V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 3: KAZALARDA Ä°LK YARDIM

<< | Ýçindekiler | >>

KAFA TRAVMALARI VE Ä°LK YARDIM

Kafa travmaları çok eskiden beri, hem medikal hem de sosyal yönleriyle hekimleri uğraştırmaktadır.

İlk defa Hipokrat kafa travmalarını sınıflandırmaya çalışmış fakat klasik olarak Kommozyo, Kontüzyo ve Kompresyon Serebri olarak ayırımı, 17 inci yüzyılda Petit tarafından yapılmıştır. Buna rağmen, 19 uncu yüzyıla kadar bu konuda fazla bir ilerleme kaydedilmemiş, bu devirde Ritter ve Strebel adlı yazarlar anatomo - patolojik olarak korrelesyon kurmaya çalışmışlarsa da muvaffak olamamışlardır. Daha sonraları Tönnis ve Loew pato fizyolojik mekanizmaları incelemişler, Russell, Symond ve Cairs gibi yazarlar ise çalışmalarını daha ziyade kafa travmaları sonucu husule gelen klinik sendromlar üzerinde teksif etmişlerdir. 20 inci yüzyılın ikinci yarısından sonra Tueber Luria, Hecan gibi yazarların yaptığı nörofizyolojik araştırmalar, kafa travmalarında beyin fonksiyonlarındaki esas bozuklukların anlaşılmasında büyük katkılarda bulunmuştur

Kafa travmaları, sivil ve askeri hayatta her yaş ve cinste görülür. Harplerde ölümlerin büyük bir yüzdesini kafa travmaları teşkil eder. Doğumdan itibaren insan kafa, travmalarına maruz kalır. Doğum esnasında forseps tatbiki, ebelerin veya hekimin elleri, yeni doğanda beşikten veya kucaktan düşmeler hafif travmadan ciddi kafa travmalarına kadar neden olabilirler. Gençlik çağlarında ise spor kazaları ve trafik kazaları çoğunluktadır Yaşın ilerlemesiyle buna iş kazaları da eklenir. Almanya da yapılan bir istatistik de, her sene 150,000 - 200,000 insanın kafa travmasına maruz kaldığı gösterilmiştir. Bu travmaların en büyük nedenini trafik kazaları (% 70), sonra sırasıyla iş kazaları, ev kazaları ve spor kazaları teşkil emektedir. Yine bu istatistiğe göre, kazaya uğrayanların 30.000 - 50.000 i Hastane tedavisine ihtiyaç göstermekte, bunlardan 10.000 inide çeşitli nedenlerle ameliyat edilmektedir, Almanya da kafa travmalarından senede 14.000 kişi ölmektedir. Mortalite, Amerika'da 30.000, Türkiye de ise 5000 civarındadır.

Kafa travmalarında, saçlı deri kemik, meninksler ve beyin lezyonları husule gelir. Saçlı deri ve kemik lezyonları komplikasyonları yönünden, önem kazanırlar. Geniş arteriyel kanamaları saçlı deri yaraları müdahale edilmediği taktirde fatal seyredebileceği gibi. kırık olmaksızın saçlı deri enfeksiyonlarda, osteomyelit veya epidural ampiyeme neden olabilir

Kafa travmaları

A) Açık

B) Kapalı olarak sınıflandırabiliriz

Kafatası kırıkları:

1) Linear kırıklar, Menengeal arter veya sinüsleri çaprazlayarak önemli komplikasyonların meydana gelmesine sebep olabilirler.

2) Diastatik kırıklar: Kemik kenarlarında ayrılma gösteren kırıklardır. Durada ve hatta beyinde yırtığa neden olabilirler.

