V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: SERBEST BÄ°LDÄ°RÄ°LER

<< | Ýçindekiler | >>

FÖTAL ASETABULER DERİNLİĞİN İNCELENMESİ

GÄ°RÄ°Åž VE GENEL BÄ°LGÄ°LER

Asetabuler derinliğin intrauterin hayattaki gelişimi konusu çok karanlık kalmıştır. Bu konuda, yapılan çalışmalarda da asetabuler derinliğin sadece gözle bakarak değerlendirildiği, derin veya sığ kelimeleri ile ifade edildiği anlaşılmıştır. 2,4,7,9,13,17 Ancak RALIS ve Mc KIBBIN'in araştırmasının bu konuya daha doğru bir yön verdiği görülmüştür. Bu nedenle biz asetabulumun derinlik indeksi değerlerini araştırmayı uygun bulduk.

FÖTAL GELİŞME:

Intrauterin ilk 8 haftalık devre, embriyonik periyod olarak isimlendirilmektedir. Bundan sonraki intrauterin safha ise prenatal safha olarak kabul edilmektedir.5,6,8 Prenetal fötal devrede yapılan çalışmalarda, genellikle fetüsün yaşının tayin edilmesi önem taşımaktadır. Bu konuda STREETER, (20) (1921)in yapmış olduğu araştırmalarla ortaya koyduğu bilgiler esas olarak kabul edilmektedir. Daha sunra PICK ve arkadaşları (14) (1944 ve TROLLE (21) (1947) aynı konudaki araştırmaları ise STREETER'in bulgularına benzer sonuçlara verilmişlerdir. STREETER'in çalışmaları da fetus'ün oturma yüksekliği ile fötal yaş arasındaki ilgi Tablo 'da verilmiştir.

Fötal reformal gelişme konusunda ise FELTS (3) (1954)in yapmış olduğu çalışmada STREETER (20) (1921)in bulguları esas alınarak femur boyu ila fötal yaş arasındaki bağlantı yaklaşık olarak Tablo 'daki gibi bulunmuştur.

FÖTAL ASETABULER DERİNLİK:

Asetabulumun derinliğinden ilk kez bahseden ve bunun 10 aylık fetusta en sığ olduğunu belirten SAZNTON17 (1892) olmuştur. Erken fötal hayattakine karşın olgun bir fetusun asetabuler derinliğinin daha sığ olduğunu yapmış olduğu antropometrik çalışmalarla ilk defa LF. DAMANY 10-12 (1903, 1908, 1912) ortaya atmıştır. Daha sonraları MORVILLE13 (1936), yeni doğanda asetabulumun derinliğinin azaldığını tekrar etmiştir, ve bu durumun bir anomali gibi kabul edilmemesine dikkati çekmiştir. GARDNER ve GRAY4 (1950) fötal yaşları 6-40 hafta, olan 52 Embriyo ve fetus üzerinde kalça ekleminin gelişmesini incelerken hiçbir vakada anomali tesbit etmemişler, asetabuler derinliğin bütün fötal hayat boyunca mevcut olduğunu, ancak bir ölçüm yapmadıklarını belirtmişlerdir. Daha sonra HAUPT7 (1963) asetabuler derinliğin femoral torsian arttıkça azaldığını iddia etmiştir. LAURENSON9 (1965), 14-34 haftalık fötal yaşları elan 14 fetusta yapmış olduğu artrografik inceleme sonuca asetabuler derinliğin relatif olarak değişmediğini, önceki yazarların aksine olarak iddia etmiştir. Bu arada DUNN (2) (1969) daha ziyade displazik kalçalar üzerinde çalışmıştır. Ancak asetabuler derinliğin ilk defa matematik ölçümlerle ifade edilmesi RALIS ve Mc KIBBIN15 (1973) tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu yazarlar, 15 fetus ve 29 çocuk spesimenleri üzerinde yapmış oldukları çalışmalar sonucu, doğum anında asetabular derinliği relatif olarak en az olduğunu göstermişlerdir.

