V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 1: ARTROPLASTÄ°TE PROTEZÄ°N YERÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

OMUZ EKLEMÄ° PROTEZLERÄ°

Glenohumeral eklemi ilgilendiren patolojilerin rekonstriktif tedavisi tarih boyunca cerrahların üzerinde düşündükleri konuların başında gelir. Bu eklemin anatomik ve mekanik özelliğinden dolayı eklemde veya eklemi yapan kemik yapılarda ortaya çıkan patolojiler omuz ekleminin fonksiyonlarının ileri derecede kaybına sebep olmaktadır. Omuz eklemini ilgilendiren patolojilerden sonra hastaya ağrısız ve nisbeten fonksiyonel bir eklem sağlayan en eski uygulamalardan biri glenohumeral artrodezdir. Omuz eklemi artrodezi ağrıyı kaldırmakta, ve fonksiyonları belli bir ölçüde düzeltmekle beraber hastaları ve cerrahları zaman zaman tatmin etmekteydi.

Glenohumeral eklemin cerrahi rekonstriksiyon uygulamalarından biri 1921 yılında Albee tarafından yapılmıştır. Albee proximal humerusta kemik eksikliği durumunda eklemi rekonstrikte edebilmek için, rotator cuff adaleleri serbestleştirerek, proximal fibulayi proximal humerusa transplante ederek destek noktası oluşturmağa çalışmıştır. Ancak, bu yöntem başarılı olamamıştır.

Bilindiği gibi; glenohumeral eklemin ileri derecede bozulmasına ve neticede omuz eklemleri fonksiyonlarının kısıtlanmasına ve ağrıya sebep olan patalejilerin başında kırıklar ve çıkıklar gelmektedir. 1933 yılında Lawrence Jones humerus başı parçalı kırıklarının tamiri için değişik bir yöntem ileri sürmüştür. Bu yöntemde humeral baş çıkarılmış ve proximal şaft yuvarlak bir yüzey haline getirilmiştir. Bu işlemden sonra rotator cuff adaleleri proximal humeral cisme tutturulmuştur. Geç takiplerde bu metodun da iyi sonuç vermediği görülmüştür.

Unimpakte kırık - çıkıkların açık veya kapalı redüksiyonu, humerus başı rezeksiyonu, artrodezis gibi yöntemlerle tedavisinin geç sonuçlarının başarısız olması, humerus başının yumuşak doku irtibatının bozulması sonucu redüksiyon sonrası avasküler nekroz, gelişmesi gibi gözlemler bu konuya ilgiyi çekmiştir.

Bilindiği gibi humerus üst uç kırıkları bütün kırıklar içersinde % 4 - 5 oranında görülür. Kliniğimizde yapılan bir çalışmada yaş insidansı 46.7, Santee'nin çalışmasında 50.4, Neer'e göre 55.6 ve Drapanas'a göre ise 66 olarak belirlenmiştir. Humerus üst uç kırıkları değişik yönleriyle farklı tasniflere tabi tutulmuştur. Şimdiye dek yapılan sınıflandırmalar bir çok yönleriyle yetersiz kalmakta ve tartışma konusu olmakta idi. Son yıllarda oldukça tatminkar görülen ve benimsenen sınıflandırma Neer tarafından ortaya atılmıştır. Bu sınıflandırmanın esası humerus üst ucundaki dört anatomik kısmın birbirlerinden ayrılmasına dayanmaktadır. Bu kısımlar (1) Humerus başlı Anatomik boyun seviyesinden artikülar segment (2) Büyük tüberkül (3) Küçük tüberkül (4) Anatomik boyun seviyesinden humerus. Bu tip kırıkların kapalı veya açık yöntemlerle tedavisi, veya eklem artrodezinin başarısızlığı, tendon transplantasyonu yapılsın veya yapılmasın, baş rezeksiyonunun flail bir eklem meydana getirmesi ve neticede omuz ekleminin fibroz ankiloza, daha sonra da kemiksel ankiloza gitmesi. ayrıca 4 segmentli kırık veya kırıklı çıkıklarda yüksek oranda avasküler nekroz görülmesi bulguları 1953 yılında Neer ve arkadaşlarını humerus başını protezlemeye itmiştir. 1955 yılında Neer'in humeral baş protezlerinin ilk sonuçlarını verdiğini görmekteyiz. Bu protez sadece humerusun artikular yüzeyini kaplamak üzere düşünülmüştür.

