PANEL 2: KIRIK İYİLEŞMESİ

KONSERVATİF TEDAVİNİN KIRIK İYİLEŞMESİNE ETKİSİ

Doç. Dr. Yücel Tümer
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Doçenti.

Kırık olayı yalnız kırılan kemiğin anatomik devamlılığının kaybolması değildir. Bu nedenle kırık iyileşmesi söz konusu edildiğinde yalnız kırık bölgesindeki biokimyasal olayları değil taraf kaslarının, eklemlerinin ve bağlarının da iyileşmesi göz önünde bulundurulmalıdır. Bu bakımdan kırıkların tedavisini de klasik olarak:

1. Kemiğin anatomik bütünlüğünün sağlanması ya da formatif tedavi,

2. Taraf fonksiyonlarının hatta vücut fonksiyonlarının yeniden kazanılması ya da fonksiyonel tedavi diye ayırmaktayız.

Kırıkların fonksiyonel tedavisinde bilindiği gibi kırık fragmanları ya manipulasyonla ya da traksiyonla yerine konulduktan sonra kaynama sağlanıncaya kadar taraf eksternal immobilizasyonda tutulur. Bazı otörler, femur kırıklarında olduğu gibi kırığı iyileşinceye kadar traksiyonda tutmayı tercih ederler. Bu tedavi yöntemlerinde kırıklar internal olarak tesbit edilmediğinden iyileşme tamamlanıncaya kadar tarafa fonksiyon verilemezdi, ve bir ve bir üst eklemin alçı içinde tutulma gerekliliği belirtilirdi. Ancak hastalarda uzun tedaviye bağlı eklem sertlikleri, kas ve Sudeck atrofileri tedavi süresini uzatmakta, uzun süre rehabilitasyonu gerektirmekte ve kalıcı fonksiyonel bozukluklara neden olmaktaydı. Hastaların hastanede kalma süreleri ve hastaların işlerine dönebilme süreleri açık redüksiyon uygulanan hastalardan daha uzun sürmekte ve daha fazla oranda psödoartroza, neden olmaktaydı.

Konservatif kırık tedavisinin kırık iyileşmesi üzerine olan etkisine geçmeden önce kısaca neden konservatif tedavinin kırık tedavisinde seçilmesi gerektiğine değinmek istiyorum.

Robert Leach bu hususta şöyle söylemektedir: "Maalesef bir çok cerrahlar kapalı redüksiyondan sonra acaba kırık yerinde mi diye endişelenmektense kolay yolu tercih ederek kırıkları açık redüksiyonla yerine koyup çeşitli metallerle tesbit ederler.

Sir Robert Jones ise 1913 yılında şöyle yazmıştır:

"Kırıkların konservatif tedavisinde geniş tecrübe ve güvene sahip olanlar, konservatif tedavi ile aynı oranda başarılı olamayacaklarına inandıkları an cerrahi müdahale yapmayı hak ederler."

Konum olmadığı için değinmeyeceğim bazı kırıklar vardır ki kesin cerrahi endikasyonu taşır. Bu tip kırıkların dışındakilerde uygulanacak tedavinin avantaj ve dezavantajlarını bilmek gerekir. Kırıkların konservatif tedavilerinin dezavantajlarına konuşmamın başında değinmiştim. Yani eskiden uygulanan konservatif tedavi yöntemleri gerek formatif ve gerekse fonksiyonel tedavi süresini uzatmakta ve kalıcı deformitelere neden olabilmekteydi.

Son yıllarda internal fiksasyon araçlarındaki gelişmeler kırıkların çok emin bir şekilde tesbit edilmesini sağlamakta, böylelikle eksternal fiksasyonu ya minimalize ederek ya da tamamen ortadan kaldırarak kırığın fonksiyonel tedavisini büyük ölçüde kolaylaştırmaktadır. Ancak bu yöntemlerin getirdiği üstünlükleri yanı sıra bir takım kaçınılmaz komplikasyonları da vardır. Bunların en önemlilerinden biri de enfeksiyondur.

Literatürde kapalı kırıkların açık redüksiyonlarından sonra çeşitli enfeksiyon oranları bildirilmiştir. Tibia kırıklarındaki açık redüksiyondan sonra Veliskakis % 2.1, Burwell % 3.9, Blockey %a 12 oranında enfeksiyon gördüklerini bildirmektedirler.

Kapalı intramedüller çivilemede ve kompresyon plaklamalarından sonra görülen enfeksiyon oranı daha azdır. Ancak enfeksiyon oranı % 1 dahi olsa % 0 dan daha fazladır ve kapalı kırıklarda enfeksiyon diye bir sorun konservatif tedavide görülmemektedir.

Açık kırıklarda her iki grupta da enfeksiyon görülebilir ancak açık redüksiyon yapılanlarda enfeksiyon oranı çok daha yüksektir.

Kırık tedavisinde karşılaşılan diğer önemli bir komplikasyon kaynama gecikmesi ya, da psödoartrozdur. Açık redüksiyonun uygulama tekniğine bağlı olarak endosteal ve periosteal kanlanma daha da bozulacağından kaynama sorunu açık redüksiyonlardan sonra daha büyüktür. Açık redüksiyonların kaçınılmaz komplikasyonlarından enfeksiyonun da kaynama üzerine direkt olumsuz bir etkisi vardır.

Boyd ve Lipinsky 1959 yılında Campbell klinikte yaptıkları 842 vakanın takibinde primer olarak açık redüksiyonla tedavi edilen tibia kırıklarında psödoartroz oranını % 35 olarak saptamışlardır.

