ABSTRAKTLAR, B�L�M 1: SERBEST BİLDİRİLER

FÖTAL FEMORAL TORSİONUN İNCELENMESİ

Dr. Yaser MUŞDAL
Hacettepe Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı

GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER

Transvers düzlemde femur boynu (orta aksı) ile femur diafizi (kondilleri orta çizelgesi) arasındaki açısal değer femoral torsion olarak isimlendirilmektedir.29 Femoral torsion birçok yazarlara araştırma konusu olmuştur. Özellikle doğuştan kalça çıkığı vakalarında deformite teşkil edecek şekilde (anormal derecede) oluşu ve bunun kalça eklemi instabilitesinde önemli oranda rol oynamasına inanılması konunun daha derinliğine incelenmesine sebep olmuştur.2 8,10, 16,24,26,28

Öte yandan femoral torsionun bu şekilde, postnatal (doğumdan sonra) sayısız araştırılmasına rağmen, prenatal (intrauterin) hayattaki gelişimi konusunda yapılan çalışmalar hudutlu ve yetersiz kalmıştır.1,3,4,5,6,11,12.13,18,19,21,24,25

Çok defa, fetuslar üzerinde yapılan anatomik çalışmalarda bu konuya da kısaca değinildiği görülmüştür.4,11,13,21

Bu nedenle biz femoral torsionun prenatal (intrauterin) değerlerini araştırmayı uygun bulduk.

FÖTAL GELİŞME:

İntrauterin ilk 8 haftalık devre, embriyonik periyod olarak isimlendirilmektedir. Bundan sonraki intrauterin safha ise prenatal safha olarak kabul edilmektedirl3,15 Prenatal fötal devrede yapılan çalışmalarda, genellikle fetüsun yaşının tayin edilmesi önem taşımaktadır. Bu konuda STREETER31'in yapmış olduğu araştırmalarla ortaya koyduğu bilgiler esas olarak kabul edilmektedir. STREETER'in çalışmalarında fetus'ün oturma yüksekliği ile fötal yaş arasındaki ilgi Tablo 'da verilmiştir.

FOTAL FEMORAL GELİŞME:

Normalde, fekondasyondan itibaren 8 nci fötal haftanın (embriyonik periyodun) sonunda kalça ve diz eklemleri belirlenir ve femur, diafizincle boyunun beşte birini teşkil edecek şekilde ilk kemikleşme bölgesini arzeder.13,14,15,30 Bu anda fötal femurun görünüşü erişkininkine benzer tarzda şekillenmiştir.

Fötal femoral gelişme konusunda ise FELTS11 (1954) in yapmış olduğu çalışmada STREETER31 in bulguları esas alırarak femur boyu ile fötal yaş arasındaki bağlantı yaklaşık olarak Tablo 'daki gibi bulunmuştur.

FÖTAL FEMORAL TORSİON:

Fötal femoral torsiona geçmeden önce, femoral torsion ve bunun yerine kullanılmakta olan bazı terimleri açıklamada ve bu konunun tarihçesinden kısa bir şekilde bahsetmede fayda umduk. Transvers planda femur boynu (orta aksı) ile femur diafizi (kondillerin ortasından geçen çizgi) arasında mevcut olan açıya femoral torsion veya femurun deklinasyon açısı denilmektedir.29 Çok defa femur boynu, diafize göre öne doğru durarak bu açıyı oluşturur. Bu takdirde anteversion, antetorsion veya pozitif torsiondan bahsedilir, ve bu pozitif açısal değerle ifade edilir. Nadiren bu durumun tersi olduğu takdirde ise retroversion, retrotorsion veya negatif torsion terimleri kullanılır ve negatif rakamlarla belirtilir. Femoral orsion konusunda ilk rapor MIKULICZ2O tarafından verilmiştir. Daha sonra bu konunun birçok yazar tarafından incelendiği görülür.7,9,17,18,27 Dunlap ve arkadaşlarına ait yaşlara göre torsion değerlerini gösteren Grafik aşağıda verilmiştir (Grafik I ).