MATERYEL VE METOD

Bu çalışma için Ankara Doğumevi'nden temin edilen herhangi hır sebeple ölü doğmuş veya doğumdan kısa bir süre sonra ölmüş, üç ile on ay arasında fötal yaşları (25-110 mm. arasında femur boyları) olan 100 adet normal fetus kullanıldı. Bunların 46'sı erkek, 54'ü ise dişi fetus idi. Fetusların dış görünüş bakımından normal olmalarına, eski ve masere olmamalarına bilhassa önemle dikkat edildi.

Her iki taraf femur ve koksa kemikleri, kalça eklemi kapsülü ile birlikte çıkarıldı.

Sadece eklem kapsülü ve ligamentum teres ile birbirine bağlı olan femur ve koksada kalça ekleminin elle muayenesi yapıldı. Burada eklemin stabil veya instabil olup olmadığına bakıldı.

ASETABULER DERÄ°NLÄ°K Ä°NDEKSÄ° (ADI) NÄ°N TAYÄ°NÄ°:

Burada RALIS ve Mc KIBBIN15 (1973) in asetabuler derinliği matematiksel değerlendirmeleri esas olarak alındı. Asetabulum, kürenin bir parçası gibi kabul edilirse, küre parçasının derinliğini giriş çapına oranlar 100 ile çarparsak her kürede (veya dayirede) sabit alan bir değer ortaya çıkar. Şöyle ki, yarım kürede bu değer 50 dir, küre parçası yarım küreden az ise bu değer 50 nin altında, çok ise üstündedir (Şekil 1a , Şekil 1b , Şekil 1c ). Bunun için spina iliaka anterior inferior ile tüber iskiumun orta noktasını birleştiren çizgiyi dik kesen asetabuler çap ile bu çap üzerindeki en fazla asetabuler derinlik kumpasla titiz bir şekilde ölçüldü (Resim 1). Bütün vakalara ait bu rakamlar elde edildikten sonra elektronik bir hesap makinesinin da yardımı ile her vakanın asetabuler derinlik indeksi (ADİ) Şekil 1 , Şekil 1b ve Şekil 1c 'deki formülden yararlanarak ayrı ayrı saptandı (Tablo 3) .

Asağıdaki Grafikte bütün fetusların asetabuler derinlik indeksi değerleri (ortalama, en küçük ve en büyük) femur boy (fötal yaş) grubu sırasına göre gösterildi. Düşey çizgiler her fötal yaşta bulunan en küçük ve en büyük değerler arasında çizilmiştir. Çizgilerin üzerindeki rakamlar ise vaka sayılarını vermektedir (Grafik 1 ).

BULGULAR

KALÇA EKLEMİNİN ELLE MUAYENESİ:

Kalça eklemi kapsülü eksize edilmeden önce yapılan bu muayenede, köksa kalça eklemi, kapsül ve femurun normal oldukları görüldü. Hiçbir vakada kalça ekleminde dislokasyon bulunmadı.

Aşağıdaki tabloda bütün fetuslara ait asetabuler derinlik indeki (ADİ) nin ortalama ve standart sapma değerleri ve vaka sayıları femur boy (fötal yaş) grubu sırasına göre verildi (Tablo 3 , Şekil 1d ).

