V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: SERBEST BÄ°LDÄ°RÄ°LER

<< | Ýçindekiler | >>

SÄ°NOVYAL REJENERASYON VE SÄ°NOVYANIN EKLEM DOKULARI ÃœZERÄ°NE ETKÄ°LERÄ°NÄ°N DENEYSEL Ä°NCELEMESÄ°

Sinovyal membranı ilgilendiren hastalıklarda hastalığa tutulan eklemin fonksiyonunu kaybetmemek düşüncesiyle, sinovyal dokuların çıkarılması amacına yönelik tedavi şekli pratikte oldukça sık kullanılan bir cerrahi işlemdir. Ancak, sinovyal membranı ilgilendiren patolojilerin çoğunda sinevektomi ile başarılı klinik sonuçların değeri kesinlik kazanmamıştır.

Normal sinovyal membranın eklem boşluğuna bakan yüzeyel tabakası (intimal tabakal ultrasütrüktürel, A ve B olarak tarif edilen iki tip hücreden oluşmuştur. (1,5,9,14,19). Tip A hücresinin fagositik fonksiyon gördüğü ve öncülerinin makrofajlar olduğu ortaya çıkarılmıştır. Bu hücrelerin hiyaloronik asid salgıladıkları kabul edilmektedir. (14)

Barnett'in 1969 da yapmış olduğu bir çalışmadan eklem içine hiyalorinidase enjeksiyonu ile hiyaluronatm kantatif azaltılması veya kaldırılması ile eklem kıkırdağında erozyon meydana geldiği gösterilmiştir. Bu gözlem sinovyal yüzeyel hücrelerden salgılanan hiyalorinik asidin eklemde lubrikasyonu sağlayıcı ve muhtemelen de eklem kıkırdağına koruyucu etki yaptığını gösterir.

Deneysel sinovektomi ilk defa 1913 yılında Segale, 1925 de Key tarafından uygulanmış ve 1929 da Wolkott köpeklerde çıkarılan sinovyanın rejenere olduğunu bildirmiştir. 1968 de Mitchell ve Blackwell bu bulguyu elektron mikroskobik olarak teyid etmiştir. Yeni sinovya rejenere olana kadar hiyaluronat ve diğer sinovyal elemanlar geçici de olsa azalacak veya kaybolacaktır. Bu nedenle sinovektomiden sonra sinovyal rejenerasyon olana kadar eklemin korunması düşüncesi önem kazanmaktadır.

Sinovektomiden sonra yeni sünovyal membranın gelişimini izlemek ve cerrahi sinovektominin eklemi oluşturan dokulara olan etkilerini incelemek amacıyla. bu çalışma düzenlenmiştir.

MATERYEL VE METOD:

Araştırmamızda deney hayvanı olarak erişkin her iki seksten Yeni Zelanda tipi. (10) beyaz tavşan kullanıldı. Tavşanların ağırlıkları 1900 - 4000 gr. arasında değişiyordu. Ortalama ağırlık 2610 gr. idi. Hayvanlar intraperitonal 30 mg/kg nembutal ile uyutuldu ve sağ dizleri antero - medial parapatellar insizyonla açıldı. Total sinovektomi, her iki krusiat ligamentler çıkarıldı ve bileteral menisektomi yapıldı. Parapatellar yağ yastığı çıkartıldı. Karşı dizler kontrol için aklandı. Hayvanlar 33, 61, 79, 86 ve 103 üncü günlerde ikişer ikişer aşırı doz nembutal ile öldürüldü. Sinovyadan, eklem kıkırdağı ve kemikten spesimenler alınarak hemotoksileneozin ve toluidin mavisiyle boyandı Işık mikroskobunda preparatlar incelendi.

BULGULAR:

Kontrol dizlerdeki normal sinovyal membran ince, damarsal yapısı görülebilen, şeffaf bir doku idi. Mikroskobik olarak yüzeydeki intimal tabaka, 1-3 hücre sırasından ibaret, birbirleriyle yakın ilişkili hücre dizileri halinde idi. İntimal tabakanın altında fibroz veya alveolar yapı gösteren hücreden oldukça fakir damardan zengin bir destek dokusu, subintima tabaka vardı.

Sinovektomiden sonra 33 günde öldürülen tavşanların sinovyal membranları ancak femur kondilleri kenarlarında hiperemik ufak odacıklar halinde mevcuttu. Diz içi oluşumlar makroskobik olarak soluk görünümde idi. Histolojik olarak, gelişen membranda gerçek anlamda intimal tabakaya rastlanmadı.

