PANEL 2: KIRIK İYİLEŞMESİ

CERRAHİ GİRİŞİMİN (AÇIK REDÜKSİYON VE İNTERNAL FİKSASYON) KIRIK İYİLEŞMESİ ÜZERİNE ETKİSİ

Dr. Tarık Güngör
Ankara Üniversitesi Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Başasistanı.

Kırık iyileşmesi ile ilgili anatomik ve fizyolojik faktörlere ait bilgiler açık redüksiyon ile yapılan tedavide önem taşır.

Bugünün kırık tedavisi metodlarındaki gaye; kırık olan ekstremitenin bütün fonksiyonlarını tam olarak sağlamaktır. Bu ise bir yandan redüksiyondan sonra kırığın çabuk ossifikasyonunu sağlamak ve diğer yandan da etrafındaki yumuşak dokuların bütünlüğünü temin etmekle elde edilir (8).

Kapalı redüksiyonun başarısız olduğu durumlarda açık redüksiyon düşünülmelidir. İnterpozisyon, fragmanların kayması, rijit tesbitin yapılamadığı ve redüksiyonun elde edilemediği durumlar bunlar arasındadır. Bununla beraber kaynamayı hızlandırmak, mortalite ve morbiditeyi azaltmak, kabul edilebilir bir redüksiyon elde etmek, daha sonra olabilecek kayma, angulasyon ve deformiteyi önlemek maksadı ile ve başarılı olan bazı kapalı redüksiyon metodlarının başarısız olduğu durumlarda açık redüksiyon yapmak gerekir (2).

Fonksiyonel olarak yapılan stabil bir internal fiksasyon fragmanları rijit olarak tesbit eder. Travmaya uğramış ekstremitenin kas ve eklemleri ameliyattan sonra bir engel olmadan hareket ettirilebilir. İnaktivite nedeniyle yumuşak dokulara olan yaralanma minimuma indirilmiş olur. Ayrıca Hastanede yatış süresi ve sakatlık süresi kısaltılmış olmaktadır (8).

Operatif girişimle fragmanların osteogenik aktivitesinde azalma olmakta, kapalı kırık açık kırık haline getirilmekte, kemik fragmanlarından yumuşak dokuların sıyrılması ve iskemik kemik miktarlarında artma olmaktadır. Ayrıca meydana gelen nedbe dokusu kas ve eklem fonksiyonlarını bozabilmekte ve metallozis gelişebilmektedir (2).

Bu gün için uygulanan internal fiksasyon vasıtaları arasında plak ve vida ile intramedüller çivi ile internal fiksasyon, telle serklaj ve protez uygulamaları bulunmaktadır.

Şimdi, açık redüksiyon ve her bir internal fiksasyon vasıtalarının kırık şifası üzerine olan etkilerini inceleyelim.

AÇIK REDÜKSİYONUNDA PERİOST SIYRILMASININ ÖNEMİ:

Çocuklarda periosteal damarlar korteksin 1/ 3 dış kısmını beslediği halde erişkinlerde ise ancak % l0 unu besler. Bunun % 90'ı endosteal yolla sağlanır. Periosteal damarlar kemiğin uzun eksenine dik olarak uzandığından periostun kanla beslenmesi kırık çizgisinin her iki tarafında devam ettirilir. Canlı kalan periost hipertrofiye uğrayarak kırık aralığını çabucak kapatabilir. Periostta yapılan kaçınılmaz harabiyet distal fragmanın kanla beslenmesini bozarak kaynama gecikmesi yapabilir (21).

İntramedüller çivileme metodunda ise çivi endosteuma yerleştirildiği için bütün kemik içi damarlar harap olduğu halde periost zedelenmemektedir (19).

Periost sıyrıldığı ve kemikle arasına polietilen bir membran konduğunda bu kez dolaşım A. Nütrisia ile sağlanır Kemiğin 1/3 dış kısmı irregüler olarak iskemiye uğrar (34).

İNTRAMEDÜLLER ÇİVİLEMENİN KIRIK İYİLEŞMESİNE ETKİSİ:

İntramedüller çivilemenin kırık iyileşmesindeki etkisinin münakaşalı olmasına rağmen hepsinde müşterek olan taraflar bulunmaktadır (37).

