V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 3: KAZALARDA Ä°LK YARDIM

<< | Ýçindekiler | >>

AÇIK KIRIKLAR VE TEDAVİSİ

Kırık bölgesinde deri ve diğer dokuları yaralanmış, mikroorganizmaların girmesi için kapı açılmış ise açık kırıktan söz edilir. Böhler (1) açık kırıkları 2 gruba ayırır: Deri ile birlikte kemiğe kadar bütün yumuşak dokular lezyona uğramış kırık atmosferle temasa gelmiş ise direkt açık kırıkI deri açılmış fakat kemik ile deri arasındaki dokular lezyona uğramamış veya az uğramış ise indirekt açık kırık olarak kabul eder. Açık kırıkların sağıtımında infeksiyondan korunma en başta gelen sorundur. Her yaraya yaralanma sırasında yada sonradan mikrop girer Yapılan kültür çalışmalarında % 70.3 oranında pozitif bulunmuştur (3). Önceleri yüzeyel yerden mikroorganizmalar 8 - 10 saat sonra derinlere geçer. Açık kırıklarda mikrobun cinsine ve miktarına, virulasına, yaranın tipine, yaranın yerine, ameliyatta dokuların zedelenmesine, internal fiksasyon yapıldığında nitelik ve stabilitesine, yaralının genel durumuna göre infeksiyon gelişir (1, 8).

Literatür bilgisine göre infeksiyon % 3 - 33 arasında değişmektedir (3, 4).

Açık kırıkların prognozunda yaranın durumu ve sağıtımı en önemli etken olmaktadır (3, 4). Bu nedenle yaranın değerlendirilmesi iyi yapılmalıdır. Müller ve arkadaşlarının yaptığı sınıflama prognozu ve sağıtım şeklini belirleme yönünden yaygın kabul görmektedir (5, 8). Buna göre:

1. derecede açık kırıklar: Deri fragmanlar tarafından içerden delinmiştir.

2. derece açık kırıklar: Deri kazaya bağlı etkili kuvvetle dışardan laserasyona uğramıştır.

3. derece açık kırıklar: Yumuşak kısım yaralanmalarına ek olarak damar, sinir ve tendonlarında ağır lezyona uğradığı komplike olgulardır.

Yazarlar yaralanmanın şiddeti ile iyileşme arasında ilişkiye de dikkat çekmektedirler. Yüksek enerji ile olan açık kırıklarda düşük enerji ile olanlara göre iyileşme süresinde % 50 uzama olduğu bildirilmektedir (4).

Genel kanı ilk 6 - 8 saate giren olguların sağıtımında 1. derecede açık kırıklarda stabil osteosentezler gibi büyük cerrahi girişimlerin uygulanabileceği şeklindedir. 2. ve 3. derecedeki açık kırıklarda konservatif yöntemler yada küçük cerrahi girişimler daha uygun görülmektedir. Fakat açık kırıklarda, geçen süre ne olursa olsun primer olarak osteosentez uygulayanlar da vardır (1, 2, 3, 8).

Açık kırıkların sağıtımı yaranın ve kırığın sağıtımı olarak 2. bölümde düşünülür. Yara, infeksiyonundan korunma en başta gelen önlemdir ve acil olarak sağıtımı yapılmalıdır (3). Yaranın iyi sağıtımı için şu uygulamalar yerine getirilmelidir:

Debritman ve yaranın yıkanması: Yaranın etrafı geniş olarak dezenfektan solüsyonla temizlenir ve işlemler genel ya da lokal anestezi altında steril koşullarda yapılır Bazı yazarlar yarayı da Phisohex yada Bethadin ile temizlerler (6). Fakat genel karlı yara içine dezenfektanların sürülmemesidir. Aksi halde canlı dokularında etkileneceği bildirilmektedir (1, 2).

Yara sağıtımında en etkili işlem debritmanın iyi yapılmasıdır. Dış atmosferle temas etmiş bütün dokular dilim halinde kesilip çıkarılır. Kemiğin atmosferle temas ettiği olgularda rezeksiyonu gereklidir. Böhler (1)'e göre kortekste 0.5 - 1 mm, spongioz kemikte ve medüllada 1 cm ye kadar mikroorganizmalar nüfuz etmiştir. Bu nedenle yeterli eksizyon kemikten de yapılmalıdır. El yaralanmaları dışında debritman turnikesiz yapılmalı kanayan dokular belirleninceye kadar ölü, ezik ve kirli kısımlar temizlenmelidir. Yara çok kirli ise ilk insizyondan sonra alet değiştirilerek eksizyona devam edilir. Gerekiyorsa bütün yara alanı görülecek şekilde insizyon genişletilmelidir. Önemli bir nokta da eksizyonun vücut kısmına göre ölçülü yapılmasıdır. Aksi halde derinin kapatılması zorlaşır yada olanak dışı olur (1, 2).