TARTIŞMA VE SONUÇ

Konjenital kalça çıkığı araştırmamızın esas konusu değildi. Ancak fetuslardan kalça eklemi kapsülü ve ligumentum teres intakt femur ve koksa modelleri elde edince, eklemin elle muayene edilmesini uygun bulduk. Kalça eklemi kapsülü ve ligumantum teres eksiza edilmeden koksa ve femur üzerinde kalça ekleminin elle muayenesinde hiçbir vanada dislokasyon (çıkık) görülmemesi çok ilginçtir. Burada kalça ekleminin bütün hareketleri (fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon, iç ve dış rotasyonl zorlu bir şekilde yapıldığı halde çıkığın olmayışı ve bu bulgunun bütün vakalarda sabit oluşu, araştırmanın femur, koksa ve kalça eklemi yönünden normal vakalarda yapılmış olduğu izlenimini kuvvetlendirmiştir. STRAYER19 (1971), kalça ekleminin embriyolojisini incelerken, eklem kavitesi olmadan konjenital kalça çıkığı olmayacağını işaret etmiştir. Ancak STRAYER'in çalıştığı en büyük fetus 23.7 cm idi. Bu konuda ROBERTS16 (1962), 150 fetus üzerinde yapmış olduğu çalışmada, 8 inde femoral displazi ve diğer patolojilerin mevcut olduğunu görmüştür. Fakat bu yazarın vakalar içinde anensefali ve akondroplazi vakaları da vardır. Bu şekil, vakalar içinde ise femur ve kalça anomalilerinin daha sık görüldüğü bilinmektedir.18 GARDNER ve GRAY4 (1950), 6.40 haftalık 52 fetusta kalça ekleminin gelişmesini incelerken hiçbirinde kalça patolojisi olmadığını belirtmişlerdir. BAYTOK1 (1972), 122 olgun fetusta yapmış olduğu otopsi çalışmasında çıkığa rastlamamıştır, ancak çıkığı hazırlayıcı faktörlerden bahsetmiştir. Bütün bu bulgular normalde intrauterin çıkık olmadığını, ancak çevresel faktörlerin etkisi ile çıkığın meydana gelebileceği kanısını kuvvetlendirmektedir.

Asetabuler derinlik indeksi (ADİ) ortalama. değerlerinin, femur boyu) fötal yaş) küçüldükçe arttığı, femur boyu büyüdükçe ise azaldığı ilginç şekilde görülmüştür (Tablo 1 , Grafik 1 , Resim 2 ). Gene aynı şekilde asetabuler derinlik indeksinin de femoral torsion gibi her fötal yaşta femoral torsion kadar olmamakla beraber geniş varyasyonlar arzettiği izlenmiştir (Grafik 1) . Bu konu ile ilgili yazılarda benzer fikir ve bulgular mevcuttur.4,7,10,13,15,17

Fakat varyasyondan bahsedene tesadüf edilmemiştir. Yalnız LAURENSON,9 (1965) diğerlerinin aksine asetabulumun derinliğinin relatif olarak değişmediğini iddia etmiştir.

Asetabuler derinlik indeksi değerlerinin ortalamaları arası farkının önem denetimi bütün vakalarda olduğu gibi erkek ve dişi fetuslarda da ayrı ayrı yapıldı. Ancak her femur boy (fötal yaş) grubunda vaka sayısı 6 ve daha fazla olanlar arasındaki önem denetimi sonuçları, bütün vakalarda erkek fetuslarda ve dişi fetuslarda istatistiki yönden kesin sonuçlar ortaya çıkardı. Bu bulgular asetabuler derinliğin erken fötal yaşta fazla olduğunu, fetus büyüdükçe ise bu derinliğin azaldığını kesin şekilde ispatlamaktadır (Resim 2) . Üzerinde az çalışma olmasına rağmen var alanlar, asetabuler derinliğin de relatif olarak değişken olduğunu ve ilginç bir eğri çizdiğini göstermektedir.46 Daha önceki güvenilir fikir ve bilgiler ve bizim çalışmamızla asetabuler derinliğin relatif olarak olgun fetusta en az olduğu kesin şekilde gösterilmiştir (Tablo 1 ve Grafik 1 ). Erken fötal devrede ve büyük çocuklarda bu derinliğin fazla olduğu dikkati çekmektedir.15 Femoral torsionun tersi gibi seyreden bu değişikliği fötal postürle açıklamak da yetersizdir. Sebep ne olursa olsun ilginç olan, doğum anındaki asetabuler derinliğin relatif olarak az oluşudur. Bu şekil bir eklem üzerinde çevresel faktörlerin daha kolay etkileyici olabilecekleri tezi daha çok kuvvet kazanmaktadır.

