PANEL 3: KAZALARDA İLK YARDIM

SAVAŞ YARALARI VE İLK YARDIM KURALLARI

Dr. Faham SİPAHİOĞLU
Gülhane As. Tıp Akd. Ortopedi ve Travmatoloji Kl. Direktörü Prof.

Savaş yaraları konusu, cerrahi filozofi yönünden çok geniş sınırlara. ulaşır. Savaş alanının koşulları insan vücuduna etken olacak her türlü travma, yazacı madde, kimyasal madde, radyasyon, infeksiyon gibi zararları kapsar. Bütün bu tehlikelerin içinde bulunan insanların çoğu kez, heyecanlı, yorgun ve uykusuz olmaları ve yaralandıkları yerden bir tıbbi bakım yerine götürülünceye kadar, belki çok soğukta, bazen de çok sıcak bir ortamda. saatlerce terk edilmiş durumda kalmaları genel vücut dirençlerinin kırılmasına yol açar.

Savaş yaralılarında, yanıkla birlikte bir kurşun veya bomba yarası bulunması; bir iç organ yarası ile bir kırığın birlikte bulunması veya donukla birlikte bir iç organ infeksiyonunun görülmesi olağan sayılmalıdır.

Burada bütün bu komplike yaralanmaların incelenmesi yapmaya imkan yoktur. Konuyu sadece konvansiyonel silahların vücutta oluşturduğu yaralanmalarla sınırlamak istiyorum.

SİLÂHLARIN TARİFİ

Bu günkü silah sanayi, silahların daha etkin olması için ne lazımsa yapmaya çalışmaktadır. Gaye, daha çok öldürmek, o mümkün olmazsa daha çok insanı daha büyük yaralanmalarla saf dışı etmektir. Tabii ki insancıl bir çalışma değildir. Örneğin 22 kalibrelik, daha çok sivil teşkilatta kullanılan, bir tabanca mermisinin hızı saniyede 308.6 metre olduğu halde, 30 kalibrelik bir piyade tüfeğinin mermi hızı saniyede 867 metredir (7).

Genel olarak silahları dört ana gruba toplamak mümkündür (1).

1 - Mekanik tesir yapmak suretiyle harabiyet meydana getiren silahlar.

a) Ateşsiz Silahlar (Süngü, Kasatura, Hançer, Bıçak, Kılıç, Mızrak, Dipçik gibi)

b) Ateşli silahlar veya bizzat kendi enerjileri ile tesir meydana getiren silahlar.

1 - Küçük çaplı mermiler, Tabanca, Tüfek, hafif ve ağır makineli Tüfek V.B. mermileri

2 - Büyük çaplı mermiler, Tank, Antitank, Obüs, Uçak, Elbombaları, Havan Mermileri, Mayınlar gibi,

2 - Alev çıkaran, yangın oluşturan silahlar (Alev makineleri, Fosfor bombaları v.u)

3 - Hem mekanik hem de Radyoaktif tesir yaratmak suretiyle harabiyet oluşturan silahlar. (Atom Bombası gibi)

4 - Tahriş edici ve kostik tesirlerle harablık oluşturan silahlar (kimyasal) etken gösteren her türlü bomba ve maddeler, Zehirli gazlar),

Görülmektedir ki, çeşitli silahlar yara açmaktan, parçalayıcı tesirli olanlara, açık yapanlardan zehirleyici etkenlere karar geniş bir spektrum içinde bulunmaktadırlar.

YARALARIN TARİFİ

Çoğunlukla kesici, delici tipteki ateşsiz silahlarla oluşan yaraları: 1 - Abrazyon, 2 - Laserasyon, 3 - Penetrasyon, 4 - Avulsiyon, 5 - Açık ezilme yaraları olarak sınıflandırmak mümkündür. ABRAZYON kısaca cildin üst epiderm tabakasının sıyrılması şeklin de görülür ve derinliği, cilt üst tabakasının açılmasıdır. Serum ve kan karışık olarak yaranın üst yüzeyini kaplar. Eğer infeksiyondan korunursa bir kaç gün içinde yara. süratle kabuk bağlayarak epidermizasyona gider. Eğer enfekte olursa derin sellulitis hali gelişebilir.