İnfeksiyon ve grangülasyon dokusu başlamış gecikmiş yaralarda kirli, ezik ve ölü dokuların eksizyonu yapılır. Eksizyon geniş tutulmaz. Başlamış granülasyon dokusunun korumasına dikkat edilir. Yara temizlendikten sonra sekonder dikiş konur.

Yaranın yıkanması debritmana yardımcı olarak yada zorunlu olduğu durumlarda tek başına uygulanır. Yara yalnız yıkanarak temizlendiğinde litrelerce serum fizyolojik kullanılmalıdır. Bazı yazarlar içine antibiyotik konmasını önerirler (3, 8).

Açık kırıkların sağıtımında derinin kapanması yada açık bırakılıp sekonder kapatılmasının sonucu değiştirmediğini kabul edenler varsa da genel kanı olguya göre değişik tekniklerle kapatılması şeklindedir. Açık kalan kemiğin dışardan gelecek infeksiyona direnci kalmaz, böylece yüzeyel nekroz gelişir (7). Bu da sekonder infeksiyonu kolaylaştırır. Sekonder infeksiyonları daha çok pyocvaneus grubu mikropların yaptığı ve sağıtımlarının güç olduğu bildirilmektedir. Derinin kapatılması kırık bölgesinin beslenmesi için de gereklidir. Hatta defektli olgularda kas translokasyonları ile beslenmenin desteklenmesi önerilmektedir (2, 5). 6 - 8 saati geçmemiş olgularda. deri dikilir. Fakat bazı yazarlar saate göre değil bulguya göre davranışı önerirler. İnfeksiyon bulguları varsa derinin dikilmemesini, 6 - 8 saati geçmiş olsa da infeksiyon kanıtı olmayanlarda dikmeyi önerirler (1, 3). Derinin kapatılmasında gerginlik olmaması önemlidir. Aksi halde yara içinde bası olacağından dolaşım bozulur. İnfeksiyon olasılığı artar. Bazen de deri nekrozları oluşur. Zorunlu olmadıkça deri dışındaki yumuşak dokulara dikiş konmamalıdır. Kanavan damarlarda tanipone edilmek yada, pensle ezilerek durdurulmalıdır. Yara içinde katküt ipek dahil her türlü yabancı cismi bırakmaktan sakınılmalıdır (1, 2, 6).

Açık kırıklarda sağıtımda drenaj ve irrigasyonun da büyük yeri vardır. Drenaj yara boşluğundaki toplantıları dışarı alacağından dolaşımı kötü etkileyecek yara içi basıyı önler, ayrıca bu toplantıların kültür ortamı olasılığını da kaldırır. Son zamanlarda hem drenajı sağlayan, hem de kırıklı bölgenin antibiyotikli sıvı ile yıkanmasına yarayan irrigasyon tekniğinin geliştirilmesinin sağıtımda büyük katkısı bulmuştur. Sık sık tıkanması, bozulması nedeni ile çok iyi gözlenmesi gereklidir. Tüpleri sağlam deriden dışarı çıkarılmalıdır. Dolaşımı zedelememek için irrigasyonda yara boşluğuna verilen sıvının yaptığı basının venöz basıncın üstüne çıkmaması önemle bildirilmektedir (3, 6).

Yaramın bakımı özellik gösterir ve dikkat ister. Yara üzerinde maserasyon yapabilecek ve mikroorganizmaların üremesine yardımcı olacak ıslak pansumanların bırakılmaması üzerinde önemle durulmaktadır. Ya yara açık bırakılmadı, yada ilk günler pansuman sık sık değiştirilmelidir. Sargının dolaşımı bozmayacak şekilde gevşek olması, yaralı bölgenin yukarda ve sıcak tutulması, erken hareket egzersizleri infeksiyonlara karşı önerilmektedir (1, 8).

İnfeksiyon şüphesi olan yaralarda antibiyotik verilmesi genel olarak önerilmektedir. Debritman yapılırken kültür de yapılmalı ve buna göre antibiyotik uygulanmalıdır.

