PANEL 3: KAZALARDA İLK YARDIM

DAMAR YARALANMALARI VE İLK YARDIM

Dr. Alaattin Vardar
İ.Ü. Tıp Fak. Cerrahi Kl. Profesörü

Ayırım kolaylığı yönünden damar travmaları ayrı bir grup içinde sıralanmaktadır. Aslında genel travmanın bir parçasıdır. Bu travma damarın bir kıymıkla yaralanmasından, infilak sonucu tarafın parçalanmasına, kıyma makinesi içinde parçalanmaya kadar her şekli olabilir.

Damardaki Yaralanmaların Tipleri:

Damar, basıya uğrayabilir, gerilip kopabilir, penetre olabilir, yırtılabilir, parçalanabilir veya ezilebilir.

Travma kimyasal veya termal, hatta iyonize radiyasyonla olabilir.

Oluş mekanizmasına göre pek çok çeşit damar yaralanması sayılabilir. Fakat genel manada penetre yaralardan oluşan veya künt travmalarla olan yaralanmalar diye iki büyük grup ayrılabilir.

Penetre Yaralanmalar, ufak ponksiyon yarası, lateral veya delip geçici bıçak yarası, düşük hızlı mermi yaralanmaları şeklinde olabilir.

Yüksek hızlı mermiler yolu üstündeki damarı ikiye bölebilir, yakınından geçerken de eksplozif enerjisi ile parçalayabilir.

Künt travmalarda ise arteriyel spazm, intramüral hematom, intima yırtılması ve (kapak gibi kalkması) husule gelebilir.

Geç komplikasyon olarak da yalancı anevrizmalar ve travmatik arteriyo venöz fistülleri görülebilir.

Hatırda tutulması gereken hususu damar yaralanmasının izole bir lezyon olmadığıdır. Komşu vena ve sinirlerin yaralanması, iskelet sisteminde kırık ve çıkıkları, çeşitli şekil ve derecede kas ve yumuşak doku haraplığı, yaranının bakteri ve yabancı maddelerle bulaşmış olması durumu komplike hale koyar.

Bu sonuca etki yapan diğer hususlar da yaralanan arterin seviyesi damarın daha önceki durumu ve kollateral dolaşımın varlığı veya harabiyete uğramasıdır.

Arteriyel Yaralanmanın Değerlendirilmesi:

Bir travmadan sonra yaralanma yerinden pülzatil kanama varsa, tarafta belirli akut bir iskemi durumu varsa teşhiste problem yoktur. Bu her zaman bu kadar açık seçik olamamaktadır.

Ana damarlarda yaralanma olduğu halde durum okult kalabilir. İskemi olmaz veya çok yavaş teşekkül edebilir. Dışa kanama yok ve veya pek az olabilir.

Bu takdirde damar yaralanması çok acil tedbir alınması gereken gruba sokulmaz.

Cerrahi imkan ve tekniğin gelişmesi nedeni ile damar yaralanmalarının erken teşhisi ve tam olarak gün geçtikçe değer kazanmaktadır. Dolaşım tam olarak sağlanmalıdır.

Pülzatil ve aşırı kanamalar ameliyathane şartları sağlanıncaya kadar lokal bası ile kontrol altında tutulmalıdır.

Ana damarlar tamir edilebilir, bunları hiç bir zaman körleme olarak klampe etmeye uğraşmamalıdır.

Dışa pülzatil kanama yoksa büyük damar yaralanmalarının diğer önemli belirtisi nabız yokluğudur. Bu bakımdan bir yaralıda inısiyal muayenede boyun damarları ile her dört ekstremitedeki nabızları, karşılıklı olarak aramak lazımdır.

Daha önce bir arteriyel hastalığı olmayan kimsede nabızların travmadan sonra kaybolması damar yaralanması için yeterli belirtidir. Arter yaralanmasına hatta tam olarak kopmasına rağmen distal nabız alınabilir. Daima karşı taraf ile karşılaştırılmalıdır.

Tarafta iskemi veya solukluk veya pallid siyanoz, ısı değişmesi, olabilir. O taraf daha soğuktur. Şuuru yerinde olan yaralıda iskeminin önemli belirtilerinden biri de ağrıdır. Nörolojik iskemiye bağlı olarak zamanla parestezi, ve hatta anestezi gelişebilir. Motor değişiklikler, zafiyet hatta paralizi husule gelebilir.

Şoklu hastada ekstremite muayenesi yanıltıcı olabilir. Şok bulguları gizleyebilir. Eski ve subklinik bir anteriyoskleroz varsa ayırımda zorluk olabilir. Anemnezde klodikasyon, trofik bozuklukları, kılların dökülüp dökülmediğine dikkat etmelidir.

Tarafın mükerrer muayenesi önemlidir. Daha sonra oluşan bir oklüzyon da, pülzatil hematomlarda ve AV fistüllerde mürmür duyulabilir.