3) Çökme kırıkları: Beyin zarlarında yırtıklar ve beyin dokusunda laserasyonlara neden olabilirler

Beyin dokusunda husule gelen lezyonlara göre:

A) Kommosyo Serebbi: Beyin dokusunun devamlı harabiyetine sebep olmayan durumlar için kullanılır. Beyinde anatomo - patolojik bozukluk yoktur. Denny Brown ve arkadaşları, bu hadisenin beyin dokusundaki O2 nin azalmasına, bağlı olduğunu ileri sürerler. Diğer bazı yazarlar ise, retiküler formasyondaki geçici bir fonksiyon bozukluğu olduğunu düşünürler

B) Kontuzyo Serebri: Travma. beyin dokusunun devamlılığını bozmadan kortekste değişiklik husule getirir. Damarların çevresinde ve boynun yüzeyel kısımlarında çarpmanın hemen altında kanamalar olur. Ciddi kontuzyonlarda, beyin sapında da kanamalar husule gelebilir. Tamporal oksipital ve fronta - bazal bölgelerde, sphenoid kanatın, tentorium ve falksın serbest kenarları hizasında beyin dokusunda. lezyonlar olur. Nöropatolojik değişiklikler ağır kontüzyonlarda irreversible olabilir. Likörde kanamaya ait renk değişiklikleri ve bu nedenle de meningeal arazlar görülebilir. Contre - Coup lezyonlar, karşı taraftaki menynlerin çekilmesi ile olurlar. Mesela oksipital bölgeye olan travma frontal bölgede lezyonlar yayonlar yapabilir.

C) Laserasyon Serebri (Kompresyon): Beyin dokusunda ve beyin sapında irreversible lezyonlar görülür. Korteks ve subkortikal bölgede damarlar yırtılır, kanamalar oluşur. Kanama subarachnoid mesafeye geçebilir. Beyin ödemlidir. Kan dolaşımı bozulmuştur, sekeller kalır. Burada husule gelen lezyonlar glial nedbe dokusu ile tamir edilir.

KLİNİK BULGULAR,: Kafa travmalarında, en çok görülen semptom, travmanın şiddetine göre husule gelen şuur kaybıdır. Kısa süren şuur kaybı basit kommozyolarda olur.

Plum şuur kaybına göre, 20 dakikaya kadar post travmatik amneziyi (PTA) kommozyo olarak, 20 dakikadan fazlasını ise kontuzyon olar ak sınıflandırır.

Hastanın şuur durumu, klinik tabloyu en iyi gösteren bulgudur. Şuur u açık olan bir hastanın bir müddet sonra şuur bulanıklığı göstermesi kafa içinde yer işgal eden bir kitle yüzünden önemlidir.

Baş ağrısı, baş dönmesi bulantı, kusma kafa travmalarında sıklıkla görülen diğer semptomlardır. Bazen bu semptomlar uzun bir süre devam edebilirler. (Post - Travmatik Sendrom). Şuur durumunun yanında, nabız kan basıncı teneffüs değişiklikleri de çok önemlidir.

Kranial sinir felçleri de sıklıkla görülür. Bunlar içinde lokalizasyon bakımından en önemlisi III. sinir plasy'sidir. Sinirın tazyike uğradığı taraftaki pupilde midriazis olabilir ve ışık refleksi kaybolur. Bu durum temporal lobun unkusunun, tentorium insisuradan hernia olanak III üncü. sinire direkt olarak baskı yapmasındandır. En çok epidural veya subdural hematomlar da görülür. Ayrıca kontuzyo serebrı ve intraserebral hematomalarda da görülebilir.

Kafa içinde yer işgal eden kitle yönünden en önemli klinik bulgulardan biriside papılödemanın teşekkülüdür. Stazın teşekkülü için 24 - 48 saat kadar zamanın geçmesi lazımdır

Gözün konjuge hareketlerindeki bozukluk, lezyonları lokalizasyonu ve hastanın prognosu yönünden önem arz eder. Kortikal lezyonlarda gözler lezyon tarafına çevrilir, beyin sapına ait olanlarda ise gözler karşı tarafa doğru döner. Hastanın prognosu yönünden önemli testler. Okulosefalik (Doll's eye phenomeni) ve Okulovestibüler reflekslerdir. Okulosefalik reflekste, başın yanlara. doğru hareket ettirilmesiyle, serebral hadiselerde göz bir oyuncak bebeğin gözü gibi yavaşlar şekilde önce ters tarafa sonra aynı tarafa doğru hareket eder. Beyin sapını tutan hadiselerde ise bu refleks kaybolur. Okulovestibuler reflekste ise, dış kulak yolunun 1 - 2cc kadar buzlu su ile irriğe edilmesiyle, gözlerde normalde karşı tarafa doğru nyslagmus olur. Serebral lezyonlarda gözlerde, irrige edilen tarafa doğru tonik deviasyon husule gelir. Beyin sapı hadiselerinde ise, bu refleks kaybolur. Bu reflekslerin kaybı hadisenin irreversıble olduğunu gösterir.

