PANEL 3: KAZALARDA İLK YARDIM

KİTLE YARALANMALARI ve KAPALI KIRIKTA İLK YARDIM

Doç. Dr. ORHAN ASLANOĞLU
Ankara Numune Hast. I. Ortopedi Servisi Şefi.

Kitle yaralanmalarının özelliği çok sayıda yaralının bir anda Hastanelere gelmesi ve gerekli acil tedavi istemesindedir. Yapılacak acil tedavi yaralanma yeri ve şekline göre tek tek gelen yaralıların tedavisinin aynısıdır. Tek fark kitle yaralanmasında acil yardımın bir çok hastaya birden yapılması zorunluluğu olmasıdır. Bunun için gerekli personel, doktor hemşire ile süratle bu Hastanelere yardım gerekir. Unun için genel kitle yaralanmaları olmadan önce bu yardımların nereden ve ne şekilde yapılacağı planlanmalıdır. Başı ve sorumları olan bir organizasyon gereklidir. Kitle yaralanmaları deprem, yangın, sel basması gibi olaylarla olur. Memleketimizde en çok kitle yaralanmalarını yapan neden depremdir. Böyle bir durumda öncelikle yaralıların enkaz altından çıkarılmaları gerekir. Bu çalışmalar başlarken, mahalli sağlık ekipleri de göçük altından çıkan yaralıları muayene eder. Ölülerle, komada olan ve hayatlarından ümit kesilenlerle zaman kaybedilmemelidir. Önemli olan yaşayabilecek yaralılara yetişmek onların tedavilerini yaparak daha kötü durumlara düşürmemektir. Öncelikle kanamalı olanların kanamaları durdurulur, hava yolunun açık olmasına dikkat edilir. Göğüs travmaları, sonra karın yaralanmaları daha organize Hastanelere gönderilir. Açık kırıklar üzerine temiz bir pansuman yapıldıktan sonra ve kapalı kırıklar eldeki imkanlara göre tesbit edilerek geri Hastanelere yollanır. Hastanelerde gerekli kan, serumlar, antitetanik serum antibiyotik gibi ilaçlar yeteri kadar sağlanmalıdır. Yaralıların nakil işlemi de önemlidir. Yaralıların yol durumu, sağlık tesislerine uzaklığı da önemlidir. Uzak olan mesafelerde helikopterden, uçaklardan istifade edilmelidir. Zira acil yardımda zamanın önemi hepimizce bilinmektedir.

KAPALI KIRIK TEDAVİSİ:

Kapalı kırık üvey evlat muamelesi görür. Fazla alaka gösterilmez. Kapalı kırık tedavisi açık kırığa oranla daha basit gibi görülürse de gerçekte kapalı kırık tedavisi de güçlüklerle yüklüdür. Kapalı kırığın altından nelerin çıkacağı önceden belli değildir. Ancak tetkiklerle ortaya çıkarılabilir. Bunun güzel bir örneğini servisimizden verelim. 1976 yılında Ankara Numune Hastanesi 1. ortopedi servisine 947 kırık vakası yatmıştır. Bunun 176 tanesi açık kırık ve 771 tanesi kapalı kırıktır. Açık kırıkta 7 vefat varken kapalı kırıkta 20 vefat vakası vardır. Bunlardan 6 tanesi yattıklarından sonra 24 saat içinde gerekli kan nakli, oksijen verme, genel takviyelere rağmen kurtarılamamıştır. Diğerleri akciğer ambolisi, Crush sendromu ve ameliyat sonu komplikasyonlarla vefat etmişlerdir. Bu veriler kapalı kırığın da tehlikeli olduğu ve iyi tetkik ve tedavi edilmesi gerektiğini göstermeye yeterlidir. Bunlar nelerdir:

I - Kaza yerinde acil yardım

II - Hastanede ilk yardım

1 - Kaza yerine hemen yetişen bir doktorun veya ilk yardım kursu görmüş halktan birinin yapması gereken ilk işlemler şunlardır:

a) Hava yolunun açık olması

b) Kırığın geçici tesbiti

c) Yaralının usulüne uygun olarak nakli.