LASERASYON, bıçak, kılıç, v.b. keskin kenarlı silahlar tarafından oluşan cilt kesikleridir. Bu tip yaralarda cilt ve cilt altı dokuları kesilmiş ve birbirinden ayrılmıştır. Daha derinleri fasia ve adale ile civar organların kesilmeleri şeklinde oluşur. KONTÜZYON, cildin kan dolanımını da bozarak destekleyici dokularını ezen yaralanmalardır. Burada cildin devamlılığı bozulmamıştır, Yağ dokusu ve fibröz dokular zarar görmüştür. En hafif şekli ekimoz oluşmasıdır. Genellikle, geniş alana yayılabilen hematom, yaralı bölge altında oluşur. Bazı hallerde dolanımı bozulan cilt dokusu sonradan nekroza dönüşerek, yaranın üstünde siyah bir bölge oluşturur.

AVULSİYON, cildin, cilt altı dokuları ile bağlantısını yırtan bir nevi cilt dekolmanıdır. Cildin üzerinde laserasyon var veya yoktur. Yaralayan etken genellikle sıkıştırıcı ve döndürücü kuvveti olan travmadır. Yapıştığı yerden ayrılan ciltte dolanım bozukluğu gelişerek, oldukça geniş cilt nekrozlarının oluşmasına yol açar.

PENERASYON yaraları, kılıç, kasatura, kama, bıçak gibi ateşsiz silahlarla oluştuğu gibi, mermi yaraları da penetran nitelik gösterdiklerinden, bu yaralanmaları mermi yaralanmalarının tarifi içine almış bulunuyorum.

AÇIK EZİLME YARALANMALARI genellikle kara kuvvetler altında yıkıntı, lağım patlaması, tank altında ezilme gibi hallerde oluşan geniş doku kaybı, derin organ yaralanmaları, multipl kırıklarla birlikte görülen öldürücü ve komplike yaralardır.

Hemen kaydetmek icab eder ki, savaş yaraları açık yaralardır. Böyle bir yara vücudun koruyucu örtüsü alan cildin derece derece yırtıkları, ezilmeleri, delinme ve kesilmeleri ile bir kısım cilt kaybı gösterebilen yaralar olarak ortaya çıkarlar.

Cildin altındaki doku ve organlar yaralanmayı yapan etkenin şiddet, devamlılık ve derinliğine göre değişik derecede yaralanırlar. Ayrıca açık yaralar, hem yarayı oluşturan cisimle hem de bunun yara içine sürüklediği yabancı cisimler tarafından bakterel kontaminasyona uğramışlardır. Yara tıbbi bir yardım yapılıncaya kadar da ilave kontaminasyonlara açıktır.

Ateşli silahlarla oluşan yaralar genellikle penetran veya parçalayıcı tipte açık yaralardır.

Küçük çaplı mermilerin yaralama gücü az gibi düşünülürse de, ilk hızlarının fazla olması ve dönerek gitmeleri nedeni ile delici ve kemik gibi sert organlarda büyük yaralar açıcı etkileri vardır. Vücuda direkt olarak gelmeyipte sekerek isabet eden mermiler, düzenleri bozulmuş olarak çarptıkları için dokularda düzensiz fakat harap edici yaralar açarlar. Yine, büyük bombalar infilak ettikleri yerde düzensiz birçok parçalara. ayrılırlar. Bu parçaların yakın yerlerdeki hedeflere çok büyük tesirleri vardır. Geniş yaralar açtıkları gibi, küçük bir giriş deliğinin altında iç organlarda geniş bir parçalayıcı yara ulaştırabilirler.