KÜNTSCHER'in; İntramedüller çivinin kal teşekkülünü stimüle ettiğini ve iyileşme olayını hızlandırdığını bildirmesine rağmen (18), BÖHLER ise kal teşekkülünü çoğunlukla inhibe ettiğini bildirmiştir (5).

RHİNELANDER ve arkadaşları intramedüller çivilemenin kal teşekkülünü inhibe ederek iyileşmeyi geciktirdiğini ve kırık iyileşmesinin aşırı derecede periosteal kal teşekkülü ile tamamlandığını bildirmişlerdir (28).

SLATİS ve ROKKONEN; açık redüksiyonun uygulanması ile birlikte intramedüller çivileme sonucu medüller sistemin yanı sıra periosteal sisteminde aynı zamanda zarar gördüğü, fakat bu tip osteosentezin fragmanların stabil olarak tesbitini sağlayarak kaynamayı arttırdığı görüşündedir (30).

İntramedüller çivi konulduğunda A. Nütrisia'nın kalıntıları anjiografik olarak gösterilmiştir (14). TRUETA ve CAVADİASI ise tavşanların kırık radiuslarında medüller damarların pratik olarak tamamen harap olduğunu anjiografik olarak göstermiştir (35).

GUSTİLO ve arkadaşları, ise köpek femurlarının osteotomi sonrası mikroanjiografik tetkikinde periosteal damarların korteksi penetre etmediğini görmüşlerdir (15).

Endosteal sirkülasyonun bozulmasına karşın periosteal damarların dolmasırnda artma görülmekte, proliferasyon olmakta ve, periosteal kemik reaksiyonu görülmektedir (14, 35).

İntramedüller çivileme yapılan vakalarda medüller ve intrakortikal sirkülasyonun ileri derecede harap olduğu sahalar üzerinde, çok fazla kemik teşekkülü tesbit edilmiştir (1, 15, 22, 23, 34).

ANDERSON, intramedüller çivilemenin medülla ve korteksin kanla beslenmesinin büyük bir kısmını harap ederek endosteal kal teşekkülünü önlediğini, bu kırıkların periferik kallusun teşekkülü ile iyi olduklarını, avasküler kortikal uçlardan yeni kemiğin gelişmediğini bildirmektedir (2).

FİTTS ve arkadaşları köpeklerde intramedüller çivileme yapılan vakalarda kallusun çok süratli olarak geliştiğini, daha süratli olarak kaynamayı sağlayan faktörün stabilitenin derecesi olduğunu tesbit etmişlerdir. Sağlam femura intramedüller çivi konduğunda korteksin iç tarafında telin temas ettiği noktalarda periosteal kal görülmüş olup bu da periosteal kalin bir tazyik fenomeni sonucu olduğunu göstermektedir (11).

TRUETA ve CAVADİAS. bunu nekrotik kemik üzerindeki periosteal hiperemiye, Küntscher, asidoza atfetmiştir (34).

Stabil olarak intraramedüller çivileme ile fiksasyon yanılan kırıkların pek az periferik kal teşekkülü ile erkenden iyi olduğu halde gevşek fiksasyon sonucu enkondral kemik teşekkülü ile birlikte çok fazla miktarda periferik kallusun geç olarak geliştiği tesbit edilmiştir (14).

Nitekim intramedüller telin gevşemiş olduğu durumlarda tazyik stimulusunun kalkması ile periosteal reaksiyonun gerilediği görülmüş tür (11).

PLAK VE VİDA İLE YAPILAN İNTERNAL FİKSASYONUN KIRIK İYİLEŞMESİNE ETKİSİ

Plak ve vida ile yapılan internal fiksasyonun yegane biolojik faydası medülla ve kortikal kısmın kanla beslenmesinin pek az zarar görmesidir. Kaynamanın en erken safhasında endosteal kallus gelişir. Medüller kanaldan gelişen kallus ile kortikal uçlar arasındaki aralık doldurulur. Eğer fiksasyon stabil ise periosttan gelişen periferik kemik teşekkülü ve kırık hematomundan kalin meydana gelmesi çok fazla değildir (1). Plak ve vida ile yapılan internal fiksasyonda intramedüller çivilemeye nazaran pek az bozukluk olmaktadır (28).