Referanslar

1. BAYTOK, G. Bebeklerde doğuştan kalça, çıkığı hakkında anatom-patolojik bir araştırma. Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Doçentlik Tezi, Ankara, 1972.

2. DUNN, P. M.: CDH: Necropsy studies at birth, Proc. of the Royal Soc. of Med. (London), 62: 1034, 1969.

3. FELTS, W. J. L.: The prenatal development of the human femur. The American Journal of Anatomy, 94: 1 - 4'4, 1954.

4. GARDNER, E. and GRAY, D. J.: Prenatal development of the human hip Joint. American Journal of Anatomy, 87: 163 - 212, 1950.

5. GARDNER, E., GRAY, D. J. and O'RAHILLY, R: The Prenatal development of the skeleton and Joints of the human foot. Jounnal of Bone and Joint Surgery, 41 - A: 547 - 576, 1959.

8. GARDNER, S. and GRAY, D. J.: The prenatal development of the human femur. American Journal of Anatomy, 129: 121 - 140, 1970.

7. HAUPT, E. C.: The relation of anteversion of the femur and the gross shape of the acetabulum. Journal of Bone and Joint Surgery, 45 - A: 658, 1963.

8. HELLMAN, L. M., PRITCHARD, J. A. and WYNN, R. N.: The morphologic and functional development of the foetus. Williams Obsttetrics, fourteenth edition, pp. 199 - 203, 1970.

9. LAURENSUN, R. O.: Development of the acetabuler roof in the foetal hip. Journal of Bone and Joint Surgery, 47 - A: 975 - 983, 1965.

10. LE DAMANY, P.: Variations eh profondeur du cotyle human aux divers ages. Bull. Soe. Scient. et Med. de L'ouest, Renhes, 12: 410 - 411, 1903.

11. LE DAMANY, P.: La cavite cotyloide. J. Anat. Physiol., 40: 387 - 413, 1904.

12. LE DAMANY Y, P.: I":: active cotyloide. In la Luxation congenitale de la hanche. P. 187, Paris, Felix Alcan, 1912.

13. MORVILLE, P.: On the anatomy and pathology of the hip Joint. Act. Orthop. Scand.. 7: 107, 1938.

14. PICK,.J. V., STACK, J. K. and ANSON, B. J.: Measurement on the human femur. Lengths, diameters and angles. Quart. Bull. Northwestern Univ. Med. Sch. 15: 281 - 289, 1941.

15. RALIS, Z. and Mc KIBBIN, B.: Changes in shape of the human hip Joint during its deveopment and their relations to its stability. Journal of Bone and Joint Surgery, 55 - B: 70 - 785, 1973.

16. ROBERTS, W. H.: Femoral torsion in normal human development and as related to dysplasia. Anat. Rec., 143: 369 - 375, 1962.

17. SAZNTON, R.: De L'anatomie de L'articulation de la hanche chez L'enfant et de la luxation congenitale de cette articulation (etude pathogenique). These de Paris, No. 226, P. 12 Cited by Le Damany P. (1812) Loc. Cit. P. 188, 1892 - 3.

18. SAY, B.: Türk halkında çeşitli konjenital malformasyonların görülme sıklığı. Hacettepe Üniversitesi yayınları C - 12, 1871.

19. STRAYER, L. M.: The embriology of the human hip Joint. Yale J. Biol and Med. 16: 13 - 26, 1843.

20. STREETER, G. L.: Weight, Sitting height, head size, foot lenght end menstrual age of the human embryo. Contrib. to -Embryology, il: -240-170, 1920 - 21.

21 TROLLE, D.: Age of foetus determind from its measures. Act. Obst. et Gynec. Scand., 27: 32 7 - 337, 1947.