Arteriyografi yapılabilir, yalnız faydasını gözde fazla büyütmemelidir. Tıkama yerini, seviyesini kollaterallerin durumunu gösterir, stenoz, yalancı anevrizmayı ve AV fistülü ortaya koyar ama tıkanmanın arteriyel spazma veya başka, nedenle oluşunu ayırt ettirmekte yararı olmaz. Ayrıca penetre bir yara ve pülzatil kanama varsa anjiyoya gerek duyulmayabilir.

Yaralıda Öncel Tutum:

Cerrahinin en zor önemli bölümlerinden biride travmaya uğramış bir kimsenin, bir yaralının öncel evalüasyonudur.

Burada teşhis ve tedavi yöntemleri birlikte yürür. Birbirinden ayırmaya gerekte yoktur imkan da.

Akut yaralıda bakım hususunda hekim zaman faktörü yönünden çok kısıtlıdır. Bir yandan mutad tanı değerlendirmelerinin yaparken bir yandan da yaralı için acil tedbirlere de başlaması gerekir.

Teşhiste fizik bulgular ön planda tutulacaktır. İnisiyal muayenelar ajite, kooperasyonu olmayan kimselerde de yapmak zorluğu olayın ne kadar müşkül olduğunu gösterir.

Akut yaralı da öğrenilmesi gereken acil durumlar ve tedbirler vardır.

Solunum yollarının açık bulundurulması gerekir bu maksatla endotrakeal tüp konmalıdır.

Santral bir venöz yol sağlanmalıdır. Bu suretle santral venöz basınç ölçülür, bol miktarda ve süratle sıvı veya kan vermek mümkün olur.

Bunlardan sonra medülla yaralanması, kırık veya çıkık varlığı, torasik veya akut intraabdominal yaralanma, aranır. Bunu uriner sistemin tetkiki ve nihayet perfierik sinirlerin durumunu tespiti izler.

Hayatı tehdit edilen acil durumlar kontrol altına alınır alınmaz yaralının durumu ve travmanın şekil ve genişliği yönünden hastanın iyi bir şekilde evalue edilmesi gerekir. Yaralının travmadan önceki durumunu da bilmek ve tesbit etmek de fayda vardır. Belki genel tutumu değiştirmeye sebep olabilecektir.

Ağır bir travmadan sonra bazı durumlar vardır ki ufak tedbirlerde normale çevrilebilir. Kendi haline terk edilirse öldürücü olabilir. Bunların başında ventilasyonu yeterli olmayışı gelir. Bunu dolaşım yetersizliği ve buna bağlı hipoksiya izler. Üçüncüsü ve hatta bazen en başta geleni süratli ve devamlı kanamadır.

Bunların dışındakiler hastanın genel durumunu tedrici olarak bozar ve acil tedavi bakımından öncelik alamazlar.

Yetersiz solunum ve dolaşım toraks travmalarında konu edilecektir.

Damar Yaralanmalarında Tutum ve Genel Prensipler Kanama Kontrolü:

Öldürücü olabilecek bir kanamanın kontrol altına alınması bütün tedavilerin önündedir. En basit ve en çabuk alınabilen tedbirlerle kanama durdurulmalıdır. Müşahade almaya, zabıt tutmaya, hatta sterilite temini için zaman kaybına dahi: zaman olmayabilir.

Lokal Basınç:

Toraks veya batın dışındaki yaralanmalarda en basit ve etken metod lokal tazyiktir. Steril bir gazlı bezle, temiz bir mendille veya steril olmayan parmakla: bası yapılır. Hayat kurtarmak için enfeksiyondan korkmamalıdır. Ekstermitede bası ile birlikte tarafın yukarı kaldırılmasının da faydası vardır. Lokal tazyik yalnızca kanama olan yere olduğu ve kollaterallere etki yapmadığı için turnike tatbikine tercih edilir.

Turnike tatbiki harp şartlarında hayat kurtarıcıdır. Günlük yaşantı içindeki yaralanmalarda tehlikeli olabilmektedir: Usulüne göre konmadığı takdirde sadece venayı sıkıştırarak kanamanın artmasına neden olabilir, çok sıkı olunca da tarafın bütün dolaşımını durdurarak yaygın trombozlara sebep olabilir.Gangrene dönüşebilir.

Dikkatli bir lokal bası ile ekstermite saatlerce hayatiyetini korur. Turnike tatbikinde 3 - 4 saat sonra taraf kaybedilebilir.

Ayrıca bir süre turnike tatbikinden sonra garo kaldırılınca ana, erobik metabolizma artıkları dolaşıma ani geçerek ani absorsiyonu ile ölümlere neden olabilir.

Turnike tatbik edilmişse belli sürelerde açıp kapamak gerekir. Bu zaman süresi sık sık olursa lüzumsuz kan kayıplarına neden olabilir.