a) Hava yolunun açık olması: Bir yaralıya yapılacak en acil müdahale hava yolunun açık olup olmadığını anlamak, eğer yaralı kan, kusmuk, çamur gibi şeylerle ağzı burnu tıkalı ise önce ağız ve burunun bu pisliklerden temizlenerek yaralının rahat solumasını temin etmektir. Ağız burun temizlenmesine rağmen solunum başlamış ise ağız ağıza solunum yaptırılmalıdır. Eğer solunum yolunun tıkalı olduğu yaralı araba içinde iken fark edilirse, yaralı arabadan çıkarılmadan solunum yolunun açılmasına başlanmalıdır. Zira bir insan solunumsuz ancak iki dakika yaşayabilir.

Eğer yaralının sulunum yolu açık, fakat solunumunda güçlük varsa göğüs kafesi, akciğer lezyonu düşünülmelidir Elbise, gömlek açılarak açık veya kapalı pnömotoraks durumu aranmalıdır. Açık, ventil pnömotoraks varsa bir mendil ile kapatılmadı ve sıkıca bastırılmalıdır.

b) Kırığın geçici tesbiti: Yaralının ekstremiteleri elbise üstünde muayene edilir. Kırık varsa geçici tesbit yapılır. Üst ekstremite kırığında kol dirsek bükülerek el karşı omuza getirilir, sargı varsa sarılır, yoksa elbise kolu iğne ile cekete, gömleğe tutturulur. Alt ekstremite kırıklarında iki bacak bir tahta parçası ile desteğe alınır. Tahta, değnek bulunmaz ise iki bacak birbirine sarılır veya bağlanır. Vertebra kırıklarında yaralı sert bir sedyeye veya yüzükoyun yatırılır. Açık kırık varsa, bu geçici tesbitler yapılmadan önce yara varsa temiz pansuman malzemesi ile yoksa temiz mendil, yırtılan çamaşır parçaları ile sarılır. Kanama, eğer büyük damar yarıkları ise kanar manın üst tarafına bant konur, bant yoksa sargı gibi bir şeyle bağlanır. Kapiller kanamalar ise tazyikli bir sargı ile önlenir. Asıl önemli kanama kapalı kırıkta adale ve kapiller yırtıkları, kemik iliği kanaması ile olur. Bu da Hastanede telafi edilir.

c) Hasta nakli: Usulüne uygun yapılmalıdır. Yani yaralı geçen bir kamyona, otomobile rastgele şekilde, hele kucaklayıp karga tulumba şeklinde nakledilmemelidir. Tek başına üst ekstremite kırıklarında kırık geçici tesbit yapıldıktan sonra yatırılarak nakledilir. Alt ekstremite kırıkları geçici tesbitten sonra gene yatarak nakledilmelidir. Vertebra kırıklarında yaralı bir sedye, tahta gibi sert bir zemin üzerinde yatarak nakledilir. Vertebra kırığı, şüpheli hasta sedyeye dört kişi tarafından alınmalıdır. İki kişi baş ve ayaklardan çekerken diğer iki kişi omuz ve havsala altına ellerini koyarak destek olurlar. Zira, nörojen komplikasyon olmayan vertebra kırığı uygun nakledilmez ise paraplejiye sebep olur.

II - Hastanedeki işlemler: Yaralı bir Hastaneye gelince varsa röntgen çekilebilen, üzerinde serim askıları olan bir sedyeye alınır. Doktor muayenesine başlarken hemşire damarına serum (tercihen miks serum) ta`kar ve tansiyonunu alır, ağrısı için analjezik yapılır. Tetanos serumu tatbik edilir. Doktor muayenesinde şunları arar:

1) Hastada şok durumu var mı?

2) Baş, göğüs, karın lezyonları var mı?

3) Kırık var mı? Tek mi, mültipl mil Diafizde mi, eklem veya ekleme yakın bir kırık mı?