Bu grubun 61 günlük tavşanlarında makroskobik olarak diz normale nazaran hipertrofik görünümde idi ve kıkırdakta yer yer harabiyet vardı.

MİKROSKOBİK GÖRÜNÜM: Sinovyal dokuda aşın hiperplazi, sinovyal membranda hücre sayısında ve dizisinde artma mevcuttu. Yer yer fibroz doku vardı. Subintimal doku damardan zengindi. Hücrelerin nukleusu hiperkromatik idi. Normal hiyalin kıkırdak ve altında normal kemik dokuları izlendi (Resim 1) .

Sinovektomiden sonra 79 ve 86 ncı günlerde öldürülen hayvanlarda: Makroskobik görünüm: Bu gruptaki hayvanların kapsülleri kalındı, eklem içindeki dokuları soluktu. Gözle görülen bir sinovyanın mevcudiyeti tesbit edildi.

Mikroskobik görünüm 79 günlük hayvanlarda hiperpaziyi hatırlatan sinovya hücre artışı fakat normal villöz görünüm mevcut iken (Resim 2 ) zamana sinovyanın normal görünüme geldiği izlendi. Subintimal tabakada bütün hayvanlarda damardan zenginleşme mevcuttu ve önceleri bol miktarda fibrosit ve fibroblastlar, daha sonraları ise yer yer fibrosis tesbit edildi.

Kıkırdak dokusu önceleri yer yer erozyonlar ve hatta bazı bölgelerde bu erozyonlar üzerinde fibrazis gösterirken daha sonra normal görünüme geldiği izlendi (103 üncü gün). Bütün hayvanlarda kemik dokusa normal görünümdeydi.

Metakromaziyi göstermek için yapılan toluidine mavisi boyamalarında, 33 günde metakromazide orta derecede kayıp varken tekrar metakrornazi kazanmaya, 86 günden itibaren de normal metakromazi göstermeğe başladı.

TARTIÅžMA:

Sinovyal rejenerasyon üzerindeki ilk etraflı deneysel çalışmalar 1925 yılında Key (11) ve 1927 de Wolcott (20) tarafından yapılmıştır. Bu yazarlar, ve daha: sonra diğerleri, sinovyal rejenerasyonun 60 günde oluştuğunu göstermişlerdir (12). Bu konuda yapılan elektronmikroskobik çalışmalarda, yeni membranın 30 günde görülmeğe başladığı ve 100 üncü günde olgunlaşarak sinovyanın tam rejenere olduğu izlenmiştir (7). Bu çalışmada 61 inci günde sinovyanın yer yer hiperplastik olarak geliştiği, yer yer ise hakiki intimal tabakanın gözükmediği izlenmiştir. 80 günden sonra hiperplazinin gittikçe azalarak 103'üncü günde normale geldiği tesbit edilmiştir. Bu bulguların ışığında, sinovyal membranın e0 günde rejenere olduğu fakat makroskabik olarak tamamen normal hale ancak 10o üncü günde gelebildiği yargısına varılmıştır. Fonksiyon bakımından normalleşmenin daha sonra tamamlandığı düşünülmektedir.

Bilindiği gibi, asit mukopolisakkaritler toluidine mavisi gibi bazikanilin boyalarıyla metakramazi gösterirler. Sinovyal dokunun bulunmadığı devrelerde gerek metakromazinin azalması gerekse kıkırdakta fibrilizasyon ve yer yer erozyon görülmesi kıkırdaktaki asid mukopolisakkarit bileşiminin azalmasına bağlanabilir. Kıkırdaktaki bu değişikliklerin sinovyanın rejenere olduğu devrede sinavya mayinin besleyici etkisinin kaybolmasıyla (özellikle hiyaluronatel oluştuğu düşünülebilir.

Sonuç olarak varılan neticeler şu şekilde özetlenebilir:

1. Cerrahî sinovektomzyi takiben rejenere olan sinovyanın ileri sürülen bazı görüşlere karşıt olarak sinovektomiden 2 ay sonra gelişimini tamamladığı, mikroskobik olarak tamamen normal hale ancak 100 üncü günde gelebildiği yargısına varılmış;

2. Cerrahî sinavektomiden bir süre sonra, gelişen kıkırdak metakromazisindeki kayıp ve kıkırdak üzerinde belirlenen fibrilleşme, erozyon ve fibrozis gibi değişiklikler, sinovyanın normalde eklem kıkırdağı üzerine omuz etkisine bağlanmış;

3. Romatoid artrit ve benzeri gibi patolojilerde cerrahi sinevektomiden sonra genellikle elde edilen geç sonuçlardaki kötü neticeler rejenere olan sinovyanın da hastalıkli olmasına bağlanabileceği gibi, membran gelişene kadar normal nütrisyonun kaybı sonucu kıkırdakta gelişen harabiyetten de olabileceği düşünülmüştür.

