XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 14: ARAÅžTIRMALAR

<< | Ýçindekiler | >>

EKLEM KIKIRDAK DEFEKTÄ°NÄ°N KABURGA PERÄ°KONDRAL GREFTÄ° Ä°LE ONARIMI

Kıkırdak defektleri mekanik kalitesi iyi olmayan fibröz veya fibrokartilajinöz bir doku ile iyileşmektedir(3). Otojen kaburga perikondral grefti ile kıkırdak defektleri histolojik ve biyokimyasal olarak eklem kıkırdağına benzer bir doku ile onarılmaktadır (5,6).

Bu çalışmada deneysel olarak eklem kıkırdak defekti onarımında kullanılan kaburga perikondral greftinin makroskopik ve mikroskopik değerlendirilmesi yapıldı.

Metodlar

Çalışma Yeni Zelanda tipi 20 adet (2.5-3.7 kg) genç beyaz tavşan kullanıldı. Sol alt kaburgalara seviyesinde oblik kesiyle girilerek en geniş kaburganın medial kıkırdak kısmında 1 cm.'lik parça çıkarıldı. Keskin periostal elevatör ile dörtgen şekilli ince bir perikondrium parçası kaburganın kıkırdak kısmından diseke edildi(1,6).

Parapatellar medial kesiyle artrotomi yapıldıktan sonra patella laterale disloke edildi. İnterkondiler olukta ön yüzde 10x5 mm. ebadında tam kalınlıkta bir kıkırdak defekti oluşturuldu. Greftin başlangıç fiksasyonu için, Tisseel/Tissucol (immuno.) insan fibrin yapıştırıcı; fibrinojen (70-110 mg/mL.), aprotinin (3000 KIE mL) ve trombin (4 IW7. Calcuim chlorid (40 mmoUlt.) ile karıştırılarak hazırlandı. Karışım 37°C'de ısıtıldıktan sonra kıkırdak defektine damlatılarak sürüldü(6). Bundan sonra kondral tarafın eklem içine bakacak şekilde perikondral greft kıkırdak defektinin içine kuvvetlice bastırılarak yerleştirildi. Sol dizdeki defektlere herhangi bir işlem yapımadı (kontrol).

Ameliyattan 3 ay sonra öldürülen tavşanların dizleri makroskopik olarak greftli eklem yüzleri le sol taraf kontrol dizlerin eklem yüzleri karşılaştırıldı. Femur distal eklem ucu yumuşak dokulardan temizledikten sonra ayrılan spesmenler %10'luk formalinde 3 gün süreyle tespit edildi ve dekalsifiye edildikten sonra parafine yerleştirildi. Alınan kesitler Hemotoxylin-Eosin ve Alcian blue ile boyanarak ışık mikroskobu ile histolojik incelemeyi tabi tutuldu. Histolojik incelemede, perikondral greftten gelişen dokudaki hücre tipi ve kıkırdak yüzeyi ile strüktürel bütünlük üzerinde duruldu.

Bulgular

Perikondral greft ile tedavi edilen 20 deney hayvanının ikisinde greftin ayrılıp eklem boşluğuna düşerek eklem faresi oluşturduğu görüldü. Bu iki deney hayvanı inceleme dışı bırakıldı. Diğer deney hayvanlarındaki greftlerin kıkırdak defektlerini kapattıkları izlendi.

Makroskopik Gözlem: Sol dizlerdeki tedavi edilmeyen (kontrol) kıkırdak defektlerinin düzensiz fibrotik bir doku ile kaplandığı ve defektlerin kenardaki normal kıkırdağa göre daha derin bir seviyede kaldıkları görüldü. Bu grupta dizlerin çoğunda yapışıklık ve snovyal hipertrofi vardı.

Perikondral gerft ile tedavi edilen dizlerde defektlerin kenarlardaki normal kıkırdak seviyesine kadar eklem kıkırdağına benzer bir doku ile kaplandığı ve yüzeyinin düzgünlük ve parlaklığı kenarlardaki normal kıkırdaklar ile karşılaştırıldığında normale yakın olduğu izlendi (Şekil 1 , Şekil 2 ). Hiç bir dizde yapışıklık ve snovyal hipertrofiye rastlanmadı.

Mikroskopik Gözlem: Tedavi edilmeyen (kontrol) dizlerdeki defektlerde çok az bir onarım durumu vardı. Ancak burada ince bir şerit halinde olan onarım dokusunda fibrostileri andıran iğ şeklinde hücrelerin seyrek olarak boyanmış matriks içinde parelel olarak dizilmiş oldukları görüldü. Perinkondral greft ile tedavi edilen dizlerde defekt bölgesinde perikondrol greftin yanındaki eklem kıkırdağına benzeyen yeni kalın bir kıkırdak dokusu gelişti. Bu dokudaki hücreler sayıca biraz daha fazla ve çekirdeklerinin boyu derindekilere göre biraz uzamış görünmekteydi (Şekil 3 ).