Mermi yaralarında başlıca üç bölge görülür:

1 - Mermi geçiş kanalı

2 - Travmatik nekroz bölgesi

3 - Moleküler sarsıntı bölgesi

Birincisi merminin vücuttan geçerken açtığı kanaldır. Eğer bir çıkış deliği yoksa bu kanalın dibinde mermi parçası bulunur. Kanalın içi kanla karışmış elbise v e toprak parçaları, harab olmuş doku parçalar ile doludur. Kontamine olmuş bu kanal bakterilerin üremesi için iyi bir ortamdır.

İkinci bölge bu karalın çevresindeki dokuları kapsar. Mermi ne kadar şiddetli ve yüksek enerjiye sahipse o kadar geniş alana yayılır. Merminin çarpma basıncı ve bunun oluşturduğu dalgalar ve sıcaklığından etraf dokular hayatiyetlerini kaybederler.

Üçüncü bölge yaranın en dışkısmını oluşturur. Bu bölgedeki dokular hayatiyetlerini kaybetmemiş olmakla birlikte, kapiller kanamalar, ödem, gerginlik gösterirler. Bu bölgenin dış sınırları sağlam dokularla devam eder. Merminin çarpma dalgalarının sarsıntısından oluştuğu düşünülmektedir.

Mermiler vücutta açmış oldukları yaralarda klinik bir kaç terim vardır ki burada kısaca hatırlatmak uygun olacaktır:

1 - Mermi çarpma yarası: Kontuzyon, ezik, travmatik deri dekolmanı

2 - Mermi dış çarpma yarası: Mermi delik açmış fakat vücuda girememiştir.

3 - Merini iç çarpma yarası: Mermi geçiş kanalı açmış, fakat çıkış yerinde gücü kesilerek deri altında kalmıştır.

4 - Yalama mermi yarası (Tanjansiel mermi varası): Cildi sıyırarak geçen mermi, ciltte sıyrık veya basit bir karal açmıştır.

5 - Delip geçen mermi yarası:

a) Seton Yara: Küçük inermiler tarafından açılmış, giriş çıkış deliği, bulunan, dar kanallı yara

b) Transfiksiant yara:. Büyük mermilerin açmış olduğu, parçalanmış kanal gösteren yara

Bu sonuncu tip yaralar, genellikle ağır yaralanmalar olarak düşünülmelidir. Ekstremitelerde alanlar geniş kırıklara sebep olurlar.

Mermi kemiğin diyafiz bölgesine isabet ederse kemikte çok parçalı ve ya defekt oluşturan kırık gelişir. Trabeküler yapıdaki kemiklerde veya uzun kemiklerin metafiz bölgelerinde, mermi kemiği kırsa da, çoğunlukla kemiği delip geçer ve büyük parçalanmalar sık görülmez.

Bazen büyük bir tahrip tanesi, kol veya bacak gibi organlardan birini koparabilir. Başlangıçta, böyle bir yaralanma sırasında rüdükte fazla bir kanama görülmez. Bu ağrı, sempatik irritasyon, tansiyon düşmesi ve arter intimasmın içeri kıvrılması ile aldatıcı bir kanamasızlıktır. Bir zaman sonra yaralının tıbbi tedavisi yapılıp, tansiyon yükselir, ağrı azaltılır ve hasta. sakinleşirse, birden abondan kanama başlıyabilir. Bu nokta ilk yardım konusunda önem kazanır.

DİĞER TARAFTAN, ekstremiteleri ilgilendiren yaralarda, Sinir, adale, tendon ve damarlardaki harabiyet derecesi, yaranın distad bölümündeki fonksiyonlarında, kayıpların ortaya konması ile teşhis edilebilir. Ayrıca, Toraks, boyun, karın, perine gibi bölgelerin ponetrar yaralarının derinliği ancak cerrahi eksplorasyonla anlaşılabilir. Aslında herhangi bir bölgedeki taze yaranın derinlik ve gemalibiri azr perisiruru veya bir stile ile arılamaya çalmak hatadır. Böyle bir hareket tarzının önemli bilgi vereceğini zannetmek yanlış olduğu gibi, yaranın kanamasına veya daha fazla kontaminasyonun derinlere gitmesine sebep olur.