Acil servise getirilmiş yaralılarda da hemostatla ve hele körleme olarak kanama kontrolleri yerine parmakla bası yapılmalıdır. İlk fırsatta hasta ameliyathaneye alınır, iyice hazırlanıp örtülür ve proksimal kontrol sağlandıktan sonra tamir yapılır.

Acil odada yarım yamalak şartlarda forseps tatbiki veya tamir işlemleri durumu daha da kötü yapabilir.

Proksimal ve distal kontrol damar cerrahisinin en belli başlı prensibidir. Böylece kanama ihtimali ortadan kaldırıldıktan sonra yaralanma yerinde definitif tedaviye girişilir. Her vaka için geçerli olmayabilir. Örneğin kanayan büyük bir pelvik venada proksimal ve distal kontrol mümkün olmaz. Bu takdirde parmak basarak ve lokal basılarla dikiş konmaya çalışılır.

Ekstremite Kanamalarında Tutum:

Kol ve bacaktaki masif kanama, önce lokal baskı veya turnike ile kontrol edilir. Venöz kanama basitçe venanın bağlanması ile durdurulur. Arteriyel kanamalarda ise damarı tamir tercih edilir. Her vakada mümkün olmaz veya gerek duyulmaz. Kolleteral dolaşım yeterli ise çok harabiyete uğramış üst taraf arterleri bağlanabilir. Doku harabiyeti fazla ise kollateral dolaşım bozulmuşsa damarı tamire gayret etmelidir.

Alt tarafta popiteanın distalindeki arterler tek tek bağlanabilir. Poplitea ve femoral arter yaralanmalarında tamir yapılmalıdır.

Abdominal Kanamalarda Tutum:

Karın içindeki ana arter veya vena kanamalarında acil ekplorasyon gerekir. Aorta veya vena kavanın laserasyonunda yaralı hastaneye erişmeden ölmüştür. Yaralı hastaneye kadar erişebilmiş ise (masif intraaodominal kanamalı) tutum rüptüre abdominal anevrizmalardakinin aynıdır. Hatta daha çabuk hareket zorunluluğu vardır.

Yaralı hemen ameliyat masasına alınır bir yandan hazırlanırken bir yandan serumlara başlanır ve kan temin edilir. İki kalın aspiratör hazırlanır. Karın orta hattan açılır. Kanama aorta veya kollarından ise hemen aorta kolon vertebral üzerine bastırarak kanama durdurulur, aortadaki klamp seviyesi diseksiyon ilerledikçe daha aşağı seviyelerde indirilir. Masif venöz kanamalar daha güç kontrol altında tutulur. Direkt basınç yapmak gereklidir. Birikmiş kan aspire edilip saha temizlendikten sonra zaman zaman parmağı veya tampon monteyi kaldırarak kanamanın yeri tam olarak saptanır ve dikilir. Pelvisten venöz kanamalarda bazen arteri kesmek gerekebilir sahayı görebilmek için. Dalaktan olan kanamalarda önce hilus parmakla sıkıştırılır. KC içinde aynı işlem yapılabilir. KC deki yaralanma geniş ise geniş tamponlarla baskı yapılabilir.

Pelvisteki ufak venalardan olan masif kanamalarda, postpartum kanamalarda sıklıkla başvurulduğu gibi arteriya iliyaka internal bağlanır.

Boyun Kanamalarında tutum:

Boyundaki arterlerin yaralanmalarında hem morbidite ve hem de mortalite yüksektir. Aktif kanama en iyisi lokal baskı ile kontrol edilir. Hava yolları açık tutulmalıdır. Acil odada kanamayı kontrol için pens tatbiki denemeleri çok tehlikeli olabilir. Acil cerrahi eksplorasyon şarttır. Yaralı obzerve edilecekse bu observasyon aktif olmalıdır.

Boyundaki venalar bağlanabilir. Dikkat edilecek husus hava ambolisine neden olmamaktır. Yaralı başı aşağı gelecek şekilde yatırılmalıdır.

A. Karotis yaralanmışsa tamir edilmelidir. Bu sırada internal şant konacaktır. Vertebral arter yaralanmaları oldukça seyrektir, basitçe bağlanmak yeterli olmaktadır.

Boyun alt bölümünde oluşan vasküler travmaların bazı özellikleri vardır.

1) Dışta görünür bir arıza olmadan da damar yaralanmış olabilir.

2) Bir yandan kan kaybı vardır ve bir yandan da süratle büyüyen hematom solunum yollarına, bası yapabilir veya toraks boşluğuna açılabilir.

3) Proksimal kontrol zordur. Önden olan yaralanmalarda boyundaki ensizyonu toraksa doğru uzatıp sternum kesilir. Yan ve arkadaki yaralanmalarda lateral torakotomi ilave edilmelidir.

Subklavzan arteri veya veni yaralanmışsa ilk yapılacak şey klaviküla rezeksiyonudur. Çıkarılan klavikülayı yerine koymak gerekli değildir

Toraksın Vasküler Travmalarında Tutum:

Toraks travmaları genellikle künt ve penetran travmalar olarak ayrılır. Son yıllarda tanı imkanlarının artması (kateterizasyon gibi) iyatrojenik travmaları da kategoriye sokmaktadır.