Kafa kaidesini tutan kırıklarda kırığın petroz kemiği afetzede etmesine bağlı olarak periferik facial palsy ve sağırlık teşekkül edebilir. Serebral menseli hadiselerde sentral tipte fasial palsy teşekkül eder ve karşı tarafta da hemiparezia görülür.

Motor fonksiyonların kontrolü, hastanın değerlendirilmesinde hadisenin lokalizasyonu yönünden değerlidir. Vücudun bir tarafındaki paralyzi veya parezi karşı taraftaki lezyonu gösterir. Bu hadisenin travmadan daha sonra, artan bir şekilde gelişmesi muhtemel bir hematoma delalet eder.

Travmadan sonra teşekkül eden Jacksonian tarzda bir epilepside, muhtemel bir yer işgal eden kitle yönünden önemlidir.

KAFA TRAVMALARININ KOMPLÄ°KASYONLARI

Bu komplikasyonları:

A) VASKÃœLER

1) EPİDURAL HEMATOM: Dural arterlerin yırtılmasıyla kanın dura ve kemik arasındaki sıkışmasıyla husule gelir. Epidural hematom kafa travmalarının % 2 sinde görülür. Hastaların % 12 sinde latent periyod (Lucid İnterval) mevcuttur. Torküler Herofilinin yırtılmasıyla, çok nadir olarak posterior fossadada extradural hematom teşekkül edebilir.

Latent periyodu ve kraniumda menengeal arterleri çaprazlayan kırığı olan hastalarda düşünülmesi, acil tanı ve cerrahi tedaviye gidilmesi zorunludur. Zamanında teşhis ve tedavi edilen vakaların prognosu çak iyidir. Mortalite teşhis ve tedavideki gecikmelerden dolayı halen % 50 civarındadır.

2) SUBDURAL HEMATOM: Büyük çoğunlukla venöz orijinli olup ya kortikal veya subdural mesafedeki küçük köprü venlerinin yırtılmasıyla husule gelir. Subdural hematomlar akut veya kronik olarak ikiye ayrılırlar. Akut subdural hematomlar, extradural hematomlar gibi nöroşirürjinin en acil vakalarından biridir. Lokalizasyon bulguları mevcutsa, nöroradyolojik tetkiklere gidilmeksizin acil cerrahi müdahale yapılması gereklidir. Kronik subdural hematomlar çoğunlukla yaşlı şahıslarda ufak bir travma neticesi husule gelebilir ve şahıs travma geçirdiğini bile hatırlamaz. Hematom durdukça, etrafında membran teşekkül eder. Buradaki esas hadise, damar permeabilitesinde husule gelen bozukluk neticesindedir.

Araknoid zarda yırtık husule gelmişse subdural mesafeye likorde sızabilir, buna da "Subdural Hygroma" denilir.

3) İNTRASEREBRAL HEMATOM: Umumiyetle beyin laserasyonuyla birliktedir. Nadiren soliter olarak görülür.

4) KAROTİKO KAVERNÖZ FİSTUL: İnternal karotid arterin kavernöz sinas içersindeki kısmının kafa kaidesi kırıklarında veya penetre edici cisimlerle yırtılması ile olur. Travmadan hemen sonra hasta nabızla senkrone ufürüm duyar ve pulse eden eksoftalmus teşekkül eder. III, IV, VI ve V1-2 nci kranial sinirlere ait felçlerde husüle gelebilir.