İLK YARDIM

Savaş yaralarının tedavisi ateş hattından başlıyarak kademe kademe memleket içi hastanelerine kadar uzanır. Her kademenin kendi alacağı tedbirler mevcuttur. Savaş yaralılarının hafif yaralı, ağır yaralı olarak ayırmak bugün için önemini kaybetmiş bir konudur.

İlk yardım yerindeki (Kıta sargı yeri)' hekimler yaranın şekline göre bir priorite tespit etmeli ve tedavisi geri bölgelerde yapılması icap edenleri buna göre, acilen geriye gönderme veya kıtasına gönderme işlemlerini sıralamalıdırlar.

Yaraların prioritesi Bowers ve Hughes3 e göre söyledir:

1° - Debridmana ihtiyaç gösteren yaralar, debridman kadar hayat kurtarıcı olan, solunum yollarını açıcı trakeostomi icab edenler, kanaması kontral altına alınması icab eden derin yaralar veya açık göğüs yaraları.

2° - Basit amputasyona ihtiyaç gösteren, masere, ezik yaralar veya debridmana ihtiyaç gösteren, türnike ile kontrol altında tutulabilen vasküler yaralanmalar. Bunlarda damarın bağlanması ve turnikenin çıkarılması icap eder. Pulsasyon gösteren hematomlar.

3° - Yumuşak doku yaralanmaları, bunlar arasında sırt ve gluteal bölgede olanlar.

4° - Basit yaralar, bu yaralılar yürüyerek gelen ve basit pansumana ihtiyaç gösterenlerdir. Kıtalarına. geri gönderilebilirler.

Böyle bir derecelendirmeden sonra, kıta sargı yerlerindeki hekimlerin bu yaralar için alabilecekleri tedbirleri şöyle sıralıyabiliriz:

1 - Ağrı ile mücadele.

2 - Kanamayı muvakkat tedbirlerlede olsa durdurmak.

3 - Şokun meydana gelmesini önlemek. Yaralı şokta ise, onunla mücadele etmek.

4 - Yaraya ilk revizyonu yapmak, temiz bir pansuman tabik etmek.

5 - Enfeksiyonla mücadele etmek

6 - Yaralı kısmı, özelikle kırık da varsa tespit etmek.

Ağrı ile mücadele: ağrının şiddeti yaralının mor al ve psişik durumu ile oranlıdır. Morali çökmüş, yorgun şahıslarda ağrı şikayeti daha fazladır. Bununla beraber ağrı duygusunun oluşunda ve belirtilmesinde şahsın terbiyesi, davranışı, iradesi ırkı hasletlerinin de rol oynadığı gibi, yaranın derinliği, harabiyeti ve etken silahında rolü vardır.

Ağrı kesici ilaçlar, başta Morfin olmak üzere, II Dünya savaşında Almanların kullandığı SEE (Scopolamin, Eucodal, Ephetonin), Dolantin vs. savaş yaralılarında esirgemeden kullanılmalıdır. haçlarla ağrısı kesilmeyen hastalarda blok anestezi kullanılabilir. Yara revizyonu ve debridmandan sonra genellikle ağrı hafifler.

Kanamalar klasik olarak iç kanamalar ve dış kanamalar olarak ayrıldığı gibi, primer, reaksiyonel ve sekonder kanamaları da akılda tutmak lüzumludur. Ayrıca arteriel, venöz ve kapiller kanama şekilleri vardır. Sayılan her tip kanamaya harp yara arında rastlar mak mümkündür.

Kanamanın durdurulmasında kıta sargı yerinde alınacak tedbirler kısaca:

1 - Yaralının sakinleştirilmesi

2 - Yaralı bölgenin yüksek tutulması v e tespiti

3 - Yaralı bölgenin az hareket ettirilmesi, lüzumu olmadan sargıların ve pansumanın açılmam ası olarak kaydedilebilir

Fizyolojik olarak yaralıda zaten kanın durmasına yardım edici reaksiyonlar oluşur: 1 - Derin ve harabiyet gösteren yaralar içinde bir çok küçük arterler tromboze olurlar. 2 - Yaralıda oluşan hipotansiyon kanamayı kısmen yavaşlatır.