İskemide Tutum:

Bir ana damar yaralanması olmuşsa ve tarafta iskemi veya tehlikesi bahis konusu ise damar eksplore edilmelidir. Bu esas kaidedir. Travmadan sonra oluşan iskemide öğrenilen ders şudur: Erkenden ekspore et.

Yaralı için trajik olan sonuçlar getiren tutum kararsız olmaktadır. Kollaterallerin teşekkülünü beklemek, vazodilatör ilaçlar vermek, sempatektomi vs. gibi tedbirlerle, spinal anestezi ile oyalanmak hatalıdır. Böyle bir tutumla hem zaman kaybedilmekte ve hem de tedavinin esas prensibi gözden kaçmaktadır. Arter eksplore etmekle tıkanmanın nedeni ortaya konur ve tashih edilir.

Arter parçalanmış olabilir, yırtılmış; kesilmiş olabilir, spazma uğramıştır., tromboze olmuştur. Veya bası altında kalmıştır. Kati tedavi tesbit edilen arızaya yöneliktir.

Bası varsa ortadan kaldırılır. Bası varsa fasiyatomi yapılır. Spozm elimine edilir. Trombektomi yapılır, veya arızalı damar segmenti rezeke edilip yerine gerft konur.

Sempatektomi kronik arteriyel tıkanmalarda belli etkisi olan bir tedavi yöntemidir. Ama akut tıkanmalarda bunlara güvenmemelidir. 20 yıl evvel LİNTON akut arteriyel okluzyonlarda sempatektominin kati bir fayda sağlamadığını bildirmişti. O zamandan beri oluşan deneyler ve bizim de tecrübelerimiz aynı kanıyı vermiştir.

Damar yaralanmalarının çeşitliliği nedeni ile tedavide kati hudutlar işinde kalınmaz.

En önemli genel prensip şudur:

Mümkün olan her halde damarı tamire gayret etmelidir. Radial ulnar gibi ufak arterler dahi tamir edilmelidir. Tek tek ipek, nylon veya dacron dikiş materyali kullanılmalıdır.

Esas, tarafın hayatiyetinin muhafaza idi. Bu gün yalnızca hayatiyet değil tam fonksiyonunun da sağlanması gerektiği düşüncesi hakimdir.

Daha önceki neşriyatta major olmayan arterlerin bileteral kaybı ile oluşan yaralanmalarda tarafın beslenmesi için ana arterin tamiri şarttır.

Harp yaralanmalarında olduğu gibi geniş doku haraplığı kollafolik 2 vaka ve posttravmatik 1 vakada fena sonuç almışlardır. Saplı Venöz kanamaların çoğu basitçe bağlanarak kontrol altına alınır. Ufak venalar tamir edilirse de büyük olasılıkla tıkanırlar.

İlyak veya kava gibi büyük venalar ise tamir edilmelidir. Yalnız venada haraplık fazla ise veya sütürle darlık yaratmakta ise tamir yerine bağlamayı tercih etmelidir. (Divide and ligate)

TEDAVİ:

Damar yaralanması teşhis edilir, edilmez hangi yaralanmanın öncelik alacağı tartışılır. Kararda. etki yapan husus hangisinin hayati tehlike yarattığıdır.

Kanama kontrol altına alındığı anda damar yarasının aciliyeti bir an için ortadan kalkar. Her ne kadar (en kısa zamanda tamir) prensip ise de yaralardaki diğer arızaları gözden geçirmek için zaman vardır. Karar için acele etmemelidir.

Genellikle damar yaralanması ile dolaşımın sağlanması arasında 6 - 12 saatlik (golden period) vardır (Edwards ve Lyons)'a göre ilk 6 saat içinde tamir yapılırsa gangren nadirdir. 12 saatten sonra % 50'ye çıkabilir. (Jahnke)'.nin Kore Savaşı tecrübelerinde 12 saat içinde yapılan tamirlerde hiç amputasyon yoktur. 12 saatten sonra % 29'a kadar çıkmaktadır. (Makin)'in raporuna göre kırık ve çıkıkla birlikte olan damar yaralanmalarında geçen zaman 12 saatten azsa geç amputasyon oranı % 20'dir. 12 saatten fazla ise % 80'dir. Geri kalan % 20'de devamlı kalan sekeller görülmektedir:

Tamir hususunda aciliyet kararında etkili olan bir başka husus cildin durumudur. Cildin canlılığı bazen yanıltıcı olabilir. Ayrıca kas ve sinirlerin iskemiye dayanıkları daha sınırlıdır:

(Malan ve Tattoni)'ye göre yaralanmanın ilk 4 - 6 saati içinde sinirlerde miyelin dejenerasansı ve akson retraksiyon başlar. Kaslar da ise 12 saat içinde diskoid dejenerans oluşur. Kasın kasılma yeteneği progresif bir şekilde kaybolur.