KOMPRESYONUN KIRIK İYİLEŞMESİ ÜZERİNE ETKİSİ

Kemik iyileşmesi ve kemik teşekkülü üzerine mekanik kuvvetlerin etkileri hususundaki bilgiler kırıkların tedavisine yeni görüşler kazandırmıştır (12). Kırık yerine etki eden mekanik faktörlerin pek çoğu komponentleri vardır. Bunlardan internal olanlar kas fonksiyonları ve eksternal olanlar ise uygulanan fiksasyon tipine bağlı olarak meydana gelir (40).

KROMPEHER, kırık yerindeki mekanik kuvvetleri kompressif ve tensil kuvvetler olarak ayırmaktadır (17). YAMAGİSHİ ve YOSHİMURA'ya göre kırık iyileşmesinde kallusun differansiyasyonu üzerine biomekaniğin etkisi kimyasal maddelerden daha fazladır (40).

WOLEFI kötü kaynamış olan tibiaların konkav veya kompresyona maruz kalan kısımlarında kortikal hipertrofinin olduğunu bildirmiştir (39).

KEY, pozitif tazyik uygulanan diz artrodezini takiben çok çabuk kemik kaynamasını tesbit etmiştir. Bu durumun rijit fiksasyon, yüzlerin iyi bir şekilde temas etmesi veya bu faktörlerin hepsinin birlikte tesir etmesi ile meydana geldiğini bildirmiştir (16).

CARNLEY'de kemik yüzlerini komprese ederek diz artrodezinde çabuk ve iyi bir füzyon elde etmiştir ve burada primer kemik şifası olmuştur (6).

Kırık aralığına devamlı bir tazyik uygulandığında. radyolojik olarak görülebilir periosteal kallus olmaksızın kırık aralığının yavaş yavaş kaybolduğu ve primer kemik kaynamasının olduğu tesbit edilmiştir (9).

FRIEDENBERG ve FRENCH, kompresyon ile iyi bir stabilite temin edilirse fragmanların daha çabuk kaynayacaklarını bildirmişlerdir (12)

AO ekolüne bağlı olan müellifler şu sonuca varmışlardır (25): Stabil olarak tesbit edilen iki fragman doğrudan doğruya lameller kemiksel yoldan kaynayabilir. Primer kaynama Havers sistemlerinin direk regenerasyonu ile olur. Her diafizer kırıktan sonra korteksin Havers sistemlerinde ileri bir regenerasyon belirtisi görülür. Köpek radiusu diafizlerinde yapılan kırıklarda osteonların takriben 2/3 ünün iki ay içinde bu regenerasyonu gösterdiği tesbit edilmiştir.

SAVİLLE ve SMITH artmış yükün quadripedlerin arka ayaklarında iskelet kitlesinin artmasına yol açtığını ve bunları bipedal yaptıklarını göstermiştin (29).

SCHENK ve WİLLENEGGER, iskeletin yenilenme süratinin köpek radiusunda osteotomiyi tesbit için kullanılan kompresyon plağı altında kontrol grubuna, göre hayli arttığını tesbit etmişlerdir (31).

Kompresyon ile tesbit edilen kırık ve osteotomilerin nisbeten daha çabuk ve iyi bir şekilde kaynadığı tesbit edilmiştir. Travma ve cerrahi müdahale ile bozulan kemik vaskülaritesine rağmen fragman uçlarının rijit tesbiti ile revaskülerizasyon hızlanmaktadır (13, 28).

SCHENK ve WİLLENEGGER'in yaptığı incelemelere göre periost ve medüller kanaldan hücrelerin çoğalması önlenildiğinde granülasyon dokusu muhtemelen açık Havers Kanallarından prolifere olur. Kemik regenerasyonu bu granülasyon dokusundan çıkar ve Havers kanallarından dışa doğru büyüyen kapillerlerin yakınında kemik regenerasyonu olur. Böylece radyolojik olarak kallus görülmeksizin Primer Kemik İyileşmesi meydana gelir (32).

Eğer periosteal kallus görülürse bu sıklıkla uygun olmayan bir stabilizasyonun belirtisidir (38). Rijit plak kullanıldığı zaman periostun yaptığı kalin manşon fonksiyonunu plak üzerine alır ve periosteal kal ve bu kez az olarak gelişir (26).

