağlı damar ve/veya sinir lezyonlu olgularımızın bu yönden retrospektif analizini yaparak prognozunu araştırdık.

Materyal ve Metod

Haziran 1990-Haziran 1996 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Elazığ Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniklerine başvuran ateşli silahlara bağlı olarak yalnız ekstremite yaralanması olan 524 olgudan damar ve/veya sinir lezyonlu olup acil tedavileri ve takipleri yapılabilen 97 (%18.5) olgu çalışma kapsamına alındı.

Olgular damar yaralanmalı, sinir yaralanmalı ve damar + sinir yaralanmalı olmak üzere üç gruba ayrıldı. Olguların 34'ünde (%35.1) damar, 38'inde (%39.2) sinir ve 25'inde (%25.7) damar + sinir lezyonu saptandı.

Olguların 86'sında (%88.6) kemik patoloji saptandı ve bunların 63'üne (%73.3) çeşitli eksternal fiksatörlerle tespit ameliyatları ve geriye kalan 23üne (%26.7) ise konservatif tedavi yöntemleri uygulandı. Kırıkların olgulara göre dağılımı ise 11'inde (%12.8) humerus kırığı, 4'ünde (%4.6) radius kırığı, 3'ünde (%3.5) ulna kırığı, 6'sında (%7.0) radius + ulna kırığı, 28'inde (%32.6) femur kırığı, 18'inde (% 20.9) tüba kırığı, 13'ünde (%15.1) tibia + fibula kırığı ve 3'ünde (%3.5) talus + tibia distal uç kırığı şeklindeydi.

Damar yaralanmalı olgulara en kısa sürede cerrahi girişim uygulandı. İlave kemik kırığı olan olgularda kemik tespitinden sonra damar onarımı yapıldı. Damar yaralanmalı olguların 15'inde (%44.1 ) yaralanmanın yüksek enerjili silahlar nedeniyle oluşmasından ve/veya geç başvurularından dolayı acil amputasyon uygulandı. Damar onarımı yapılan 19 olgudan 5'inde (%26.3) ilerleyen günlerde amputasyon uygulandı.

Damar ve sinir yaralanması birlikte olan olgulardan 15'ine (%60.0) primer damar ve sinir tamiri, 10'una (%40.0) acil dönemde amputasyon uygulandı. Damar ve sinir onarımı yapılan 15 olgudan 5'ine (%33.3) ise geç dönemde yine beslenme ve/veya infeksiyon sorunlarından dolayı amputasyon uygulandı.

Olguların tamamında erken debridman ile birlikte geniş spektrumlu antibiyotiklerle infeksiyon proflikassi ve tetanos, gazlı gangren profilaksis yapıldı.

Sonuçlar

90'ı (%92.8) erkek ve 7'si (%7.2) bayan olan olguların ortalam atakip süresi 15.4 ay (6 ay - 70 ay), yaş ortalaması 23.6(17-52) ve hastanede kalış süresi ortalama 22.6 gün 57-65 gün) idi.

Damar yaralanması olan olgudan; A. aksillaris yaralanmalı 2 (%5.9) olguya, a brakialis yaralanmalı 4 (%11.8), a. femoralis yaralanmalı 4 (%11.8), a. poplitea yaralanmalı 3 (%8.8), a. radialis+a. ulnaris yaralanmalı 1 (%2.9) ve a. tibialis posterior + a. tibialis anterior yaralanmalı 1 (%2.9) olguya toplam 15 olguya acil amputasyon girişimi uygulandı.

Damar yaralanması olup damar onarımı yapılan 19 olgudan; a. temoralisi onarılan 4 olgudan 2'sine (%50.0), a. popliteası onarılan 7 olgudan 2'sine (%35.0) ve a. radialis + a. ulnarisi onarılan 1 (%100.0) olguya ilerleyen günlerde beslenme yetersizliği ve infeksiyon nedeniyle geç amputasyon girişimi uygulandı (Tablo 1 ).

Damar ve sinir yaralanmalı olgulardan; a. aksillaris + a. brakialis + n. aksillaris yaralanmalı 3 olgudan 3'üne (%100.0) , a. femoralis + n. femoralis yaralanmalı 3 Oludan 2'sine (%66.7), a. poplitea + n. iskiadikus yaralanmalı 6 olgudan 3'ün e (%50), a. tibialis posterior + n. peronalis yaralanmalı 1 olguya (% 100.0) ve a. tibialis posterior + a. tibialis anterior + n. tibialis yaralanmalı 2 olgudan 1'ine (% 50.0) toplam 14 olgudan 10'una acil amputasyon uygulandı. Damar + sinir yaralanmalı olup onarım yapılan 15 olgudan 5'ine (%33.3) geç dönemde amputasyon girişimi uygulandı (Tablo 2 ).