Ciltte anestetik alanlar, parmak paralizisi veya düşük ayak alt taraf iskemisinin geç kalındığını gösteren işaretlerdir. Bu bakımdan (Lavenson) palpe edilemeyen tibiyalis posterior nabızlarının Doppler ile tesbiti üzerinde durmuştur. Tarafın hayatiyeti ile sistolik sesin duyulması arasında paralellik vardır.

Bazı şartlar tamiri bir süre geciktirmeyi gerekli kılıyorsa ve tarafın o an için görünüşü tehlikeli değilse bu halde dikkat edilecek hususlar vardır:

Beklemeden ötürü oluşan tromboz distale kadar uzanabilir. Yeni kollateralleri de tıkayarak tarafın huduttaki hayatiyetini bozabilir.

Beklemeye karar verilmiş ise yaralı çok iyi takip edilmeli ve durumdaki en ufak değişiklik, bozulma görüldüğü anda karar değiştirmelidir.

(Eiseman) ın da işaret ettiği yapılan diğer bir hata da ufak, kritik önemli olmayan arterlerin tamir gayretleridir. (Acil şartlarda). Örneğin genç ve sağlıklı kimselerde brakial arterin profunda kolu ile dirsek arasındaki yaralanmasında tarafın hayatiyeti üzerinde büyük önemi yoktur. Ön kolda radiyel veya ulnar arterler her seviyede tek tek bağlanabilir. Alt tarafta profunda femoris, femoralis süperfisiyalis geniküler kollateraller üzerinde yaralanmışsa., tibiyalis arteriyor veya posteriyor tek tak her seviyede bağlanabilir.

Çok önemli nöromüsküler ve iskelet yaralanmarı ve harabiyeti olanlarda damar tamiri için karar verirken kalacak ekstremitenin işe yarayıp yaramayacağı iyice düşünülmelidir.

Şartlar uygunsa, yani önemli bir başka yaralanma yoksa, beklemeyi gerektirir durum yoksa potansiyel bile olsa damar yaralanması eksplore edilmelidir. Böylece yaralanan arter bulunur, bilinir. Tarafın hayatiyeti ön planda olmasa bile geç safhalar ki anevrizma, AV fistül ihtimali ortadan kalkar, varsa erkenden tamir edilir.

Damar yaralanmalarının en acil endikasyonu dışa kanamadır (exsanguinatıc hemorrhage) dır. İlk yapılacak şey kanayan yeri veya arterin proksimalinin lokal tazyikidir. Turnike tatbiki ancak zaruri şartlarda yapılır. Zira kollateralleri de damarla birlikte kapatır. İyi tatbik edilmezse sadece venaya baskı yapar ve kanamayı arttırır.

Yüzeysel arterlerde geniş ve görünüşü iyi olan bir yara alanı varsa direkt olarak klamp koymakla kamama kontrol altına alınabilir. Drendeki kanamalarda körleme klamp tatbikinden katiyetle kaçınmak lazımdır.

Kanama kontrol altına alınınca resüsitasyon girişimlerine başlanır: Kaybedilen kan yerine konur. Nihai eksplorasyon için de yedek kan sağlanır. Tetanus profilaksisi yapılır. Geniş spektrumlu antibiyotiklere başlanır. (Özellikle şok, geniş doku haraplığı ve gross kontaminasyon varsa).

Cerrahi girişiminde yaralanmasının şekline göre hareket edilir. Yine de bazı genel prensipler vardır. Örneğin girişimde genel anestezi kullanılır. Ancak kafa travması, alkol intoksikasyonu, varsa veya toraks veya abdominal yaralanma varsa ve devamlı takip gerekiyorsa rejiyonal anesteziye başvurulur. Cerrahların çoğu vazodilasyon yaptığı düşüncesi ile (belki teorik) rejiyonel anesteziyi tercih etmektedir. Alt tarafta yaralanmalarda kontinu kaudal anestezi gün geçtikçe rağbet bulmaktadır.

Bütün o taraf ve gövdenin yakın bölümü, safena venasının üst tarafı hazırlanır. Ve steril hale sokulur İntraoperatif arteriografi yapılacakmış gibi hazırlık yapılır.

1) Yaralı arterin proksimali hazırlanır. En iyisi ufak ayrı bir ensizyon yapılır. Arter diseke edilir ve tape ile askıya alınır. Penetre yaralanmalarda proksimal kontrol için giriş, çıkış deliklerini genişleterek kullanmak hatalı bir tutumdur. Ancak iyi bir görünüm varsa iktifa edilebilir.