Ancak fötal femoral torsiona, ilk defa dikkati çeken araştırıcı FRIEDLANDER (12) olmuştur. Daha sonra ise aynı konu üzerinde araştırmalar yapıldığı ve bu çalışmaların günümüzde de devam ettiği görülür (1,4,6,11,18,23,24,25). ROBERTS (1962) in sonuçlarını aksettiren grafik aşağıda gösterilmiştir (Grafik II ).

MATERYEL VE METOD

Bu çalışma için Ankara Doğum Evi'nden temin edilen herhangi bir sebeple ölü doğmuş veya doğumdan kısa bir süre sonra ölmüş, üç ile on ay arasında fötal yaşlar (25-110 mm. arasında femur boyları) olan 100 adet normal fetus kullanıldı. Bunların 46'sı erkek, 54'ü ise dişi fetus idi.

FÖTAL FEMUR BOYU (FB) NUN ÖLÇÜLMESİ:

Femur başının üst sının ile femur medial kondilinin alt sının arasındaki mesafe femur boyu olarak kumpasla milimetre olarak ölçülerek elde edildi.

FÖTAL REMORAL TORSION (FT) UN ÖLÇÜLMESİ:

Bunun için düz bir zemine dik gelecek bir şekilde yerleştirilen basit bir açı ölçerden faydalanıldı, Önce femur kondilleri orta çizgisi ile femur kondüleri arka çizgisi arasında önemsenmeyecek kadar bir açısal değerin olduğu görüldü ve kabul edildi (Resim 1) . Sonra femur anatomik ekseni açı ölçere dik gelecek ve her iki kondili düz zemine değecek-bir şekilde yerleştirildi. Burada femur kondillerinin arka düzlemi ile femurun baş ve boynu orta aksı arasındaki açısal değer, femoral torsion olarak kabul edildi, ölçüldü ve derece olarak kaydedildi (Resim 2) .

BULGULAR

Tablo 'da bütün fetuslara ait femoral torsion (FT) nun ortalama ve standart sapma değerleri ve vaka sayıları femur boy (fötal yaş) grubu sırasına göre verildi.

Grafikte (Grafik 3) Bütün fetusların femoral torsion değerleri (ortalama, en küçük ve en büyük) femur boy (fötal yaş) grubu sırasına göre gösterildi. Düşey çizgiler her fötal yaşta bulunan en küçük ve en büyük değerler arasında çizilmiştir. Çizgilerin üzerindeki rakamlar ise vaka sayılarını vermektedir.

TARTIŞMA VE SONUÇ

Femoral torsionun ilgi çekici bir konu oluşu, anatomik çalışma yapanlardan çok ortopedi ile uğraşanların dikkatlerini üzerine çekmiştir. Konu ile ilgili Türk fetusları üzerinde yapılmış herhangi bir araştırtmanın olmayışı da bizi bu çalışmaya yönelten önemli nedenlerden biri olmuştur.

Fötal femoral torsionun ortalama değerlerinin, femur boyu (fötal yaş) küçüldükçe azaldığı, femur boyu büyüdükçe ise arttığı görülmüştür. femoral torsionun her fötal yaşta geniş varyasyonlar arzettiği, daha çok negatif ve 0° ye yakın değerlerin erken fötal hayatta olduğu, daha çok pozitif değerlerin ise fetuslar büyüdükçe arttığı izlenmiştir (Tablo 1 ve Grafik 1 ). Femoral torsionun bütün fetuslarda +48° ile -15°ler arasında, ortalama 19.093+6.091 olduğu saptanmıştır. Bütün bu bulgular ilgili yazarların fikir ve bulguları ile benzerlik arzetmektedir (1, 5, 8, 11, 24).

