V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 3: KAZALARDA Ä°LK YARDIM

<< | Ýçindekiler | >>

TORAKS TRAVMALARI VE Ä°LK YARDIM

Medeniyetin ilerlemesi ile artan taşıt araçları ve büyük bir süratle çoğalan nüfus, karayollarının yetersizliği, eğitim bozukluğunun doğurduğu ihmaller trafik kazalarının artışını önemli ölçüde etkilemekte, özellikle beyin ve toraks travmaları sonucu çok sayıda ölümlere sebep olmaktadır. Bu ölümlerin nedenleri genellikle dolaşım ve solunum yetersizlikleri olduğundan hekim adaylarının eğitilmelerinde bu konulara önem verilmesinin gereğine inanmaktayız. Erken, süratli ve bilgili müdahalelerin çok sayıda insan hayatını kurtaracağı şüphesizdir. Nitekim 1. Cihan Savaşırda toraks travmaları sonucu ölüm oranı % 24 iken ilerleyen teknik ve bilgilerle 2. Cihan Savaşında bu oran % 9'a, Kore Savaşlarında ise % 5'e bu oran düşmüştür. Trafik kazalarında ise kaza anında ölüm olmadığı takdirde % 2 civarındadır.

Trafik kazalarında ölüm nedenlerinin çoğunluğunu kafa travmaları teşkil eder. Ancak kazadan canlı kurtulanlarda en çok toraks travmaları ve ekstremite kırıkları görülür.

Toraks travmaları delici (penetran) ve delici olmayan yani non -penetran olmak üzere ikiye ayrılır. Bu kişinin araç içinde veya dışında bulunması ile de ilgilidir. Delici olanlar genellikle daha ağır ve kişinin aracın içinden fırlatılması veya aracın kişiye çarpması ile sonuçlanan kazalarda görülür. Ayrıca cam kesikleri, metal parçalarının göğüs boşluğuna saplanmaları delici yaralara sebep olur. Hafif çarpmalar veya tekerlek altında kalmalar ise non - penetran travmalara yol açar.

Belirti ve bulgular yönünden toraks travmaları dört grupta toplanabilir:

1 - Solunum sistemine ait belirti ve bulgular

2 - Kalp ve dolaşım sistemine ait belirti ve bulgular

3 - DiÄŸer doku harabiyetine ait semptomlar

4 - Metabolik deÄŸiÅŸiklikler

Ancak, bu belirtilerin bir veya bir kaçı değişik ağırlıkta bir arada bulunabileceği gibi toraks travmaları diğer organ yaralanmaları ile birlikte de görülebilir.

SOLUNUM SÄ°STEMÄ°NE AÄ°T BELÄ°RTÄ° VE BULGULAR:

1 - Kan, müküs vs. ile trakea ve bronşların tıkanması sonucu atelektazi, pulmoner ödem, yaş akciğer (wet lung)

2 - Akciğerlerin kompresyon altında kalması veya yaralanması: Kapalı, açık, tansiyon pnömotoraks. hemotoraks

3 - Nörolojik sebeplerden solunum bozulması: Ağrı

Travma sonucu göğüs duvarı, diafram, bronşlar ve akciğer parankimindeki harabiyetlerle solunum düzensizliği ve yetmezliği ortaya çıkar. Kan oksijen seviyesi düşer, karbondioksit artar. Hipoksi, hiperkapne, respiratuar asidoz belirtileri olan huzursuzluk, şuur kaybı, terleme, konfüzyon, seyirmeler, taşikardi dikkati çeker. Genellikle PO2 nın 50 mm Hg nın altında ve pCO2 nın 50 mm Hg nın üstünde bulunduğu hallerde solunum yetersizliğinden söz edilir.

Bronşların tıkanması, yırtılması ile akciğerlerin tamamen veya kısmen kollebe olması sonucu atelektazi gelişir. Travma sonucu ağrı sebebi ile derin nefes alamayan özellikle yaşlı hastalarda sekresyonla bronşların tıkanması atelektaziye yol açar.

Şok akciğeri, erişkinlerde respiratuar distres sendromu, posttravmatik pulmoner yetmezlik de denilen yaş akciğer (wet lung) kazadan bir veya beş gün sonra ortaya çıkar. Solunum sıkıntısı, terleme, korku, hiperkapne, respiratuar asidoz, hipoksi, siyanoz, taşikardi, hırıltılı solunum en belirgin belirtileridir. Hastaya % 100 oksijen de verilse hipoksi düzelmez Alveollerde kan, müküs, serum ve yağ hücreleri toplanmıştır. Ödem vardır. Hasta öksürükle bunları dışarı atamaz.

Trakea ve bronşların yırtılması, yahut göğüs duvarındaki delici bir yara sonucu toraks içi negatif basıncın kaybolması ile pnömotoraks meydana gelir. Kapalı açık, veya tansiyon pnömatoraks olarak kendini gösterir. Toraks içine kanama nedeni ile de hematoraks gelişir. Yine, solunum güçlüğü akciğer kollapsı, terleme, korku, mediasten çekilmesi, veya flatteri, vena cavaların torsiyonu en belirgin bulgularıdır.

Kosta kırıkları sonucu gelişen ağrı ile solunum yüzeyelleşir, hipoksi ortaya çıkar.