2) Ekstremitenin basit arteriyel kanamalarında acil tamir gerekmeyebilir. Kanama kontrol altına alındıktan itibaren (geçici internal shunt) konabilir. (Eğer) tarafından tavsiye edilen bu tekniğin bazı avantajları vardır. Dolaşım sağlar, ve iskeminin ilerlemesini önler, vitalitesi kaybolmuş dokular ile canlı dokuların ayrılmasına yardımcı olur. Daha önce yapılması öngörülen işlemleri için (vena tamiri, kemik tespiti gibi) emniyetle ve rahatlıkla zaman sağlar.

3) Distal taraftaki trombuslar için (FOGARTY) balonlu kateteri kullanılmalıdır.

4) Sistemik heparinizasyon (I mg/Kg. - her 2 - 3 saatte tekrar) ancak elektif şartlarda yapılır. Yaralanma nedeni ile tehlikeli olabilir. Bu takdirde klampı açmakla veya rejiyonel heparinizasyon (50 mg) ile pıhtılaşma önlenir.

Damar yaralanmalarının yeri ve tabiatı iyice aydınlatılmalıdır. Ufak bir segmentteki stazi spazm diye kabul etmemelidir. Belki spazmın yanı sıra organik lezyon da vardır, yırtılmış olabilir, cidar içi hematom bulunabilir. Spazm açılacak diye beklemektense eksplore etmelidir.

Eksplorasyon veya iyi bir arteriyografi ile olayın sadece spazmdan oluştuğu anlaşılırsa bazı manipülasyonlar denenebilir. Örneğin segmenter peri arteriyel nörektomi advantisiyayı çıkararak) topikal olarak ılık serumlar, xylocazne solüsyonları, sodyum nitrit, papaverin, priskolin kullanılabilir. (Damar duvarını infiltre ederek veya üzerine ıslak tamponlar koymakla) hiç biri mekanik dilatasyonun yerini tutamaz. Eğer damar açıksa klamp sokarak forse dilatasyon veya balonla genişletme yapılabilir. Damar açılmamışsa iki tarafına klamp konduktan sonra içini serumla doldurup genişletmek denenir.

Sekonder, yaygın arteriel spazmlar regional sempatik blokajlar veya intraarteriel vazodilatatörle önlenebilir. Segmenter spazmalarda ise olay miyojenik reflekslerdan ötürüdür ve tamamen lokal bir olaydır. Yukarda konu edilen blokaj v.s nin hiçbir etkisi olmaz. Lokal tedbirler fayda sağlamadığı takdirde bu kısmı rezeke edip ven grefi koymak dahi tavsiye edilir.

Yapılan başka bir hata da arterleri yaralama olanının genişliğini tayinde yapılmaktadır. Özellikle yüksek hızlı mermi yaralanmalarında hataya düşülmektedir: Gözle görülebilen alandan en az 1 - 1.5 cm. lik bir damar bölgesi hayatiyetini kaybetmiştir ve bu gözden kayabilmektedir.

Yaralanmaların direkt tamirleri belli genel kalıplara gitmektedir. (Temiz, muntazam kesik primer sütürle, temiz, muntazam defekt vena yaması ile tamir edilir. Geniş defekt kopma yırtılma hallerinde rezeksiyon ve vena ile replasman yapılır. Sütür sentetiktir. Ufak damarlarda interrupted, büyük damarlarda basit kontinü dikişler konur).

Venöz yönden yeni tehlikeler yaratmaması için safenayı, karşı bacaktan almaya gayret edilmelidir. Safena mümkün değilse sefalik veya bazilik vende kullanılabilir. Enfeksiyon ihtimali nedeni ile sentetik greflerden kaçınmalıdır.

Yaralanma yanı sıra kırıkta varsa kemik tesbiti gerekebilir: Dolaşımı sağlamak için çok acil bir durum varsa önce (İnternal temporary arterial shunt) yapılır. Bunu kemik tesbiti izler. Burada da enfeksiyon endişesi ile yabancı maddelerden mümkün olduğu kadar kaçınarak lazımdır. Vietnam Savaşında edinilen bilgiler göstermişti ki kemik tesbiti daha ziyade dıştan yapılmalıdır, takviye için de (steinmann veya kirchner) çivisine başvurulabilir. Konan alçı hemen yarılır ki ödem nedeni ile sıkma yapmasın.

Venalar ve sinirlerde arterle birlikte yaralanabilir. Distal motor ve hissi sinir muayenesi ameliyattan evvel muhakkak yapılmalıdır. Yalnız, iskemleye bağlı olarak zafiyet ve uyuşukluk olabilir, karıştırılmamalıdır.

Sinir yaralanmalarının geç tamiri, zor, komplike veya çok kirli yaralarda düşünülür. Bu takdirde dahi sonraki ameliyata kolaylık olmak üzere sinir uçlarına radiopak klipsler koymalıdır. Bugün dahi acil tamir veya sekonder nörorafi (3 hafta ile 3 ay arasında) hususunda tam bir fikir birliği yoktur.

Vena yaralamaları (daha sonra da değinilecektir) Aynı seansa tamir edilmelidir.