Femoral torsion konusunda, az da olsa gerek prenatal (intrauterin) ve gerekse sayısız postnatal (doğumdan sonra) devrelerde yapılmış olan araştırmalar, bunun büyümekte ve gelişmekte olan organizmada dinamik (değişen) bir değer olduğunu ispatlamaktadır (6, 7, 9, 11, 17, 24). Şöyle ki erken fötal hayatta en düşük olan bu eğer fetus geliştikçe büyümekte ve doğum anında en yüksek değerine ulaşmaktadır. Bundan sonra daha yavaş olmak üzere bu değerde azalma olmakta ve büyüme yaşı bitince erişkinde olan statik (değişmeyen) değerine varmaktadır (Grafik I , Grafik II ve Grafik III ). Bu durumu, femoral torsionun normal fizyolojik kaderi olarak kabul etmek gerekmektedir. Nedeni konusunda değişik fikirler öne sürülmüştür. ALTMANN (1) hayvan fetuslarında değişmenin olduğunu fakat doğumdan sonra ise torsionda bir azalma olmadığını belirtmiştir. WILKINSON(33) tavşan yavrularında femuru içe ve dışa zorlama ile femoral torsionu değiştirme denemelerinde başarılı olmuştur. SALTER(26) de benzer bulgular elde etmiştir. PEARSON ile BELL(22) MARTIN(24) ve GIUNTINI(29) ırka bağlı farkların bariz şekilde var olduğundan bahsetmişlerdir. Hemen her çalışmada sağ ve sol arasında az da olsa fark dikkati çekmektedir (1,17,18). Patolojik durumlarda bunun fizyolojik hududun dışına çıktığı görülmektedir (2,9). Bütün bunların çevresel faktörlerin etkisi ile olduğu izlenimi doğmaktadır. Diğer yandan intrauterin devrede fötal postürün statik olmayıp dinamik olduğu herkes tarafından bilinmektedir. Fetuslarda ilk önemli değişiklik, 8-10 haftalarda alt ekstremite tomurcuklarının rotasyonudur (3,24) Bunun femoral torsion üzerindeki etkisi düşünülemez, çünkü bu devrede femur ancak belirmiştir ve çok küçüktür. Ancak gebeliğin ikinci yarısında olan fötal postür değişikliği ilginçtir. Kalça eklemleri fleksiyona gelmiştir ve femur uterus adalesi ile dinamik bir şekilde fleksiyon ve iç rotasyona zorlanmaktadır (6,17,32) Doğumdan sonra ise bu dinamik kuvvet ortadan kalkmakta, ve ait ekstremiteler serbest kalmaktadır, ve total postürün zaman geçtikçe kaybolduğu ve yerini başka çevresel faktörlerin ve adale kuvvetlerinin aldığı görülmektedir (17,26). Bütün bunlar femoral torsionnn dinamik değerinde, büyük ölçüde çevresel faktörlerin etkili bulunduğu ve özellikle fötal femoral torsionda gene başlıca nedenin fötal postür olduğunu kanıtlamaktadır. FELTS(11) bu konuda büyüme potarsiyelinin de sorumlu olabileceğini öne sürmüştür. Ancak fötal femoral torsionda, geniş varyasyonların görülmesinin, sadece fötal postür ile açıklanması yetersiz gibi görülmektedir ve bu konuda başlıca nedenlerin de var olabileceğini düşündürmektedir.

Referanslar

1. ALTMANN, F.: Lntersuchunger uber die torsio femoris und damit in zusammenhang stehende fragen. Z. Anat. Entwg., 76: 82 - 126, 1924.

2. ALVIK, L.: Increased anteversion oh the femoral neck as sole sign of dysplasia coxae. Acto Orthop. Scand., 29: 301, 1959 - B0.

3. BADCLEY, C. E.: Etiology of congenital dislocation of the hip. Journal of Bone and Joint Surgery, 31 - A: 341 - 356, 1949.

4. BAYTOK G.: Bebeklerde doğuştan kalça çıkığı hakkında anatomopatolojik bir araştırma. Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Doçentlik Tezi, Ankara, 1972.

5. BRANDT, G.: Die torsion der unteren extremitat und ihre bedeutung fur die deformitatenentstehung. Z. Orthop. Chir., 49: 481 - 541, 1928.

8. DE C'JVELAND. E. F.: Mechanism of development of femoral torsion during intrauterine life. Arch. Orthon. U. Unfall. Chir., 44: 213 - 223, 1950.

7. DUNLAP, K., SHANDS. A. R.. HOLLISTER. L. C. Jr.. GAUL. J. S. and STRETT, H. A.: A new method for determination of torsion of the femur. Journal of Bone and Joint Surgery, 35 - A: 289 - 311, 1953.

8. DURHAM. H. A.: Anteversion of the femoral neck in the normal femur and its relation to CDH. J. Am. Med. Assn.. 65: 223-224. 1915.