Açık kırıklarda kırığın sağıtımı üzerinde görüşler değişiktir. Olgulara göre uygulamalar çeşitlendiği gibi yazarlara göre de değişmektedir. Aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz:

1) Konservatif sağıtım: Ameliyatı zorunlu olmayan olgular için düşünülebilir. Yara sağıtımından sonra kırık alçılı yada traksiyonla tesbitle iyileştirilir.

2) Cerrahi sağıtım: Antibiyotiklerin koruyuculuğu, irrigasyon ve cerrahi tekniklerin gelişmesi ile giderek ağırlık kazanmaktadır. Bazı yazarlar yara iyileştikten sonra cerrahi uygulamayı önerirler. Fakat bu sağıtım süresini uzatır. Eklem sertlikleri, dekübitisler, pnömoni gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir (6). Bu nedenlerle primer olarak kırığın da cerrahi yönden sağıtımı giderek ağırlık kazanmaktadır. Burada yaranın derecesi ve geçen süre cerrahi yöntemin seçilmesinde etkili olur. Stabil ostposentezler 1. derecedeki ve 6 - 8 saati geçmemiş açık kırıklarda daha çok uygulanır. 2. ve 3. derecedeki açık kırıklarda, 6 - 8 saati geçmiş infeksiyon başlamış olgularda infekte kırık sağıtımı uygulanmalıdır. Bunun içinde olguya göre şu yöntemlerden biri seçilir:

a) Transfiksasyon ve alçılı tesbit: İnfekte yada henüz infeksiyon başlamış 2. yada 3. derece kırıklar için düşünülebilir. Proksimal ve distal eklemlerin tesbite dahil edilmesi uzun sürdüğünde eklem sertliklerine ve atrofilerine neden olur (5).

b) İnternal osteosentezler: 1. derecedeki açık kırıklarda uygun olgularda stabil osteosentezler uygulanır. Kemikte defekt olan olgularda buna greftleme da eklenir. Erken egzersiz olanağı verdiğinden eklem sertliği, atrofi ve diğer komplikasyonlar önlenmiş olur (8, 8).

c) Minimal osteosentezler: Yara durumu ve geçen süre büyük cerrahi girişim için sakınca yaratıyorsa düşünülmelidir. Alçı yada traksiyonla eksternal tesbitte gereklidir (1, 2, 5, 9).

d) Eksternal fiksatörlerle tesbit: 2. ve 3. derecedeki açık kırıklarda ve büyük enerji ile oluşan olgularda uygulanır. Çivi yerlerinde infeksiyon sakıncası dışında yara bakımını kolaylaştırması egzersiz yaptırılabilmesi, kırık yerindeki angulasyonları düzeltme ve kompresyan uygulayabilme olasılıkları ile üstünlüğü vardır. Bu yöntem son zamanlarda giderek yaygınlık kazanmaktadır (5).

Referanslar

1. BÖHLER, L.: Die Technik der Knochenbruchbehandlung, 12 - 13. Auflage, I. Band, Verlag Wilhelm Maudrich, Wien, 1951, S. 147.

2. Ender, J., KROTSCHECK, H. und Weidner - SIMON, R.: Die Chirurgie der Handverletzungen, Springer Verlag, Wien, 1958, S. 19

3. GUSTILO, R. B. and ANDERSON, J. T.: Prevention of infection in tho treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones, J. Bone Joint Surg., 58 - A: 453, 1978

4. HARVEY, F. J. et al: Intramedüllary nailing in the treatment of open fractures of the tibia and fibula, J. Bone Joint Surg., 57 - A: 909, 1975

5. KARLSTRÖM, G. and OLERUD, S.: Percutaneus fixation of open tibial fractures, J. Bone Joint Surg., 57 - A: 915, 1975

6. KETENJÄ°AN, A. Y. and SHELTON, M. L.: Primary intercal fixation of open fractures: a retrospective study of the use of metallic internal fixation in fresch open, J. Trauma, 12: 756, 1972

7. PLANE, R.: Handplastische Eingriffe bei sekundar-chronischer Osteomyelitis, Z. Orthop., 112: 252, 1974

8. RUEDI, T., WEBB, J. K. and ALLGOWER, M.: Experience with the dynamic compression plate (DCPI in 4i8 recent fractures of the tibial shaft, Injury, 7: 252. 1978

9. SOLHEIM, K. and BO, O.: Intramedullary nailing of tb·al shaft fractures, Act,, Orthop, Scand., 44: 323, 1973