5) SİNUS THROMBUSLER: Sinuslar üzerindeki çökme kırıkları: ve diastatik kırıklar nedeniyle olur Venoz sirkülasyon bozulduğundan, intrakranial basıncının hızla artmasına bağlı semptomlar oluşur.

6) İNTERNAL KAROTİD ARTER THROMBUSU: Bilhassa künt boyun travmalarından sonra intimada defekt nedeniyle thrombus teşekkül edebilir.

7) SUBARACHNOİD KANAMALAR: Travmadan dolayı subarrachnoid mesafeye kanama olmasındandır. Meningeal arazlar ortaya çıkar. Subaraçhoid kanamaların en büyük nedeni travmalardır.

B) ENFEKSİYON: Açık kafa travmaları tedavi edilmediği takdirde menenjit, intraserebral abse, osteomelit ve epidural ampiyem teşekkül edebilir. Tanı, ateş, pupilla, stazı, meningeal arazların mevcudiyeti, epilepsi ile koyulur.

C) DURAL YIRTIÄžA BAÄžLI:

1) OTORRHEA VE RHİNORHEALAR: Otorrhealara, petrosal kemikleri kırık neticesinden kulaktan likör akmasıdır. Hemen hemen tamamı sponton olarak durur.

Rhinorhealar, lamina Cribriformadaki kırıklar neticesinde durada ve araknoidde yırtık olur ve likör burun boşluğuna akar Menengite sebep olabilir. Çoğunlukla kendiliğinden durur.

2) PNEUMOCEL: Frontal sinüs kırıklarından sonra görülür. Hastanın hapşırması veya burun silmesi ile hava aniden subdural mesafeye girer ve KIBAS'a ait semptomlar verir.

3) LEPTOMENENGEAL KİST: Linear ve özellikle diastatik kırıklardan sonra duranında yırtılmasıyla araknoid ve pia arasında beyin pulsasyonu ile likörün girerek kist teşekkül etmesidir.

D) KRANİAL SİNİR PARALYZİLERİ: Kafa kaidesi kırıklarında sıklıkla görülür. I, III, V inci kraniyel sinirlere ait paralizler en çok görülür.

Kafa travmalarında husule gelen sekelleri epilepsi, posttravmatik sendrom ve motor paraziler olarak sayabiliriz.

A) EPİLEPSİ: Bütün kafa travmalarında, post travmatik epilepsi % 2.5 arasında görülür. Penetre yaralanmalarda ve ciddi kontuzyon vakalarında % 50 vakada, epilepsi husule gelebilir. Bu tip vakalarda EEG deki bozukluk oranına göre, 1-2 sene süre ile koruyucu anti epileptik ilaç verilmesi gerekir.

B) POST TRAVMATİK SENDROM: Travmanın şiddetiyle direkt ilgili olmaksızın hastalarda baş ağrısı, baş dönmesi, huzursuzluk, uykusuzluk, depresyonla ve şahsiyet değişiklikleriyle karekterize bir durumdur.

C) MOTOR PARAZİLERİ: Lezyonun yerine göre motor paralizileri, his kusurları ve konuşma bozuklukları görülebilir.

Kafa travmalarında, nörolojik muayene ve radyolojik tetkikler önem taşır. Kafa travması geçirenler her hastada 4 yönlü kafa grafisi çektirilmesi zorunludur. Bilinç kaybı ile gelen hastalarda ise bu grafilere ilaveten hiç olmazsa 2 yönlü servikal (ön - arka, yan) ve akciğer grafisi eklenilmesi gerekmektedir. Karotid angiografi, kafa travmalarında. ameliyat endikasyonu yönünden en önemli teşhis vasıtasıdır. Echo ensefalografi, orta, hattın değerlendirilmesinde kolay bir tanı metodudur.

Kafa travmalı hastalarda alışılmış olan Lumber ponksiyon günümüzde geçerliliğini kaybetmiştir ve herniasyona neden olabileceğinden kontraindikedir.