İlk yardım yerinde, yaranın pansumanı sırasında yüzeysel damarlar tutulabilir. Ekstremitelerdeki büyük kanamalarda türnike ile kanama kontrol altına alınır. İç kanamalarda yaranın sıkı tamponman ve kan replasmanı yapılarak acilen bir ameliyathaneye yetiştirilmesi zaruridir.

Kanamanın, ağrının, ruhi gerginliğin devamı hastayı şoka sokabilir. Şak ve şokla mücadele. ayrı bir konu olduğu için burada bahsedilmemiştir.

Önemli olan kıt'a sargı yerinde yaraya yapılacak muamele ne olmalıdır? Kore savaşında, bir yıl kıt'a Sargı yerinde çalışmış bir hekim olarak hemen belirtmek isterim ki, Kıt'a sargı yerinin koşulları, debridman yapılmasına imkan verecek steriliteye hiç bir zaman olanak vermez. İlk yardım yerinde yaranın debridmanına kalkışmak hatalıdır. Debridman ancak bir ameliyathanede yapılabilir.

Kıt'a sargı yerinde yara, cerrahi sabun, fizpolojik serum ile yıkanmalı, yüzeyel nekrotik dokular, yüzeyel yabancı cisimler ve kirli maddeler kaldırılmalıdır. Parenteral antibiyotik kullanılmalıdır. Yara steril bir pansumanla. örtülmelidir.

Debridmana ihtiyaç gösteren yaralar, ilk 8 saat içinde ameliyathaneye yetişecek şekilde geri kademelere tahliye edilmelidir.

CERRAHİ DEBRİDMANIN GENEL PRENSİPLERİ

Cerrahi debridman devitalize dokuları, kan artıklarının yabancı cisimlerin yaradan çıkartılması, temizlenmesi ve kanamanın kontrolü için yapılan müdahaledir. Genellikle üst ekstremite için aksiler veya subklaviya blok anestezi, alt ekstremite için lomber anestezi tercih edilir. İlk olarak yaralı bölge traş edilir, 10 dakika süre ile cerrahi sabun, steril su veya serum fiziyolojikle yıkanır, fırçalanır. Hexachlorophen ihtiva eden cerrahi sabunlar bu iş için çok uygundur. Yıkama bitince yaralı bölge civarı boyanır. Bundan sonra eldiven ve cerrahi gömlekler değiştirilir. Steril kompresle yaralı örtülür.

Ekstremite yaralarında icab ediyorsa, ekstremztenin eksenine uyan insizyonlar yapılabilir. El vakaları için böyle ilave insizyonlar cildin normal kat yerlerine paralel yapılmalıdır. Yaranın içi iyice aydınlatılmalı ve derinliklerine kadar rahat bir görüş elde edilmelidir. Önce yaranın içi steril serum fizyolojikle bol miktarda yıkanmalıdır. Gustilo ve arkadaşları6 böyle bir yıkama için 14 litre sexum fizyolojik kullandıklarını kaydediyorlar. Yara yıkandıkça içindeki strüktürler daha iyi tanınır hale gelir. Yara içindeki devitalize dokular eksize edilir, yabancı cisimler çıkarılır. Kirlenmiş serbest kalmış kemik parçalarıda çıkartılmalıdır. Sağlam dokulara nazik davranmalı, hemostaz temin edilmelidir. İnce damarlar katgüt veya ipekle bağlanmalıdır. Eğer kırık varsa redüksiyon yapılır. Metalik fiksasyonla kırık tespiti tehlikeli bir girişimdir. Gustilo ve arkadaşları, primer osteosentez yapılan 112 açık kırıkta infeksivon oranını 11.6, Osteosentez yapılmayan 229 açık kırıkta ise infeksiyon oranını % 6.69 olarak kanıtlamışlardır. Birde, Seelenfreund ve arkadaşının, 1973 İsrail savaşında yaptıkları gibi, primer alarak cilt flabı veya Tirsh konulması kırıklara internal fiksasyon yapılması tavsip görecek bir görüş tarzı değildir. Bizim 1974 yılı Kıbrıs yaralılarımızdan birinde, mevcut kırığa, ilk kademe hastanesinde uygulanmış kemik plağı nedeni ile oluşan osteomiyeliti iyi etmek için bir buçuk yıl uğraşmamız icab etmiştir.