KALP VE DOLAÅžIM SÄ°STEMÄ°NE AÄ°T BELÄ°RTÄ° VE BULGULAR:

1. Åžok

2 - Kalbin yaralanması: Hemoperikardium - Tamponat

3 - Büyük damarların yırtılması - Yalancı anevrizmalar veya disseksiyon

4 - Vena kavaların torsiyonu, baskı altında kalması

5 - Duktus torasikus yırtılması

6 - Pulmoner emboli

Şok, kanama, ağrı veya psişik nedenlerle ortaya çıkar. Metabolik bozukluklar da şoku doğurur.

Kalbin ve büyük damarların delici cisimlerle yaralanmaları sonucu hemoperikardium, tamponat, yalancı anevrizmalar, dissekan anevrizmalar, duktus torasikus kesici sonucu şilotoraks oldukça sık görülür. Özellikle otomobil kazalarında direksiyonun sternuma baskısı ile kemik kırıkları yanında aortanın yalancı anevrizmaları, disseksiyonu ve hemoperikardium nadir değildir.

Perikard tamponadı gelişince arteryel basınç düşer, venöz basınç yükselir, kalp sesleri derinden duyulur.

DÄ°ÄžER DOKU HARABÄ°YETLERÄ°NE AÄ°T SEMPTOMLAR:

1 - Toraksda yumuşak doku kontüzyonu, laserasyonları: Cilt, kas yırtıkları, ödem, hematom ve nekroz cilt altı amfizemi, mediastinal amfizem çok görülen bulgulardandır.

2 - Göğüs duvarının stabilitesinin bozulması: Trafik kazalarında en çok görülen kaburga ve sternum kırıkları, flail chest (yelken göğüs) ve paradoksal solunumun ortaya çıkmasına neden olur. İnspiryumda toraks ekspanse olurken kırıklı segment içeri çöker ve hasta taraftaki CO2 dan zengin hava sağlam tarafa geçer. Ekspiryumda ise kırıklı segment dışa kabarır ve sağlam taraftan çıkan bol CO2 li hava hasta akciğere geçer, dışarı atılamaz. Kan CO2 seviyesi süratle yükselir.

Künt travmalar ile karın içi basıncının ani artmasına bağlı olarak ortaya çıkan diyagram yırtıklarında solunum düzensizlikleri, birlikte dalak ve karaciğer yırtıkları en çok görülen bulgulardır. Yine künt travmalar sonucu gelişen özofagus yırtıklarında pnömotoraks dikkati çeker.

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER

1 - Respiratuar asidoz

2 - Metabolik asidoz şeklinde ortaya çıkar.

TEDAVÄ°

Toraks travmaları yönünden kazanın hemen akabinde yapılacak solunum ve dolaşımı düzeltici girişimlerden sonra hastanın derhal ilk yardım merkezine taşınması gerekir.

A - Kaza yerinde yapılacaklar:

1 - Göğüs duvarında açık yara varsa üzeri kabilse steril, değilse temiz bezle örtülür.

2 - Tansiyon pnömotoraks mevcutsa o tarafı derhal kalın bir enjektör iğnesi sokularak açık pnömotoraks haline getirilir.

3 - Yelken göğüs (flail chest) tespit edilirse o tarafa kum torbası konur, yoksa hasta o taraf üzerine yatırılarak nakledilir.

4 - Elde mevcutsa hastaya oksijen verilerek derhal en y kın sağlık merkezine sevk edilir.

B - Sağlık merkezinde yapılacaklar:

1 - Şokla, mücadele ve ağrının giderilmesi: Sık aralarla arteryel ve venöz basınç ölçülmesi, intravenöz mayi takılması, derhal kan-mayi verilmesi, idrar sondası konarak saatlik idrar tayini, korkunun giderilmesi, çok ağrılı ise kaburgaların kırık yerlerine lokal anestetiklerin enjeksiyonu, hastanın sıcak tutulması ilk tedbirler olarak yapılmalıdır.

2 - Solunumun düzeltilmesi:

a. Nazal oksijen verilir, gerekirse hemen entübe edilir,

b. Trakeal aspirasyon yapılır. İcabında,

c. Pozitif basınçlı respiratörle solutma,

d. Trakeotomi yapılır.

3 - Kapalı göğüs drenajı ile pnömo ve hemotoraks giderilmelidir.

4 - Yaraları pansuman edilmeli ve dikilmelidir.

5 - Kırık varsa kostalar flasterle tespit edilebilir

6 - Özofagus, trakea, diafram, akciğer yırtıkları mevcutsa derhal müdahale edilerek dikilir

7 - Kalp, büyük damarlar ve d. torasikusun yırtıkları tamir edilir

8 - Cilt altı amfizemi varsa trakeotomi yapılır. Düzelmediği takdirde veya büyük bronşial lezyonlar varsa cerrahi olarak müdahale edilir.

9 - Yatan hastalarda fazla sayıda kaburga kırığı yoksa tespit gerekmez. Ancak ayağa kalkan hastalarda kaburga kırıkları fazla ve ağrılı ise flaster tespiti gerekir.

10 - YaÅŸ akciÄŸerin tedavisi:

11 - Tıbbi müdahalelerle tansion arteryel kontrol altına alınamaz, venöz basınç yükselir solunum bozulursa erken cerrahi müdahale düşünülmelidir.