Referanslar

1. Barlard, P., Novikoff, A.B. and Hamerman, D.: Electron Microscopy of the Synovia Membrance. J. Cell Bid. 14 pp: 207-220, 1962.

2. Borland, p. Smith, G., and Hamerman, D.: Localization of Hyaluronic and in synovial cells by Radioautography. Journal of Cell Biology, 37, 13-26, 1968

3. Bentley, G,. Krentner, A. and Ferguson, A.R.: Synovial Regeneration and Articular Cartilage Changes After Synovectomy in Normal and Steroid - Treated Rabbits. 57-B, No. 4, pp 454-463, 1975.

4. Branemark, P.I., Ekholm, R., Goldie, I., and Lindström, J.: Synovectomy in Rheumatoid Arthritis. Acta Rhemuatologica Scandinavica 13, pp: 161-189, 1967.

5. Chadially, F.N., and Roy, S.: Ultrastructure of Rabbit Synovial Membrane. Ann. Rheum. Dis. 125, 318-326, 1966.

6. Currey, H.L.F., Moore, C.J. and Prentice, A.I.D.: Surgical Synovectomy and Experimental Immune Synovitis in the Rabbit Kree joint. Ann. Rheum. Dis. 503, 1970.

7. Ghadially, F.N. and Roy, S.: Ultrastructure of Rabbit Synovial Membrane. Ann. Rheum. Dis. Vol. 25, 318-326, 1966

8. Goldie, I.: Pathomorphologic Features in Original and Regenerated Synovial Tissues after Synovectomy in Rheumatoid Arthritis. Clin. Orth. and Rlated Res. No: 77, 295, 197ı.

9. Hamerman, D., Rosenberg, L.C., and Schubert, M.: Diarthrodial Joints Revisited. (Review Article) J. Bone and Joint Surg. Vol.: 52-A, No: 4, 725-774 1970.

10. Hamerman, D., and Ruskin, J.: Histologic Studies on Human Synovial Membrane. I. Metachromatic Stazning and the effect of Streptococcal Hyaluronidase. Arthritis and Rheumatism. 2, 546-552, 1959.

11. Key, J.R.: The Reformation of Synovial Membrane in the Knees of Rabbits After Synovectomy. J. Bone and Joint Surg. Vol: 7, 793, 1925.

12. Lindstrom Jörgen: Studies in Experimental Synovectomy. Acta Rheu. Scandinavica, Vol: 121, 175-187, 1966

13. Marmor, L.: Synovectomy of the Rheumatoid Knee. Clin. Ortho and Related Res. No: 44 151-162, 1966.

14. Mitchell, N. and Blackwell, P.: The Electron Microscopy of Regenerating Synovium After Subtotal Synovectomy in Rabbits. J. Bone and Joint Surg. Vol: 50-A, No: 4, 657-686, 1968.

15. Mitchell, N.S. and Cruess, R.: Synovial Regeneration After Surgery. Canadian Journal of Surgery, Vol: 10, 234-239, 1967.

16. Mitchell, N.S., Cruess, R.L.: The Effect of Spnovectomy an Articular Cartilage. J. Bone and Joint Surg. 49-A, 1099, 1967.

17. Patzakis, M.J., Mills, D.M. and et all: A Visual Histological and Enzymatic Study of Regeneratirıg Rheumatoid Synovium J. Bone and Joint Surg. 55-A, No: 2, 287, 1973.

1.8. Rosenthal, R., Oda, J.E. and Lesker, P.A.: Experimental Synor vectomy in the Rabbit Knee. Clin. Orth. and Related Res. No: 88, 242, 1972.

19. Roy, S. and Ghadialty, F.N: Ultrastructure of Normal Raf Synovial Membrane. Ann. Rheum. Dis. 26: 26-38, 1967

20. Wolcott, W.E.: Regenerations of the SynoviaZ Membrane Following Typical Synovectomy. J. Bone and Joint Surg. Vol. 9. 67, 1927.