Damar yaralanmalı 34 olgudan erken veya geç dönemde amputasyon uygulanan 20 (%58.8) olgu dışında kalan 14 (%41.2) olguda ve damar + sinir yaralanmalı 25 olgudan amputasyon uygulanan 15 (%60.0) olgu dışında kalan 10 (%40.0) olguda herhangi bir beslenme sorunuyla karşılaşılmadı. Damar yaralanmalı ve damar + sinir yaralanmalı toplam 59 olgudan 35'i (%59.3) acil veya geç dönemde amputasyona giderken 24'ünde (%40.7) tedaviler sonucunda başarı sağlanmıştır.

Sinir yaralanmalı olgulardan uygun olan 12'sinde (%31.6) primer ve 10'una (%29.4) sekonder sinir onarımı yapıldı. Sinir yaralanmalarının dağılımı Tablo 3 'de gösterilmiştir. Primer ve sekonder sinir onarımı yapılan toplam 22 olgudan izlenebilen 4 radial sinir, 1 ulnar sür, 1 median sinir, 3 iskiadik sinir yaralanmalı olguda sinir fonksiyonları tama yakın düzeldi.

Olgularımızın 15'sında (%16.5) yüzeyel ve 13'ünde (%13.4) derin enfeksiyon gelişti. Bu infeksiyonlardan derin olanları geç dönemde yapılan amputasyonların önemli bir kısmının sorumlusu olarak değerlendirildi. Yüzeyel infeksiyonlar ise başarılı şekilde tedavi edildi.

Tartışma

Ateşli silahlara bağlı major damar ve/veya sinir yaralanmalı olgularda tedavi ve takibi etkileyen en önemli faktörlerin başında ateşli silahın tipi (4) ve erken cerrahi girişim gelmektedir. Özellikle damar yaralanmasında ilk 6-8 saatlik sürede damar onarımı ile distalde yeterli beslenmenin sağlanması (3,6), ölü dokuların temizlenmesi (1,6) ve infeksiyon profilaksisi(2) son derece önem taşımaktadır.

Serimizde, yalnız damar ve sinirle birlikte damar yaralanması olan toplam 59 Oludan 35'ine (%59.3) erken veya geç dönemde amputasyon girişimi uygulanırken geriye kalan 24 olguda (%40.7) ekstremite beslenmesiyle ilgili sorunlarla karşılaşılmadı.

Bu olguların analizini yaptığımızda; acil veya geç dönemde amputasyona giden yaralanmaların büyük bir kısmının yüksek enerjili silahlarla veya yakın mesafeden yapılan atışlar sonucunda oluştuğunu ve yine önemli bir kısmının acil damar patolojilerindeki başarılı sonuçların ancak ilk 6 - 8 saat içinde hastaneye getirildiklerinde başarılı sonuçların alındığı bilinmektedir. Bu tip olguların büyük bir kısmında yaralanmanın düşük hızlı veya enerjili silahlaral oluştuğunda erken cerrahi girişimin ve ölü dokuların temizlenmesi işleminin olguların prognozunu olumlu yönde etkilediğini saptadık. Bizim yarlanma ile cerrahi girişim arasında geç süremiz başarılı olgularda ortalama 4.6 saat (3 - 11 saat) idi.

Hastanede kalış süresi serimizde ortalama 22.6 gün (7 - 66 gün) idi ve bu litaretürle uyumluydu(5).

Referanslar

1 . Ege R. Açık Kırıklar ve Yara Tedavisi. Travmatoloji. Cilt 1: 461-509, Kadıoğlu Matb., Ank. 1989.

2. Hansraj KK, Weaver LD, Tood AO, et all. Efficacy of ceftriaxone versus cefazolin in the prophylactic management of extra articular cortical violation of bone due to low-velocity gunshot wouds. Orthop Clin North Am. 26 (1): 9-17, 1995.

3. Payne WK, Gabriel RA, Massoud RP, Gonshot wounds to the thigh. Orthop Clin North Am. 26(1 ): 147-154, 1995.

4. Russell TA. General rinciples of Fracture Treatment? Campbell's Operative Orthopaedics, Volume 2: 775-6. Mosby Year Book, Inc. 1992.

5. Tokmak M, Şen Bener, Alioğlu Yusuf ve ark. Sivillerdeki ateşli silah yaralanmalarının analizi. XII. Milil Türk Ortpedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, 281-284. Emel Kitabevi, Ank., 1993.

6. Washington ER., Lee WA., Ross WAJ. Gonshot wounds to the extremities in chidren and adolescents. Orthop Clin North Am. 26(1): 19-28, 1995.