WARMA ve MEHTA, da kırık olayında kondrogenezise iyi olarak etki eden faktörün kırık yerindeki mobilite olduğunu ve mobilitene kadar fazla ise o kadar fazla olarak kartilaj teşekkülünde artma olduğunu bildirmektedirler (37).

BASSETT'in yaptığı tetkiklerde doku kültürlerinde yüksek oksijen konsentrasyonları ve fazla miktarda kompresyora maruz kalan mezanşim hücrelerinden osteoblastların geliştiği, düşük oksijen konsantrasyonu ve düşük derecedeki kompresyonun kondroblastların gelişmesine yol açtığı tesbit edilmiştir. Halbuki gerilme ise fibroblastların oluşmasına yol açar. Mobilite kırık yerindeki kapillerlerin büyümesine bozarak uzun süre avasküleriteye yol açar. Relatif iskemi ile meydana getirilen düşük oksijen konsantrasyonu nedeniyle primer fibrokartilaginöz kallus gelişir ve mobilite azalana kadar buradaki kapillernöz kallus gelişir ve mobilite azalana kadar buradaki kapillerlerde gelişme olmaz (4).

BAGBY ve JANES kompresyonun kırık üzerine olan etkilerini şu şekilde özetlemiştir (3):

1 - FAYDALARI:

A - DİREK ETKİ

a - Yalnız kompresyonun etkisi,

B - İNDİREK ETKİ

1 - Fragmanların iyice birbirine yaklaştırılması

a - Kırık aralığının minumuma indirilmesi ile gereken tamir alayını azaltma

b - İndüksiyonla osteogenezisin stimülasyonu

2 - Daha iyi ve stabil tesbit

2 - ZARARLARI:

A - Tazyik nekrozu

Fazla kompresyon sonucu kemiğin kortikal uçlarında nekroz ve hücre aktivitesinde azalma olmaktadır (12).

Optimum iyilik için organize olan dokunun kırık yüzeyinde orta derecede ve intermitant olarak kas kontraksiyonu ile olan kompresyona ihtiyaç vardır. Aşırı kompresyon doku nekrozu yapar (4). Optimum kompresyon kuvveti hususunda PRIEDENBERG ve FRENCH, bu kuvvetin kas tonusu tarafından normalde uygulanandan biraz daha fazla olduğunu bildirmiştir (12).

SERKLAJIN KIRIK İYİLEŞMESİNE ETKİSİ

1914 - 1918 savaşından beri Perham bandları ile kemiğin serklajının etkileri iyice tanınmıştır. Periost sıyrılması kırık verini saran kallusun gelişmesini yavaşlatır. Metal serklaj, kırık yerinin periosteal manşon ile sarılmasına karşı bir engel teşkil eder. Kemik fragmanlarını devitalize eder ve periosteal kalin ilerlemesini önler (8).

Parham bandları genişliği nedeniyle çepe çevre venoz kan akımını bloke ederek kortikal sirkülasyonu azaltmaktadır (28).

ERKEN VE GEÇ OLARAK YAPILAN AÇIK REDÜKSİYON VE İNTERNAL FİKSASYONUN ETKİSİ

MURRAY, kırıkların açık redüksiyon ve internal fiksasyonunun yaralanmadan sonra en kısa zamanda yapılması görüşündedir. Ekspojur ve redüksiyon kolay olmaktadır (24).

SMITH, erken olarak internal fiksasyon yapılan vakalarda % 21.8 nisbetinde kaynama yokluğu tesbit etmiştir. Bir hafta gecikme ile kaynama yokluğu görülmemiştir (33).

CHARNLEY ve GUINDY, erken ameliyat edilen grupta % 25 ve geç grupta ise % 7 nisbetinde kaynama yokluğu tesbit etmişlerdir (7).

Kırığın ilk bir kaç günü uçlar kortikal kemik beyazlığı gösterir. Yaralanmadan bir kaç hafta sonra kırık uçları penbe ve daha koyu renge kadar değişen bir renk gösterir. Buna sebep Havers kanallarındaki genişlemedir. Kemik uçları hiperemik olayda rol almaya başlayana kadar ameliyat geciktirilirse kırık uçları aynı iskemiden zarar görmez (7).