Yaranın irigasyonu ve debridmanı yapılır. Cilt haraplığı varsa genellikle yandaki doku mobilize edilir. Flep gerekiyorsa split thickness graft tercih edilmelidir. Damarın sadece ince bir ciltle örtülmesi o an için yeterli olabilir. Ama ilerdeki emniyet yönünden mahzurlu olabilir.

Yara çok enfekte ise primer kapamak mahzurlu olabilir. Damarı doku ile kapamak için otojen maddeler kullanılır. Örneğin kasıkta sartorius kasının kullanılması gibi.

Zamanında ve tam tamir yapılmışsa bütün mesele halledilmiştir. Zaman aşımı olmuş veya tamirde tereddüt bulunmakta ise fasiotomi gerekecektir. Venöz tıkanmada olmuşsa cruriste veya ön kolda kaslar şişer kapalı kutu içinde kaldığı için kapiler dolaşımı etkileyerek nekroza ve sonra da fibrozise dönüşme sebep olur.

(Patman ve shires) fasiotomi endikasyonlarını şöyle sıralamaktadır:

Gecikme, uzun süre şok hali, geniş yumuşak doku haraplığı, komşu venanın da yaralanması ve tıkanması, yaralanmadan evvel de bacağın şiş olması yani kronik venöz yetmezlik veya lenfedema varlığı.

Ampütasyon ihtimali azdır (% 3.8)

Pek çok vasküler cerrah fasiotomiyi savunur ama pek azı profilaktik olarak kullanmayı düşünür.

Standart teknikte ufak ensizyonlar yeterlidir. Ucu biraz açılmış makas veya varsa özel fasictomi aleti sokulur ve fasia boydan boya kesilir. Şişmiş olan kas adeta dışarı pırtlar. Üzerindeki cildin dahi sıkıştırıcı etkisi olabileceği düşüncesi ile daha radikal fasiotomilere başvurulabilir. (Fibülektomi ve fasiotomi). Gerekçe olarak ta: Standart fasiotomi ile derin kompartmanlara etkili olunamamaktadır. Fibulanın üst 3/5'i çıkarılacak olursa bütün kompartmanlara aekompresyon yapılabilir. Fibulanın üst ucunun çıkarılmasının fonksiyon yönünden hiçbir etkisi olmamaktadır. Ancak, çok ilerlemiş, geç kalınmış Vakalarda tavsiye olunmaktadır. Diğer hallerde standart fasiotomi yeterlidir.

Sempatektomi de yardımcı bir tedbirdir. Etkisi tartışılabilir. Özellikle arteriel spazmın ön planda olduğu hallerde. Burada lokal nervöz faktör gözönüne alınırsa lokal tedbirlerin daha etkin olacağı meydandadır.

Bilindiği gibi sempatektomi istirahatle iskelet kaslarındaki akımı akut olarak arttırır. Ekstremitenin distal tarafından fazla olmak üzere cilt ve kemik kan dolaşımında etkili olur. Bu istifade proksimal artel tıkanmalarında da mümkün olur. Flowmeter çalışmalarında tarafa akımın belli şekilde arttığı saptanmıştır, taraf ısınır. Ancak bu artışın çoğu, açılan A - V şartlara aittir. Besleyici damarlarda kan akımının artması azdır.

Bu halde bile, akım artması nedeni ile ilk safhada, konan grefin açık kalmasını sağlayacağı için faydası vardır. Makalenin yazarı sempatektomi için o kadar iyimser değildir. Mademki sempatektomi geçici bir süre yukarda anlatılan faydayı sağlamaktadır. O halde ikinci bir ameliyat yerine (kontini epidüral lidokain anestezi yetinmek daha iyidir. Konan ince bir kateter ile bu maksat sağlanmaktadır.

Daha önce de belirtildiği gibi tatmin edici bir akım sağlanmamışsa veya akım sağlandıktan bir süre sonra yine bozulmuşsa yardımcı tedbirlere de başvurmakta fayda vardır. Bu ara tamir yapılan bölgeden de emin olmak gerekir. Anjiyografi ve resksplorasyondan çekinmemelidir.

Peroperatuar anjiyografi yapılabilmesi ameliyatın emniyetini sağlar.

VENÖZ YARALANMALAR:

Venaların yalnız başına yaralanmaları mümkündür. Fakat genellikle arter yaralanması ile birlikte görülür. Veya venadaki yaralanma arter eksplorasyonu sırasında tesbit edilebilir. Derin vena oklüzyonu kolaylıkla gözden kaçabilir. Tarafta, erkenden şişme, siyanoz venanın da yaralandığına delildir.

Basit temiz vena yarasında teşekkül etmiş olan sekonder trombus çıkarılır ve primer sütür konur. Geniş haraplıklarda yapılan tamire rağmen venanın açık kalma şansı azdır. Buna karşın trombembolik karışımlara da neden olabilir.