Kafa travmalarının tedavisinde son yıllarda önemli gelişmeler olmasına rağmen ölüm oranı daima yüksek seviyelerde kalmıştır. Kafa travmalarındaki ölüm nedenleri araştırıldığında olay yerinde vakaların % 14 ünün % aspirasyona bağlı üst teneffüs yolları tıkanıklığından % 26 sının ise tıkanıkla birlikte diğer nedenlerle öldüğü görülmüştür. Yani yaklaşık olarak, kafa travmalı hastaların % 40 başlangıçta üst teneffüs yolları tıkanıklığından ölmektedir. Bu nedenle, ilk yardımın kaza yerinden başlayıp Hastane tedavisine kadar bilinçli ve bilimsel olarak yapılması bir çok hastanın kurtarılabilmesi yönünden önemlidir.

Kafa travmalı hastaya, kaza yerinde yapılacak ilk yardımın esas gayesi solunum yolunu açık tutmak ve kanama varsa durdurmaktadır. Solunum yolunun açık tutulması için ağız, nazofaryx ve trakeada biriken kan ve sekresyon temizlenmeli, hasta kusarak aspire etmesini önlemek için, yana yatar vaziyette ağzı aşağıya dönük bir şekilde en kısa zamanda Hastaneye nakledilmelidir.

Hastanedeki tedavinin ilk prensibi de yine hava yolunun açık tutulmasıdır. Bunun için ağız kanülü (Air Way) koymalı veya endotrakeal entubasyon ve hatta trakeostomi yapılmalıdır.

İkinci önemli nokta kanamanın kontrolü ve mevcutsa şokun tedavisidir. Kanama kontrol altına alınmalı saçlı deriden gelen kanamalar yara yeri temizlendikten ve traş edildikten sonra dikilmelidir.

Travmalı hastaların çoğu destekleyici olarak intravenöz mayiye ihtiyaç gösterirler. İntravenöz tedaviye en ideal bir şekilde vaka yerinde başlanılmalı ve bu Hastaneye gelinceye ve geldikten sonrada devam edilmelidir. Başlangıç mayi olarak dengeli mayi solüsyonları (Ringer Laktate gibi) verilmeli hemorajik şok mevcutsa en kısa zamanda kan verilmeye başlanılmalıdır.

Kafa travmalarına bağlı şok nadirdir ve şokun kafa travmasına bağlı olduğunu söylemeden önce mutlaka diğer nedenler ekarte edilmelidir. Nadir olarak saçlı kafa derisindeki geniş kesiler ciddi kanamalara ve hemorojik şoka neden olabilir.

Komadaki hastanın midesi doluysa Nazogastrik sonda koyularak mide muhtevası boşaltılmalıdır. İdrar çıkardığı zamanda mutlaka rutin muayenesi yapılarak kanama olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Komadaki kafa travmalı hastada kafa içi basınç artmasına neden olabilecek sebepler gözden geçirilmeli mevcutsa hasta yakınlarından veya hastayı getirenlerden geniş bir hikaye alınmalıdır. Bu bilhassa extra - dural hematomun tanısında latent devre varsa bunun ortaya çıkarılmasında ve gerekli cerrahi tedaviye nöroradyolojik tetkikler yapmak için vakit kaybedilmeksizin başlanılması yönünden önemlidir.

Kafa travmalarında tedavi esas olarak iki bölümde incelenilir.

1) MEDİKAL TEDAVİ: Vital fonksiyonların fizyolojik sınırlar içersinde tutulması tıbbi tedavinin esasını teşkil eder.

Hastanın şuur durumu pupilla ışık reaksiyonları ateş, nabız, kan basıncı ve ekstermite hareketlerinin kısa aralarla (15 - 30 dakika aralarla) kontrol edilmesi, takip yönünden çok önemlidir.

Komadaki, normal vücut ölçülerindeki bir erişkin hastanın günlük mayi ihtiyacı eğer mayi kaybına neden olabilecek bir sebep yoksa, günde 2500 - 3000cc arasındadır. Çocuklarda ise 80 cc/ kg dan mayi verilebilir. Eğer bir kontrindikasyonu yoksa hastaya 2 inci 3 üncü günden sonra nazogastrik sonda takılarak beslenmeye geçirilebilir. Verilecek diyet diyetisyenle birlikte ayarlanılabilir. Eğer diyetisyen yoksa normal Hastane yemeği mixerde sıvı haline getirildikten sonra sondadan verilebilir.