Omuz eklemi protez tekniğinden birkaç cümleyle söz etmek gerekirse: Protez konacak omuz eklemine anterior yaklaşım uygulanır. Gerektiğinde deltoid adalesinin clavicular kısmı kesilerek laterale devrilir. 4 segmentli kırık veya kırıklı çıkıklarda kırık hatlarından küçük ve büyük tüberkülumlar ayrıldıktan sonra humerus başı rezeke edilir. Humerus başı aseptik nekroz vakalarında anatomik boyun hizasından humerus başı kesilerek çıkarılır. Biceps adalesinin uzun başı rezeke edilir ve cisme tutturulur. Uygun ölçüdeki protez daha sonra hazırlanan medullar kanala sokulur. Protez kubbesinin altına gelecek şekilde tüberkülumlar yerlerine yerleştirilir. Bu parçaların tutturulma işlemi esnasında protez sapındaki deliklerden yararlanılır. Teknikte dikkat edilecek iki büyük işlem vardır. Bunlardan biri protezin 20 derecelik retroversiyonda yerleştirilmesi ikincisi ise, rotator cuff'un restorasyonudur. Post operatif, tedavi olarak bir iki gün sonra pendulum egzersizleri başlanır. Üç hafta sonra da egzersiz tedavisi tedrici arttırılır.

Humerus üst uç protezlemesinin endikasyonlarını şu şekilde sıralayabiliriz:

1 - 4 segmentli deplase humerus üst uç kırıkları

2- 3 veya 4 segmentli humerus üst uç kırıklı çıkıklarI

3 - Humerus artikular yüzünün % 50 sini içine alan çökme kırıkları

4 - Artikular yüzün tamamen ayrılmasına sebep olan durumlarI

5 - Travmayı takiben gelişen aseptik nekroz vakaları

6 - Humerus üst ucunun patolojik kırıkları

7 - Diğer avasküler nekroz vakaları.

Kontra - endikasyonları da şu şekilde özetleyebiliriz:

1 - Omuz çevresinin paralitik olduğu durumlarI

2 - Enfeksiyon şüphesi olan ve rotatör cuff'ın tamir edilmesinin olanaksız görüldüğü durumlar.

3 - Intramadullar protez sapını oturtacak yeterli kemik şaftının olmadığı durumlar.

Omuz ekleminin hemiartroplastisi başka modeller halinde Krueger, ve diğer bir tipte akrilik protez halinde Judet kardeşler tarafından da yapılmış ve uygulanmıştır. Şimdilik en başarılısı ve popüler olanı Neer protezidir. Neer protezinde başarı, humerus ve rotator cuff'ın kesin anatomik rekonstrüksiyonuna bağlıdır. Diğer taraftan bu yöntemin başarısı büyük çapta subacromial kayma mekanizmasının tekrar temini için yapılan geniş çaptaki rehabilitasyon programına dayanmaktadır.

1974 yılında Neer proximal humeral artikular yüzey protezlerinin endikasyonuna dejeneratif artritisli hastaları da katmıştır. Bu uygulamasında da nisbeten normal rotator cuff fonksiyonlu ve glenoid eklem yüzünün minimal bozulduğu seçilmiş vakalar kullanmış ve başarı derecesi yüksek olmuştur.

Buraya kadar görüldüğü gibi, bu ekleme ait hemiartroplastiler humerus artikular yüzünün replasmanı şeklinde düşünülmüştür. Başarı, normal rotator cuff fonksiyonuna düzgün subakromial kayma mekanizmasına bağlıdır. Tabii ki glenoid kavite de nisbeten normal olmalıdır. Protezli eklemin stabilizasyonu normal eklemde olduğu gibi rotator cuff'a bağlıdır.

Muskulotendinöz cuff coraco acromial ark altından optimal fonksiyon için serbestçe kaymalıdır. Bir Bursa ile korunmuş olan subacromial mesafede ortaya çıkabilecek minor anatomik bozukluk omuz ekleminde belirgin bir disabiliteye sebep olur. Şüphesiz kayma mekanizmasını bozan yaygın büyük problemlerden biri de rotator cuff dejenerasyonu veya kısmi yırtığıdır. Acromion veya büyük tuberkülumdaki eksoztozlar kayma mekanizmasını bozabilirler. Ayrıca romatoid artrit gibi diffüz inflamatuar proçeslerde de kayma mekanizması bozulur.