BAZI ÖZEL DOKULARIN DEBRİDMANI

Cilt: Uygun inzisyon ve pksizyorlar lazımdır. Bununla beraber el, ayak, önkol gibi bölgelerin cildinde cildin canlı kısımlarından azami istifade etmek, geniş cilt kaybına. sebep olmamak gereklidir. Ekstremitelerde uzunluğuna, eklem bölgelerinde Z veya S insizyonlar tercih edilmelidir. Eğer dren koymak lüzumu hissedilirse, drenin ucu Step - Wound'dan çıkarılmalıdır. Cilt yaranın bazı bölümlerinde sütüre edilmeden bırakılabilirse de, kemik uçları, sinir, tendon ve damarlar mutlaka cilt ile örtülü bırakılmalıdır.

Cilt altı dokusu: Bütün devitalize subkutan doku eksize edilebilir.

Pasia: Kanlanması zayıf olan bu dokuların hayatiyetinin ne derece olduğunu tahmin etmek zordur. Bütün kirli görülen, liflenmiş fasia kısımları eksize edilmelidir. Drenajı sağlamak yaralanmadan sonra görüşecek şişmeye karşı mesafe bırakmak gayesiyle fasyaların geniş alanda eksize edilmeleri uygundur. Eksizyon sırasında fasia lifleri hattına paralel kesme yapmalıdır. Eksteritelerin kontüzyonuna bağlı geniş hematom vakalarında da, fasiotomi endikasyonu vardır. Bu suretle ekstremitenin kan dolanımı düzeltilebilir.

Adale: Adalelerin debridmanı hem zor, hem de önemli bir konudur. Normal adaleler 1) Bütünlük, 2) Kontraksiyon kabiliyeti, 3) Renkleri, 4), Kanama kabiliyetleri i1e ayırt edilirler. Adaledeki harabiyetin tehlikeli yönü Clostridyal enfeksiyon potansiyeli taşımalarıdır. Bu nedenle debridman çok dikkatli yapılmalıdır. Bacağın, kalçanın ve sırtın geniş adalelerinin büyük yaralanmaları en tehlikeli olanlardır.

Adale yaraları fasiadakinden çok daha geniştir. Bu nedenle fasianın normal kısınılarından da, geniş insizyonlar yaparak, adaledeki devitalize kısımları iyice ortaya koymak lazımdır. Adalelerin bütün devitalize, kopmuş, rengi değişmiş, kanamayan, kontrakte olmayan kısımları eksize edilmelidir. Hemostazis dikkatli olarak kontrol edilmelidir.

Kemik: Periost ve adale ile irtibatı olan kemik fragmanları yerlerinde bırakılmalıdır. Defekt hasıl etmemek için azami gayret verilmekle beraber kirlenmiş serbest kemik parçaları herşeye rağmen yaradan çıkarılmalıdır. Kırık repoze edilmeli ve alçıya alınmalıdır.

Eklemler: Eklemlerin erken debridman çok önemlidir. Bu dokularda zaman faktörünün çok kıymetli olduğunu belirtmeliyim.

Eklem içindeki serbest ve kirli bütün kemik ve kıkırdak parçaları, yabancı cisimlerin çıkarılması lazımdır. Eklem içi serum fizyolojilrle bol ve en dip köşelerine kadar yıkanmalı, antibiyotik solüsyonu eklem içine dökülmelidir. Eklem kapsülü kapatılırken, gerekli drenaj sağlam dokulardan Step - wound ile dren konularak yapılmalıdır. Eklemler alçı veya alçı ateli ile tespit edilmelidir.