Daha sonra Body ve arkadaşları 1959 - 1964 yılları arasında yaptıkları bir başka araştırmada, bu oranı % 20 olarak bulmuşlar ve bunu açık redüksiyonun daha az oranda uygulanmaya başlamasına bağlamışlardır. Bu iki araştırmadan sonra açık redüksiyonu kal gecikmesinin ya da olmamasının başlıca nedeni olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Bu serilerde kompresyon yapmayan plak ve vidalar kullanılmıştır. Uygun intramedüller çivileme ve kompresyon plaklama ile tedavi edilen kırıklardaki psödoartroz oranı ise daha azdır.

Eskiden uygulanan konservatif tedavilerin kırıkların formatif ve fonksiyonel tedavilerine olan olumsuz etkilerini ve cerrahi tedavilerin kaçınılmaz olan yan etkilerini ortadan kaldırabilecek bir konservatif tedavi yöntemi yok mudur?

Burada güncel konu olan fonksiyonel konservatif tedavi yöntemlerinden ve bunların kırıkların iyileşmesi üzerine olan etkilerinden bahsetmek istiyorum.

Kırıkların formatif iyileşmeleri tamamlanmadan önce hastalara mümkün olan en erken zamanda fonksiyon vermeğe olanak veren tedavi şekline fonksiyonel kırık tedavisi diyoruz.

Kırık çevresine tahta ya da buna benzer sert cisimler koyarak kırığı tesbit amacını taşıyan tedavi şekilleri en ilkel devrelerde dahi uygulanmıştır. Kırık iyileşmesi için brace ilk defa 1855 yılında Smith tarafından kullanılmıştır. Smith bu brace'leri iyileşmesinden ümit kesilen femur kırıklarında kalıcı bir cihaz olarak kullanmış ancak kendisinin de hayretle karşıladığı gibi kendi serisindeki bütün kırıklarda iyileşme elde etmiştir. Tibia kırıklarının alçı içinde ambulasyonla tedavi edilebileceğini ilk defa 1910 yılında Lucas Championniere göstermiştir ve bunun sonucu yazar "Hayat Harekettir" diye fonksiyonların kırık iyileşmesi üzerine ne kadar olumlu etki gösterdiğini vurgulamıştır.

Fonksiyonel kırık tedavileri 1960'lara kadar seyrek olarak uygulanmaya devam etmiş, bu tarihten sonra uygulama alanında büyük bir artış olmuştur.

Sarmiento diz altı ampütasyonlarında kullanılan patellar tendona dayalı protezlerin, ağırlığı tibia kondilleri ve patellar ligament aracılığı ile güdük ucuna intikal ettirmeden distale nakli prensibinden hareket ederek PTB alçılarını 100 tane tibia kırığına uyguladı ve hiç bir vakada psödoartroz görmeyerek ortalama 14.5 haftada iyileşme elde etti Bu süre içinde de hastalar fonksiyonlarına devam ettiklerinden ve esasen diz eklemi alçı dışında tutulduğundan eklem sertliği, kas ve Sudeck atrofisi gibi sorunlarla da karşılaşmadı.

Aynı prensipten hareket ederek Mooney ve Connolly femur kırıklarında Cast - Brace uygulamasına başladılar ve son derece başarılı sonuçlar elde ettiler. Daha sonra Sarmiento alçıyı da kaldırarak ortoplasttan yapılan ve diz eklemine olduğu kadar ayak bileği eklemine de hareket veren diz altı brace'leri ile tibia. kırıklarını tedaviye başladı ve 135 tibia kırığında yine hiç psödoartroz görmeyerek ortalama 15.5 haftada iyileşme elde etti.

Sarmiento daha sonra önkol çift kemik kırıklarında. dirsek ve el bileği eklemleri hareketlerine olanak veren bracelerle fonksiyonel olarak çok başarılı sonuçlar aldığını yayınladı ve en son olarak da ulna kırıklarında dirseği ve el bileğini içine almayan, hastanın pronasyon ve supinasyon yapmasına olanak veren ve hatta günlük temizlik için çıkartılabilen ön kol broce'i uyguladı ve 72 vakada ortalama 10 haftada iyileşme sağlayarak hiç psödoartroz görmediğini yayınladı.

Bu yazarların düşüncesine göre kırık çevresindeki kasların fonksiyonu lokad doku metabolizmasını ve kollajen tamir organizasyonunu stimüle ederek iyileşmeyi hızlandırır. Erken Adale aktivitesi ve ağırlık yüklemenin yaptığı intermittant stress osteogenez için gerekli olan mekanik, fizyolojik, termik ve metabolik koşulları yaratır.

Fonksiyonların ve ağırlık yüklemenin kırıklarda kaymaya. ve kısalmaya neden olmaması hidrodinamik prensiplerle açıklanabilir. Kırık fragmanlarının çevresi basınca dirençli mayi dolu keselere benzeyen Adalelerle çevrilidir ve bu dokular da sert brace ya da alçı içindedir. Kırık çevresindeki mayi dolu dokuların yaptığı basınç kırığı yerinde tutar.

Bu uygulama şekilleri ile formatif ve fonksiyonel tedavi aynı anda yapılmaktadır. Hastaların iyileşme süreleri çok kısa zamanda sağlanmakta, kırık iyileşirken dahi bir kısım hastalar işlerini yapabildiklerinden ekonomik olarak çok ucuz bir tedaviye dönüşmektedir.