URIST, MAZET ve McLFAN, de erken olarak yanılan cerrahi girişimin yeni olan kırıkta iskemik kortikal kemik miktarını arttırdığı kanaatindedir (36).

Geç olarak yapılan girişimin bir faydası da hastanın genel durumunun düzeltilmesi için kafi bir sürenin elde edilmiş olması, ödemin azalması ve dolayısıyla insizyonun kısa olmasıdır (33).

PIEKARSKÖ, de bir bekleme peryodundan sonra yapılan açık redüksiyon ve internal fiksasyonun kaynama yokluğu insidansını hayli düşürdüğünü bildirmektedir (27).

Bu durum çeşitli yazarların çalışmaları ile de saptanmıştır (8, 10, 20, 33).

Referanslar

1. ANDERSON L. D.: Compression Plate Fixation and the Effect of Different Types of Internal Fixation on Fracture Healing. The Hournal of Bone and Joint Surgery., 47 - A: 191, 1965.

2. ANDERSON. D. L.: Campbell's Operative Orthopaedics. Vol. 1, 5th ed. Edited by A. H. Crenshaw. The C. V. Mosby Company, St. Louis. 1971.

3. BAGBY W. G., and JANES. M. J.: The Effect of Compression on the Rate of Fracture Healing Using a Special Plate American Journal of Surgery., 95: 2761 - 771, 1958.

4. BASSETT. C. A. L.: Current Concepts of Bone Formation. The Journal of Bone and Joint Surgery., 44 - A: 1217, 1962.

5. BÖHLER L.: Medullary Nailing of Kuentscher, Translated by Hans Tretter (from llth German ed.) The Williams and Wilkins Co, Baltimore. 1948.

6. CHARNLEY J.: Positive Pressure in Arthrodesis of the Knee Joint. The Journal of Bone and Joint Surgery., 30 - B: 478 - 486, 1948.

7. CHARNLEY. J., and GUİNDY. A.: Delayed Operation in the Open Reduction of Fractures of Long Bones. The Journal of Bone and Joint Surgery., 43 - B: 664 - 671, 1961.

8. CHARNLEY J.: The Closed Treatment of Common Fractures. 3rd ed. The Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1961.

9. DANİS R.: Theorie et Pratique de 1'Ostesynthese. Masson and Cie, Paris. 1949.

10. EMERY M. A.: The Incidence of Delayed Ünion, and Non - union Fohowing Fractures of Both oBnes of the Forearm in Adults. Canadian Journal of Surgery., 8: 3, 1965.

11. FITTS T. W Jr., ROBERT B., SPOONT. I. S.., and RITTER. W.V.: The Effect of Intramedullary Nailing on the Healing of FRACTURES. Surgery Gynecolgy and Obstetric., 89: 609 615, 1949.

12. FRIEDENBERG. Z. B., and FRENCH. G.: The Effect of Known Compression Forces on Fracture Healing. Surgery Gynecology and Obstetric., 24: 743-748, 1952.

13. GANZ R., and BRENNWALD. J.: Recovery of Medullary Circulation of the Osteotomy and Internal Fixation in the Rabbit Tibia. 31 e Congres de la Societe Suisse d'Orthopo die, ROunion Franco - Suisse, Berne, mai 1971.

14. GÖTHMAN, L.: Vascular Reaction in Experimental Fractures. Microangiographic and Radioisotope Studies. Acta Chirurgica Scandinavica. Suppl., 284, 1981.

15. GUSTILO. R. B., NESSON. G. E., HAMEL A. and MOE. J. H.: The Effect of Intramedullary Nailing on the Blood Supply of the Diaphysis of Long Bones in Mature dogs. The Journal of Bone and Joint Surgery., 48 - A: 1362 - 1363, 1964.

16. KEY. J. A.: Positive Pressure in Arthrodesis for Tuberculosis of the Knee Joint. Southern Medical Journal., 25: 909 - 914, 1932.

17. KR.OMPECHER S.: Die Knochenbildung. Gustav Fischer, Jena. 1937.

18. KÜNTSCHER. G.: Die Marknagelung von Knochenbrüchen, Langenbecks Arch. Klin. Chir., 200: 443 - 455, 1940.

19. KÜNTSCHER. G.: Praxis der Marknagelung. Friedrich - Karl Schattauer - Verlag, Stuttgart. 1962.

20. LAM. S. J.: The Place of Delayed Internal Fixation in the Treatment of Fractures of the Long Bones. The Journal of Bone and Joint Surgery., 46 - B: 1 - 12, 1964.