Tendonlar: Ezilmiş veya yırtık yaralar içinde bulunan tendonların debridmanı çok iktisadi yapılmalıdır. İcab edecek tendon tamiri temiz ve kuntamine olmamış bir ortamda yapılması gerektiğinden ilerideki plastik müdahaleye kadar tendom uçları yumuşak dokular içine gömülerek korunmalıdır. Kontamine olmadığına inanılan kasik yaralarda primer tendon tamiri yapılabilir

Sinirler: Perifersal sinir yaralanmalarının, yara temizlenirken çok dikkatli olarak incelenmesi ve muayeneleri lazımdır. Yaralanmış sinirler, tendonlar gibi çok koruyucu olarak debride edilmelidirler Korumuş sinirlerin uçları kapatılmalı, geri çekilmelerini önlemek için uçlar sağlam dokular içine gönülerek ilerdeki tamirleri için saklanmalıdır.

Damarlar. Büyük arter yaralanmaları prognoz yönünden önem taşır. Kopan damar uçları iktisadi olarak debridman yapılmalı ve anostomoz yapılmalıdır. Basit damar laserasyonları sütüre edilerek damarın temadiyeti sağlanmalıdır. Geniş damar defektlerinde otojen ven grefleri, homolog arter grefleri, çok lazım olursa, damar protezleri kullanılabilir. Arterlerin beslenmeleri için yaranın adipoz dokaları veya sağlam adaleli bölgeleri içine yerleştirilmesine dikkat edilmelidir. Damar lazerine getirilen sadece fasia örtüsü beslenmeyi sağlayamaz.

Mermi parçalarının çıkarılması: Yaradaki mermi parçalarının çıkarılması konusu debridmanla yakın ilgilidir. Debridman sırasında mutlaka çıkarılması icab eden mermi veya parçaları şunlardır:

1) Gözle görülen, veya elle hissedilen ve herhangi bir ilave büyük müdahaleyi icab ettirmeyen yabancı cisimler.

2) Eklem içinde bulunan yabancı cisimler. Eklem içinde kalan kurşun maddesi, sinoviyal mayi tarafından eritilir ve eklemde subsinovial tabakada depo olur. Bu eklemin periartiküler fibrozisine, eklem kıkırdağının kurşunun toksik etkisi ile bozulmasına,, hipertrofik artritise yol açar.

3) Beyin içinde kalan yabancı cisimler.

4) Boyun, kol, bacak arter cidarlarını tahriş edecek kadar damarlara yakın mermi ve bomba. parçaları.

5) Karın içinde kalmış mermi, laparatomi sırasında el altına gelirse çıkarılmalıdır.

6) Kırık fragmanların karşılaşmasına mani olan büyük mermi parçaları

İlk 8 saat ile 24 saatlik sürede debridmanın kıymeti büyüktür. Yine de, Kinmann ve arkadaşlarına göre (8), enfeksiyon oranı % 14 e kadar yükselmektedir.

Enfeksiyon ile yara kontaminasyonunu bir birinden ayırmak icap eder. Yara kontaminasyonu bütün savaş yaralarında % 100 dür. Bu kontaminasyon primer olarak mermi ve merminin birlikte sürüklediği yabancı cisimlerden, sekonder olarak açıkta bırakılmış yaralarda havadan kirli ellerle ellenmekten, steril olmayan sargıların uygulanmasından oluşur.

İyi yapılmış bir debridmandan sonra % 100 kontamine yaralardan % 14 gibi bir enfeksiyon gelişmesi, başarı sayılmalıdır. Bu kontamine yaralarda çoğunlukla gazlı gangren basilleri, tetanus basili, piyojenik köküsler ve koli basilleri vardır

Steriliteye riayet edilmeden, dikkatsizce yapılmış ve primer kapatılmış debridmanlardan sonra en çok korkulan gazlı gangren veya tetanos enfeksiyonlarının gelişmesidir.