Ağızdan alan hastalar ise başlangıçta sadece sıvı gıdalar verilir.

İntrakraniyal basıncı azaltmak için Dexamethazone 10 mgr başlangıç dozu intravenöz olarak verilir, sonra 6 saatte bir 4 - 6 mg bu doz tekrarlanır. 3 günden fazla kortizon kullanıldığı hallerde kortizon yavaş bir şekilde azaltılarak kesilmelidir.

Komadaki kafa travmalı hastalar başka bir neden yoksa incontinent tirler. Sonda takmak yerine erkek hastalarda enfeksiyona mani olmak için penise eldiven parmağı tavsiye edilir. Kadın hastalarda ise sonda kullanılır. Sık sık idrar kültürü alınmalı ve üreme olursa hassas antibiyotik tedavisine başlanılmalıdır

Komadaki hasta başı hafifçe yüksek (12° kadar) semi - fonter pozisyonunda yatırılması ve en aşağı 2 saatte bir pozisyon değiştirerek decubites ülserlerine mani olunmalıdır.

Açık kafa travmalı hastalarda enfeksiyona mani olmak için antibiyotik başlanılmalıdır.

Analgezikler kafa, travmalarında klinik tabloyu maskeleyebileceği için kullanılmaz.

Epilepsi ortaya çıkan vakalarda Epdantoin ve Phenobarbitone gibi antikanvulsif ilaçlara başlanılmalıdır.

Komadaki hastalarda bronkopneumoniye mani olmak için akciğer eksersizleri paralyzileri mevcutsa passif ekstremite hareketlerine en kısa zamanda başlanılmalıdır.

2) CERRAHÄ° TEDAVÄ°

B) AÇIK KAFA TRAVMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ: Yalnız saçlı deriye ait lezyonlarda yara temiz bir şekilde debride edildikten sonra sütüre edilmelidir. Yabancı cisimlerin içerde kalmamasına dikkat edilmelidir.

Tetanoz yönünden Tetanoz aşısı rapeli yapılmalıdır. Saçlı deride leserasyon ve kemikten cdume olduğu hallerde acil cerrahi müdahale yapılmalı, cdume kaldırılmalı ve buradaki defekt tamir edilmelidir.

Kurşun gibi penetre edici cisimlerle husule gelen kafa travmalarında angiografi yapılarak intraserebral hematom veya arterlerde yaralanma olup olmadığına bakılmalı, hematom varsa boşaltılmalı, kurşun giriş ve çıkış delikleri debride edilmeli, çöken kemik parçaları çıkarılmalı ve dura tamir edilmelidir. Kurşun beyin içinde ise çıkarmak için çalışılmamalıdır.

B) KAPALI KAFA TRAVMALARI: Subgaleal hematomlar kendiliklerinden rezorbe olurlar. Enfeksiyona sebep olmamak için insizyonla veya enjektörle hematom boşaltılmamalıdır.

Komadaki bir kafa travmalı hastada nöroradyolojik teşhis metodları kullanılarak kafa içinde yer işgal eden bir kitle olup olmadığına bakılmalıdır. Yer işgal eden bir kitle yoksa medikal tedaviye başlanılmalıdır. Yer işgal eden bir kitle mevcutsa acil ameliyata alınarak tedavi edilmelidir.

Referanslar

1. Vinken P. J., Bruny G. W.: Handbook of Clinical Neurology, İnjuries of the Brain and Skull, Vol. 23 Part I. North Holland Publishıng Comp. 1975.

2. Gurdjian E. S., Thomas L. M.: Operatıve Neurosurgery, 3. ed. The Williams and Wilkıns Co. Baltımone, 1970.

3. Youmans J. A.: Neurological Surgery, Vol. 2. W. B. Saunders Co. PhiladelphiaLondon- Toronto 1973.

4. Grote W.: Neurochirurgie, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1975.