Tartışma

Son zamanlarda birçok klinik ve deneysel yayında eklem kıkırdak defektlerinin perikondral greft ile tamir edildiği belirtilmektedir(1,2,4). Kıkırdak defekti içine yerleştirilen perikondral greftin kaymaması için çeşitli tesbit yöntemleri kullanılmıştır. Homminga ve ark. yaptıkları deneysel ve klinik çalışmalarında kaburga perikondral greftini fibrin yapıştırıcı (Tissucol) ile defekte fikse etmişlerdir(4,6). Amiel ve ark. ise kaburga perikondral greftini monofilament sütur ile çubuk şeklinde bir kemik parçasının ucuna tutturarak eklem defektine yerleştirmişlerdir(2). Biz çalışmamızda eklem içinde reaksiyona ve greftin hareketine neden olabileceği düşüncesiyle sütur kullanmayı uygun bulmadık. Coutts ve ark.'nın kullandığı tesbit yöntemi ise pratik değildir. Bunun yanında insan fibrin yapıştırıcı (Tissucol) daha pratik, toksik ve allerjik olmayıp iyi bir fiksasyonda sağladığından, (4,7) greftimizin fiksasyonunda bu yapıştırıcıyı tercih ettik. Homminga ve ark.'nın 30 deney hayvanlarında sadece 4'ünde greftin kayarak eklem içine düştüğünü bildirmişlerdir(6). Bizim çalışmamızda ise 2 deney hayvanında greftin yerinden ayrılarak eklem faresi oluşturduğunu gördük.

Kıkırdak defektlerinin onarımı için perikondral greftin kullanıldığı bazı çalışmalarda ameliyat sonrasında eklemlerde 2-5 haftalık tesbit yapıldı(4,8). Bazı çalışmalarda ise ameliyat sonrası eklem hareketi serbest bırakılmıştır(1,2). Periostal greft ve kaburga perikondral greftinin kullanıldığı eklem hareketinin kısıtlandırılmadığı hatta pasif hareketlerin uygulandığı çalışmalarda daha iyi sonuçlar alındığı belirtilmektedir(2). Biz çalışmamızda Homminga ve ark.'nın çalışmasından farklı olarak immobilizasyonun eklemde yapışıklığa neden olabileceğini düşünerek diz eklemini serbest bıraktık.

Kaburga perikondral greftinin kullanıldığı çalışmalarda kıkırdak defektinin içini dolduran dokunun makrokopik, mikroskopik ve biyokimyasal olarak hyalen kıkırdak özelliklerin sahip bir doku olduğu vurgulanmaktadır(1,2). Ayın tip greftin kullanıldığı klinik çalışmalarda da artroskopik olarak defekti dolduran dokunun yüzeyinin düzgün ve eklem kıkırdağına benzediği belirtilmektedir(4). Çalışmamızda da aynı bulguları tespit ettik.

Sonuç olarak; klinikte otojen kaburga perikondral greftinin eklem kıkırdak defektlerinin onarımında kullanılabilir bir tedavi yöntemi olduğu kanaatine varıldı.

Referanslar

1.Amiel D, Cutts R.D., Abet M:et al. Rib perichondrial graft for the repair of full-thickness articular-cartilage defects. J. Bone Joint Surg. 67-A:911-920, 1985.

2.Coutts R.D, Woo S.L.Y., Ameil D. et al. Rib perichondrial otografts in full-thickness articular-cartilage defects. in rabbits. Clin. Orthop. 275:263-273, 1992.

3.Frukawa T., Eyre D.R., Koide S. et al. Biochemical studies on repair cartilage resurfacing experimental defects in the rabbit knee. J. Bone Joint Surg. 62-A:79-89, 1980.

4.Homminga G.N., Bulstra S.K., Boumeester P.M.et al. Perichondral grafting for cartilage lesions of the knee. J. Bone Joint Surg. 72- B: 1003-1007, 1990.

5.Homminga G.N., Bulstra S.K., Kuijer R.et al. Repair of sheep articular cartilage defects with rabbit costal perichondrial graft. Acta Orthop. Scand. 62:415-418, 1991.

6.Homminga G.N., Van der Linden T.J.: Repair of articuler defects by perichondrial grafts. Acta Orthop. Scand. 60:326-329, 1989.

7.Schlag G., Redl H.: Fibrin sealant in orthopaedic surgery. Clin. orthop. 227:269- 285, 1988.

8.Upton J., Sohn S.A., Glowacki J.: Neocartilage derived from transplanted perichondrium: What is it. Plast. Reconstr. Surg. 68:166-172, 1981.