Debridman yapılmış, derin olmayan yaralarda primer sütür konulabilir. Derin dokularda her hangi bir kavite kalmış ve cilt gergin olarak kapatılmak icap ediyorsa, bu tip yaraların sekonder şifaya bırakılması uygundur. Ciltte gerginlik yapan dikişler cilt kenarlarının beslenmesinin bozulmasına ve nekroz oluşmasına yol açar. Derin dokularda kavite kalacağı görülen yaralarda enfeksiyonun gelişme olasılığı vardır. Bu nedenlerle sekonder kapanmaya bırakmak ihtiyatlı bir tutumdur.

Gazlı gangren: Yaralanmadan sonraki ilk 24 - 96 saat arasında miyonekrozis şeklinde gelişir. Toksemi, yaygın yara nekrozu ve doku iskemisi ve dokuda gaz infiltrasyonu görülür. Bütün debridmanlardan sonra 3000 Üİ polivalan gazlı gangren serumunun yaralıya tatbik edilmesi uygundur. Coush (4), 54 gazlı gangren vakasında, hiperbarik oksijenizasyona rağmen ölüm oranını % 37 olarak belirtmektedir.

Tetanos: Bütün savaşa giden birliklerde tetanos aşısı yapılması mecburidir. Bununla birlikte, gözden kaçmış aşısız vakalar olabilir. Aşılı olan yaralılara, son aşıdan sonra 5 yıl geçmişse tetanos toxoid İM bir doz yapılmalıdır. Eğer yaralının aşılı olup olmadığı bilinmiyorsa ve yara derin ve kirli ise, 250 ünite tetanos immun globulin İM verilmelidir. Eğer globulin elde bulunmuyorsa serum hassasiyet testi yapıldıktan sonra 3000 - 5000 ünite tetanos antitoksin kullanılmalıdır9.

Yaralıda oluşabilecek diğer enfeksiyonları baskı altında tutmak için koruyucu lokal ve parenteral antibiyotik verilebilir. Fakat bunu 48 - 72 saatten fazla uygulamak tavsiye edilmemektedir6. En ufak bir yara enfeksiyonu şüphesinde kültür yaptırılması icap eder.

Referanslar

1. ARTUNKAZ. N.: Harp Cerrahisi, Eroğlu Matbaası, Ankara 1988

2. BANCROFT and H UMPHREYS: Surgical Treatment, The Soft Tissues, Second Edition, J. B. Lippincott Co., Philadephia, London, Montreal 1948

3. BOWERS W. F. and HUGHES C. W.: Surgical Philosoph in Mass Causualty Management, Charles C. Thomas Publisher, Springfield, Illinois 1960

4, COUCH E. P.: Role of Hyperbazzc Oxygenation in Treatment of Gas Gangrene, The USAF Experience, J. Bone and Joint Surg. 58 - A: 737, 1976

5. DAVİS L.: Christopher's Textbook of Surgery, W. B. Saunders Co., Seventh Edition, Philadephia and London 1980

6. GUSTİLO R. B., SİMPSON L., NİXON R., RUİZ A., INDECK W.: Analisis of 511 Open. Fractures, Clin. Orthop. and Rel, Res. se: 148 - 154, 1969

7. HOWLAND Jr. W. S. and AZTCHEY S.,J.: Gunshot Fractures in Civilian Practice, J. Bone and Joint Surg. 53 - A: 47 - 55, 1971

8. RINMAN P. B., CATANZARO A. and BROWN P. W.: Gunshot Wounds of Extremities, J. Bone and Joint Surg. 57 - A: 1030, 1975

9. KRUPP M. A. and CHATTON M. J.: Current Medical Diagnosis and treatment, Lange Medical Publication, Los Altos, Calif. 1975

10. LEONARD M. H.: The Solution of Lead by Synovial Fluid, Clin. Orthop. 8l: 255 - 281, 1989

11. SEELENFREUND M. and PELED I.: Primary Closure of Combat Wounds, J. Bone and Joint Surg. 58 - B: 380, 1976