Vietnam savaşlarında arterle birlikte vena yaralanması olanların 1/3 ünde vena tamiri de yapılmıştır. Bundan ötürü embolik olayların arttığını gösterir hiç bir veri yoktur. Ayrıca arter tamir edilip vena bırakılırsa arteri de tehlikeye sokabilir. O halde erken devrede bir kaç bile açık kalsa vena tamirinin büyük faydası olmaktadır.

Yaralanma geniş bir adanda ise ve bir çok kollaterali tahrip etmişse venöz tamir şarttır. Tabi akım yalnızca buradan olacağı için tamir edilen venanın açık kalma şansı da yüksek olmaktadır.

Eğer yaralanan vena, ana toplayanı damarlardan biri (örneğin portai veya sistemik) değil ise, harabiyette fazla ise venayı çifte bağlama, ile devre dışı bırakmakla yetinmelidir. Burada proksimal bağlamanın yeri önemlidir. Proksimal bağlama son yan kolun hemen altından olmalıdır. Bu tarz bağlanmanın yapacağı maluliyet azdır ve geçicidir. (Postflebitik bacaklarda olduğu gibi Rekanalizasyon ve valvül yetmezlikleri pek olmaz.

Elastik çorap, ayağı yukarı kaldırmak tavsiye edilir. Husule gelen ödem kollateraller geliştikçe azalır hatta kaybolabilir.

Referanslar

1. Barcza P. J., Nelson T. G., Wheelan T. J., Jr.: İmportance of venous occlusion in the arterial repazr fazlure an experimental study. Ann. Surg. 175: 223, 1972

2. Billy L. J., Amato J. J., Rıch N. M.,: Aortıc injuries in Vietnam. Surgery 70: 385, 1971

3. Bradley E. L,: Management of penetratıng carotid injuries: an alternative approach J. Trauma 13: 248, 1973

4. Buchman R. J., Thomas P. A., Park B.,: Carotid artery injunes. Angiology 23: 97, 1982

5. Chandler J. G., Rnapp R. W.,: Early definitive treatment of vascular injuries in Vietnam Conflict. J. A. M. A. 202: 960. 1967

6. Cohen A., Baldwın J. N., Grant R. N.,: Problems in the management of the battlefield vascular injuries. Am. J. Surg. 118: 526, 1969

7. Cranley J. J., Meese E: H.,: Vascular trauma. Cranley, Vascular Surgery Vollchapt. 7: 187 Harper-Row 1972

8. De Bakey M. E., Sımeon F. A., Battle injuries of the arteries in the world Warll Ann. Surg. 123: 534, 1946

9. Hughes C. W.,: Arterial repair.during the Korean War. Ann. Surg. 147: 555, 1958

10. Hewıtt R: L., Drapanas T.,: Vascular injuries. Henry Haimovici. Vascular Surgery. Principle -and techniques. Chap. '34: 560 McGraw -Hill book co, 1976

11. Kelly G. L., Eiseman B.,: Civilian vascullr injuries. J. Trama 15: 507, 1975

12. Love L., Braun T.,: Arteriography of the peripheral vascular trauma. Am. J. Roentgenol. 102: 431, 1968

13. Moore C. H., Wolma F. J., Brown R. W., Demck Jr. Vascular trauma. Am. J. Surg. 122: 57s, 1971

14. Patman R. D., Poulos E., Shires G, T.: The management of civilian arterial injuries Surg. Gynec. Obstet. 118: 725, 1964

15. Rıch N. M., Baugh J. H., Hughes C. W.,: Acute arterial injuries in vietnam: 100 cases J. Trauma 10: 359, 1970

16. Rutherford R. B.,: Peripheral vascular injuries. Ballinger Rutherford. Zuidem The management of trauma. Chapt. 16: 528 Saunders,:1973

17. Schramek A., Hashmonia, M., Farbstem J., Adler D.,: Reconstructive surgery in the major vem injuries in the extremities. J. Trauma..15: 9, 816, 1975

18. Vardar A.,: Travmatik arterio venöz anevrizmalar. Deniz Tıp Bült. 2: I, 1962

19. Vardar A.,: Fistule et aneurysme anterio-veneuse origine traumatıque. Revş Med. Moy. Orient 22: 305, 1965

20. Vardar. Demircioğlu C., Tuzlacı M., Travmatik vertabral arter anevrizmlları. Türk Tıp C. Mec. 34: 161, 1968

21. Vardar. A., Özgür M., Kargı A.,:Arter travmaları.:I Akdeniz ve Yakındoğu Trav. ve Ortopedi Kongresi (ayrı baskı) Ankara Mayıs..1970

22. Vardar A., Belgerden S., Özden B., Yağcı M.,: Vena cava inferior travmaları. 2. Akdeniz ve Yakındoğu Travmat. ve Ortopedi Kongresi (ayrı baskı) İstanbul Mayıs 1971

23. Winegarner:F. C., Baker.A.O., Bascom J. F., et al.: Delayed vascular complicatı ons in Vietnam casualties. J. Trauma 10: 867, 1970