21. MACNAB. I., and DE HAAS. G. W.: The Role of Periosteal Blood Supply in the Healing of Fractures of the Tibia, Clinical Orthopaedics and Releated Research., 105: 27 - 33, 1974.

22. MARNEFFE R.: Recherches sur la vascularisation osseuse. Acta Chir. Belg., 7: 470 - 704, 1957.

23. MİTAL. M., and COHEN. J.: Repair of Experimental Bony Intramedullary Injuries varying in Degree. Surgery Forum., 17: 451 - 452, 1966.

24. MURRAY. C. R.: The Timing of the Fracture - Healing Precess. Its Influence on the Choice and Application of Treatment Methods. The Journal of Bone and Joint Surgery., 23: 598 - 606, 1941.

25. MÜL.LER. M. E., ALLGÖWER. M., and WİLLENEGGER. H.: Manual of Internal Fixation, Springer - Verlag, Berlin 1970.

26. OLERUD. S., and D - LİLLİESTRÖM. G.: Fracture Healing in Compression Osteosynthesis in the Dog. The Journal of Bone and Joint Surgery., 50 - B: 844, 1968.

27. PİEKARSKİ. K., WILEY. M. A., and BARTEIS. E. J.: The Effect of Delayed Internal Fixation on Fracture Healing. Acta Orthop. Scandinav., 40: 543 - 551, 1969.

28. RHINELANDER. F. W., PHILLIPS. R. S., STELL. W. M., AND BEER. J. C.: Microangiography and Bone Healing. 11. Displaced Closed Fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery., 50 - A: 643 - 682, 1968.

29. SAVILLE. P. D. and SMITH. R.: Bone Density, Breaking Force and Leg Muscle Mass as Function of Weight in Bipedad Rats. American J. Phys. Anthropol., 25: 35, 1966.

30. SLATİS. P., and ROKKANEN. P.: Closed Intramedullary Nailing of Tibial Fractures. Acta Orthop. Scandinav., 38: 88 - 100, 1967.

31. SCHENK. R. and WİLLENEGGER. H.: Zur Histologie der Primaren Knochen Heiling. Langenbecks Arch Klin. Chir.. 308: 440 - 452, 1964.

32. SCHENK. S., and WİLLENEGGED. H.: Morphological Findings in Primary Fracture Healing. Symp. Biol. Hung., 7: 75, 1967.

33. SMITH. J. E. M.: Internal Fixation in the Treatment of Fractures of the Shaft of the Radius and Ulna in Adults. The Journal of Bone and Joint Surgery., 41 - B: 122, 1959.

34. TRUETA. J., and CAVADZAS. A. X.: Vascular Changes Caused by the Küntscher type of Nailing. The Journal of Bone and Joint Surgery.. 37 - B.: 492 - 505, 1955.

35. TRUETA. J.: The Role of Vessels in Osteogenesis. The Journal of Bone and Joint Surgery., 45 - B: 402 - 418, 1963.

36. URIST. M. R., MAZET. R. Jr., and MC LEAN. F. C.: The Pathogenesis and Treatment of Delayed Union and Non - union. The Journal of Bone and Joint Surgery., 36 - A: 931, 1954.

37. WARMA. P. B., and MEHTA, H. S.: Fracture Healing with Intramedullary Nail Fixation of the Long Bones. Acta Orthop. Scandinav 38: 419 - 433, 1967.

38. WIESER. C., and ALLGÖWER. M.: Die Beurteilung der Knochenheilung nach stabiler Osteosynthese im Röntgenbild. Radiol. Clin. Basel., 31: 297, 1962.

39. WOLFF. J.: Über die innere Struktur der Knochen und Ihre Bedeutung fir die Frage vom Knochen wachstum. Virchow's Arch Parth. Anat., 50: 389 - 473, 1970.

40. YAMAGİSHİ. M., and YOSHİMLTRA. Y.: The Biomechanics of Fracture Healing. The Journal of Bone and Joint Surgery., 37 - A: 1035 - 1068, 1955.