9. FABRY. G. Mac EWEN, G. D. and SHANDS. A. R.: Torsion of the femur. A Follow-up study in normal and abnormal conditions. Journal of Bone and Joint Surgery, 55 - A: t726 - 1738. 1973.

10. FAZRBANK. H. A T.: CDH: With special reference of the anatomy. British Journal of Surgery, 17: 380 - 416, 1930.

11. FELTS. W. J. L.: The prenatal development of the human femur. The American Journal of Anatomy. 94: i - 44. 1954.

12. FRIEDLANDER. F. R.: Ueber die enstehung der angeborenen huftverrenhung. Z. Orthop. Chir., 9: 57 5 - 543, 1901.

13. GARDNER. E. and GRAY, D. J. The prenatal development of the human femur. American Journal of Anatomy. i29: 72t - 140. 7970.

14. HAZNES. R.: The developments of Joints. Journal of Anatomy. 81.: 33-3S. 7947.

15. HELLMAN, L. M.. PRITCHAR, D. J. A. and WYNN. R. M.: The morphologic and functional development of the foetus. Williams Obsttetrics, fourteenth edition, PP. 199 - 203, 1970.

16. HIBBS, R. A.: Anteversion of the neck of the femur. In connection with CDH. In trans sect. Orthop. Surg. Am. Med Assn., PP. 48 - 5i, Chicago, 1915. 17. KINGSLEY, P. C. and OLMSTED, K. L.: A Study of determine the angle of the femur. Journal of Bone and Joint Surgery, 30 - A: 745 - 751, 1948.

18. LE DAMANY, P: Les torsions asseuses. Leur role dans la Transformation des membres. J Anat. Physiol., Paris, 39: 12e - 134, 161 - 165, 313 - 337, 1903.

19. LE DAMANY, P.: Die angeborene hüft gelenksverrenkung. ihre Ursachen-ihr mechanismus - ihre antropologische bedeutung. Zeitschrift für Orthop. Chir., 21: 129 - 169, 1908.

20. MIKULICZ, A. J.: Ueber individuelle formdifferenzen am femur und an der tibia des menschen mit berücksichtigung der statik des kniegelenks. Arch. F. Anat. u. Phy. (1), 36: 351 - 404, 1878 - 79.

21. NAKAYAMA, H.: A Study on the development of the human supporting component with reference to the femur and tibia of Japanese foetuses. J. Orthop.As sn., 44: 503 - 524, 1970.

22. PEARSON, K. and BELL, J.: A Study of Long bones of the English Skeleton. Drapers company Research Memoirs, Biometric series X and 'XI, Part I (text) London, Cambridge Üniv. Press., 1919.

23. PITZEN, P.: Das menschliche femur wahrend seiner entwicklung Arch. Anthrop., 19: 57 - 80, 1923.

24. ROBERTS, V. H.: Femoral torsion in normal human development and as related to dysplasia. Anat. Rec., 143: 369 - 375, 1962.

25. ROGERS, S. P.: Observations on torsion of the femur. Journal of Bone and Joint Surgery, 16: 284 - 289, 1934.

26. SALTER, R. B.: Etiology, pathogenesis and Possible Prevention of CDH. Can. Med. Assn. J., 98: 933, 1968.

27. SHANDS, A. R. and STEELE, M. K.: Torsion of the femur. Journal of Bone and Joint Surgery, 40 - A: 803 - 816, 1958.

28. SOUTTER, R. and BRADFORD, E. H.: Twists in normal and in congenitally dislocated femore,. New York Med. J., 78: 1071 - 1077, 1903.

29. STEINDLER, A.: The position of the femur. Kinesiology of the Human body, Second edition, PP: 262 - 263, 298 - 299, 1964.

30. STRAYER, L. M.: Embryology of the human hip Joint. Clinical Orthopaedics and Related Research, 70: 221, 1971.

31. STREETER, G. L.: Weight, Sitting height, head size, foot length and menstrual age of the human embryo. Contrib. to Embryology, li: 143-170, 1920 - 21.

32. VARTAN, C. K.: The behaviour of the foetus in utero with special reference to the incidence of breech presentation at term. J. obst. and gynec. of the British Empire, 52: 417, 1945.

33. WILKINSON, J. A.: Femoral anteversian in the rabbit. Journal of Bone and Joint Surgery, 44 - B: 386 - 397, 1962.