V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 1: ARTROPLASTÄ°TE PROTEZÄ°N YERÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

DÄ°RSEK PROTEZÄ°

Dirsek ekleminde artroplastinin iyi olarak nitelendirilebilmesi için eklemin hareketinin restore edilmesi, ağrının kaybolması ve önkolun stabil olması gerekir. Tüberkülozdan ve nadiren travmadan sonra uygulanan non - prostetik artroplastilerden değişik derecelerde başarı elde edilmiştir (Ollier 1885, Defontaine 1887, Campbell 1924 Mac Ausland 1947, Kirkaldy - Willis 1948, Knight ve Zandt 1952 Romatoid artritte ise bu tür bir artroplastinin sonuçları başarısı olarak bildirilmiştir (Hurri, Pulkki ve Vainio 1964, Kirkaldy - Willis, Dee 1969) (3, 9).

Geçmiş yıllarda dirsek eklemi artroplastiler için en iyi sonuç verici eklem olarak ilan edilmiş protezsiz artroplastiler oldukça fazla uygulanmakla beraber, protezli artroplastilerin fazla uygulanmadığı dikkati çekmiştir. Street ve arkadaşları (8) 1974 yılına kadar literatürde 11 yayında 30 vaka bildirildiğini tesbit etmişlerdir (8). Biz bu yazarın bildirdiği 10 vaka dışında Dunn ve Carson'un 12, Engelbrecht ve Zippel'in 44 vakası ile beraber 96 vaka tesbit ettik. Diz ve kalça artroplastileri yanında oldukça az bir sayı olduğundan kuşku yok.

Dirsek eklemine uygulanan protezler şöyle tanımlanabilir:

MenteÅŸeli total protezler,

MenteÅŸesiz total protezler,

Yalnız humerus alt uç. protezi,

Yalnız ulna üst uç protezi.

1. Menteşeli Total Protezler: En çok kullanılandır. Çeşitli tipleri bildirilmiştir. İki esas tip'e ayrılmaktadır.

A. Low - friction prensipine göre metal - polietilen. Bu prensipe göre Engelbrecht (1) ve Zippel (5) ve De Puy'ün' (2) protezleri sayılabilir. Burada humerus parçası polietilen, ulna parçası metalden yapılmıştır.

B. Metal - Metal tip. Bunlar içinde Dee'nin. (3) protezi başta gelmektedir. Chrom - Cobalt'tan yapılmıştır. Humeral parça yeterince rezeksiyondan sonra yerleştirilir. Bu nedenle oldukça fazla kemik dokusu kaybı vardır. Ulnar parça ise olecranon'un eklem yüzü düzleştirildikten sonra özel raspa ile ulna kanalı oyulduktan sonra yerleştirilir. Humeral ve Ulnar parçalar dorsale ve ulnar parça laterale konvekstir. Her iki dirsek için ayrı yapımı vardır. Menteşenin pimi özel bir mengene ile perçin gibi sıkılır. Standart ve küçük boyları vardır.

Coonrad Protezi Dee' total protezine biraz benzemektedir. Farklı olarak humeral parça kondiller arasında acılan girintiye yerleştirilebilmektedir. Ulnar parça olecranon kesilerek de uygulanabilmektedir. Sağ ve sol protez ayrıdır. Standart ve küçük tipleri vardır. Menteşe pimi küçük bir çelik yarım halka ile tesbit edilir,

Shiers Protezi: Yukarıdakilere benzerliği çoktur. Humerus alt parçası rezeksiyonunu gerektirir ve kemik dokusu kaybı olur. Chrom - Cobalt alışımıdır.

Schlein Protezi: Yukarıdakilerden farklı olarak humeral parça ulnar parça içine girerek eklem yapar.

Menteşe protezlerin hepsi posterior yolla girilerek konur. Hasta çoğunlukla sırtüstü yatar. Engelbrecht yüzükoyun yatıp önkolun sarkıtılmasını tercih eder.

2. Menteşesiz total protezler: Fazla kemik dokusu zararı vermemek için geliştirilmiştir. L. Lowe tarafından geliştirilen bu protezde humerus alt ucuna ve incisura semilunaris içine yerleştirilen metal parçalar cement ile tutturulur. Yeni geliştirilmiş bu protezin sonuçları henüz alınmamıştır.

3. Humerus alt uç protezi: Stree ve arkadaşları tarafından geliştirilen bu protez Vitalliumdan yapılmıştır. Medial epikondil tarafından bir Kirschner teli rehberliğinde sevkedilir. Çeşitli boylarını (7 boy) temin etmek mümkündür. Bu boylara uyan bir şeffaf model- çizgi, röntgen üzerine konarak boy seçimi yapılır. Çimento kullanılmaz. Diğer bir tip Barr ve arkadaşları tarafından geliştirilen ve humerus alt eklem yüzeyine aynen uyan ve saplı olup humerus şaftı içinden sap gerildikten sonra 2 adet vida ile tesbit edilen tiptir. Bir vakada kullanılmış ve özel olarak yapılmıştır.

4. Ulna üst uç protezi. Johnson ve arkadaşları tarafından tek vakada uygulanmıştır. Olecranon ile birlikte ulna üst bölümü restore edilmiştir. Çimento kullanılmamıştır. Özel yapımdır.

SONUÇLAR VE KOMPLİKASYONLAR:

Dirsek protezlerin çok fazla uygulanmamış olmasından dolayı sonuçlar ve komplikasyonlar hakkında kesin konuşmak olanağı yoktur. Dirsek total protezinin henüz en uygun tipinin bulunduğu ileri sürülemez.