4) Kırık açık mı? kapalı mı? Açıksa steril pansuman yaparken revizyon ister mi? İstemez mi? kararını da verir.

5) Kırığa bağlı damar, sinir lezyonları var mı? (ayak el hareketleri ile ayakta ve elde nabazen aranır)

6) Kırık ekstremitede ise kompartıman sendromu var mı? Klinik muayeneden sonra laboratuvar istemlerine başlar. Bunla tedaviye yön verecektir.

a - Hemogram ve hematokrit (anemi ve kan nakli kararını verdirecektir)

b - Kanda üre miktarı istenmelidir. Vaka bir crush sendromuna gidebilir veya hasta daha evvel bir böbrek hastasıdır.

c - Kanda şeker miktarı istenmelidir. Vaka bir diabetikse tedavi şekline tesir eder.

d - Kırık yerlerin radyolojik tetkikini ister. Eğer:

--) Vaka bir pelvis kırığı ise,

-----) Vaka vertebra kırığı ise,

--------- Ağır bir klinik tablo gösteriyorsa yaralıya bir idrar sondası konur. Havsala kırığında sonda geçmez ise zorlanmamalıdır, bir üretra rüptürü olabilir. Sonda ile alınan idrar tahlile gönderilir ve rengine dikkat edilir. Lüzum varsa bevliye mütehassısı istenir.

Sonda çıkan idrar ile verilecek mayi durumuna da hesaba yarar. Yaralının kırığı açık ise ve revizyon istiyorsa, hastanın genel durumu ameliyata almaya müsait ise hemen, değil ise genel durumu düzeldikten sonra, debridman için ameliyata alınır. Yaralı ilk 6 - 8 saat arası gelmiş ise ve yara temiz ise yara per priman dren konarak kapatılabilir, fakat çok kirli ise veya tam temizlendiğine operatör kanaat getirmiyorsa per sekondem yani yara açık bırakılarak, kapatılmaz.

Kırığı tedavi için osteosonteze gidilmemelidir. Literatürde osteasentez yapılan vakalar varsa da, biz açık kırıkların erken osteosentezinden iyi neticeler almadık. Kanaatime göre bizde yollar daha pis, daha çamurlu olgusundan ve bir de havalar daha sıcak olduğundan açık kırığın osteosentezinden iyi netice alınamıyor.

Kapalı kırığın tedavisi: Hastaneye yatmış ve durumu iyileşmiş bir kırık hastada, kırığın tedavisine sıra gelmiştir. Kapalı kırık tedavisi konservatif ve cerrahi olarak yapılır. Konservatif tedavi en iyisidir, fakat her zaman kırık uçları karşı karşıya gelmesi ve anatomik durumun sağlanması elde edilemediğinden cerrahi tedaviye ihtiyaç vardır. Konservatif tedavi aşağıdaki şart ve usulde yapılır:

a) Kırıkta kayma yoksa

b) Redüksiyon iyi sağlanmışsa, ekstremite usulüne uygun alçıya alınarak tesbit edilir, kaynama sağlanır.

Eğer

a) Redüksiyon iyi değilse, ve

b) Çocuk kırıklarında kemik traksiyonu ile anatomik durum restore edilir, 25 - 30 gün sonra alçı ile tesbit edilir.

Kapalı kırığın cerrahi tedavisi: Kırığın cerrahi tedavisine geçmeden önce iyi düşünülmelidir. Ekip, aseptik ameliyathane ve gerekli malzeme yoksa kırığın cerrahi tedavisine geçilmemelidir. Enfeksiyon kötü osteosentez hastayı müşkül duruma sokar ve zarar verir:

Cerrahi müdahale şu hallerde yapılmalıdır:

a) Redüksiyonda iyi sonuç alınamamış ise,

b) Redüksiyonu ile netice vermeyeceği önceden bilinen femur boynu kırıkları, ekleme yakın kırıklar ve eklem içi kırıklar usulüne uygun osteosentez yapılır.