Neer son yıllarda kendi sistemine ayrıca polietilen glenoid artikülar komponent eklemiştir. Böylece glenoid yüzün tutulduğu vakalarda da iyi sonuç alma olanağı doğmuştur. Fakat bu tip total omuz protezinde de başarı normal rotator cuff fonksiyonuna bağlıdır. Bu tip protezlemede hemiartroplastilerden sonra tesbit edilen komplikasyonlardan bazılarının daha sıklıkla görülmesine yol açacağı mutlaktır. Omuz eklemi protezlerinden sonra görülen komplikasyonlar şu şekilde sıralanabilir:

A - Genel Komplikasyonlar:

Åžimdiye kadar sistemik bir komplikasyon bildirilmemiÅŸtir.

B - Lokal komplikasyonlar:

Enfeksiyon

Dislokasyon

3. Miyozitis Ossifikans

4. Adale atrofisi ile geliÅŸen eklem sertliÄŸi

Son 1 - 2 yıldır rotator cuff fonksiyonunun bozulduğu, ileri derecedeki dejeneratif artrit, romatoid artirit gibi vakalarda da başarılı sonuçlar verebilecek total protezler üzerinde durulmaktadır. Bu yeni sistemlerde protez ball and socket olarak stabil bir destek noktası olarak düşünülmekte ve böylece rotator cuff çalışmasa bile yalnız başına deltoid humerusu eleve edebilmektedir. Ayrıca., bu sistemlerde humerus kısmı yuva şeklinde hazırlanmış glenoide oturan protez parçası ise top şeklinde olmaktadır. Bu tip protezlerin klinik uygulaması şimdilik çok az olduğundan, başarısı hakkında konuşmak için vakit erkendir.

Kliniğimizde çok vakada humerus başı hemi - artroplastisi uygulanmıştır.

Vakalarımızdan Örnekler:

Vaka 1 - F. Ö. prot no. 620871 - 1915 doğumlu ev kadını olan 60 yaşındaki hastamızda 31.5.1975 tarihinde, yere düşme sonucu sol omzunda kırıklı - çıkık husule gelmiştir. 3.6.1975'te hastanemize yatırıldı. 6.6.1975 tarihinde sol humerus başı protezi kondu. Sonuç iyi.

Vaka 2 - A. H. prot no. 482350 - 38 yaşında erkek hasta 2.1.1974'te hastanemize müracaatından 8 ay önce trafik kazası geçirmiş. Sol omuz kırıklı - çıktığı, radial sinir arazı. Aynı tarafta humerus alt uç kırığı meydana gelmiş. Müracaatında humerus alt uç kırığında non - union mevcuttu ve omuz kırıklı çıkığı redükte edilmemişti. 25.2.1974 tarihinde sol omuza Judet humerus protezi kondu. Fizik tedavi programına alındı. 14.6.1974 te humerus internal tesbiti ve grefleme ameliyatı yapıldı: Sonuç kötü.

Vaka 3 - S. A. prot no:. 445103 - 45 yaşında ev kadını olan hastamız 15.8.1973 tarihinde düşmüş. Sağ omzunda şiddetli ağrı mevcut idi, aynı gün hastanemize yatırıldı Sağ omuzda kırıklı - çıkık mevcut idi. 24.8.1973 tarihinde sol omuza Neer protezi kondu. Sonuç çok iyi.

Sonuç olarak 4 segmentli humerus üst uç kırıklarında veya kırıklı çıkıklarında. yüksek oranda görülen eklem sertliği, mal - union avasküler nekroz, miyositis ossifikans gibi komplikasyonlar göz önüne alınacak olursa diğer tedavi yöntemlerine baş vurmadan primer protezlemenin daha geçerli bir tedavi yöntemi olacağı düşüncesindeyiz. Unutulmaması gereken durum normal veya normale yakın rotator cuff fonksiyonunu alması ve glenoid eklemde fazla bozukluk olmaması hususdur. Glenoid eklemi de ilgilendiren dejeneratif artirit vakalarında uygun hasta seçilerek (normal veya normale yakın rotator cuff fonksiyonu) hemiartroplastiden yararlanabilinir. Rotator cuff fonksiyonlarının bozulduğu ileri derecedeki dejeneratif artirit ve romatoid artirit vakalarında ise total omuz protezi henüz araştırma safhasındadır.