Street ve arkadaşları (8), dirsekte ideal bir protezin şu özellikleri taşıması gerektiği belirtilmiştir:

1. Az kemik kesilmesi (gereğinde artrodez veya diğer artroplastiler yapılabilsin)

2. İyi fiksasyon yapılabilmeli

3. Çok parçadan oluşmamalı

4. Dayanıklı olmalı

5. İnert materyelden yapılmalı (reaksiyon olmasın)

6. Minimum ölü mesafe olmalı

7. Yerleştirme kolay olmalı

8. Kolay sağlanmalı

9. Ağrıyı ortadan kaldırmalı

10. İyi hareket sağlamalı

Dirsek eklemi gibi yüzeyel bir eklemde bu koşulların sağlanması için herhalde daha, çok tipler geliştirmek gerekecektir. Engelbrecht ve Zippel'in geliştirdiği, S. George tipi protez ve De Puy protezinde humeral parçayı humerus alt yüzeyindeki bir girintiye yerleştirmek ve böylece hem fazla kemik kesmeme, hem de kondillere yapışan kasları koruma olanağı ortaya çıkmaktadır. Protezin ulnar parçası da olecranon içi oyularak yerleştirilmektedir. Bu protezin uygulandığı 37 hastanın % 84'ü ameliyattan ortalama 12 ay sonra (4 - 36 ay) sonra kontrol edilmiş. % 64 hasta ağrısız, % 27 ağrıda önemli azalma.% 9 istirahat ve harekette ağrılı imiş. Özellikle fleksiyon hareketi iyi restore olmuş. Komplikasyon olarak: 1 ulna porforasyonu; iki vakada enfeksiyon görülmüş: Biri değiştirilmiş fakat yine enfeksiyon çıkmış, 3 vakada ulnar parça gevşemiş. İkisi tekrar ameliyat edilerek düzeltilmiş. Dee'nin (3) 12 hastası romatoid artrite bağlı lezyonla başvurmuş. Ortalama izleme 14 ay (en kısa 8, en uzun 24 ay) mükemmel sonuç 10 vaka orta 1 vaka, fena 1 vaka.

Mükemmel sonuç olarak 90 dereceye kadar hareket, kas gücü en az "iyi", ağrısız.

Orta sonuç: 90 dereceden az hareket, ağrısız, kas gücü iyi,

Fena sonuç: Ağrı, hareket az.

Dunn ve Carson (4), 4 kırık sekeli ve 8 romatoid artritli hastada Dee protezini kullanmışlar. 10 mükemmel sonuç, 2 si orta sonuç almışlar. Street ve arkadaşları (8) 9 hastanın 10 dirseğinde posttrawmatik 4 vakada iyi sonuç almışlar, romatoid artrit (3 vaka) ve hemofilik 2 vaka ve posttravmatik 1 vakada fena sonuç almışlardır. Saplı olarak distal humerus protezi uygulanan 1 vaka 4 yıl sonra mükemmel bulunmuştur.

Biz, 60 yaşında ve 3 yıl önce geçirdiği kırığa bağlı dirsek ağrısı ve hareket kısıtlığı bulunan bir hastaya Dee total protezi uyguladık. Ameliyattan önce dirsek hareketi 30 - 60 derece arasında (30°) bulunuyordu. Ameliyattan 8 ay sonra yaptığımız kontrolde dirsek ağrılı idi ve hareket 10 - 30 derece arasında (70) derece idi. Sonuç fena olarak kabul edildi.

İkinci vakamız 40 yaşında erkek idi. Küçüklüğünde (20) geçirdiği travma sonucu dirsek 110° de ankiloze imiş. Son olarak geçirdiği trafik kazasında dirsek kırılmış. Coonrad tipi total dirsek protezi uygulandı. Ameliyattan 6 ay sonra yapılan kontrolde ağrı yoktu ve hareket 10 - 120 derece arasında idi ve sonuç mükemmel olarak kabul edildi.

Referanslar

1. Barr, J. S., Eaton, R. G.: Elbow reconstruction with a new prosthesis to replace the distal end of the humerus, J. Bone and J. Surg., 47 - A: 1408 -1413, 1965

2. Coonrad, R. W.: Coonrad total elbow surgical protocol, Zimmer U. S. A.

3. Dee, R.: Total Replacement Arthroplasty of the Elbow for rometoid arthritis, J. Bone and J. Surg., 54 - B: 88 - 95, 1972

4. Dunn, H. K., Carson, R. W.I Total Replacement of the Elbow, J. Bone and J. Surg.

5. Engelbrecht, E., Zippel, J.: Totale Ellengelenksendoprothese Modell St, Georg, Chirurg, 46: 236 - 239, 1975.

6. Johnson, E. W., Schlein A. P.: Vitalium prosthesis for the olecranon and proximal part of the ulna, J. Bone and J. Surg., 52 - A: 721 - 724, 1970.

7. Lowe, L.: Current Status of Joint Implants (Elbowl, Ä°nternational Seminar on Archroscopy and Orthopaedic Problems, Nice, France, 23 - 30 April 1977.

8. Street, D. M., Stevens, T. S., Stevens, P. S.: Humeral replacement prosthesis for the Elbow, J. Bone and J. Surg., 56 - A: 1148 - 1158, 1974.

9. Waring, T. L.: Arthroplasty, in Campbell's perative Orthopasdics, Ed. Crenschaw, A. H., Vol. II, Mosby, 1971, 1292 - 1296.