ABSTRAKTLAR, B�L�M 1: SERBEST BİLDİRİLER

DOĞUŞTAN KALÇA ÇIKIĞINDA GENETİK BİR ARAŞTIRMA

Doç. Dr. Nâsır Özdemir
Hacettepe Ü.T. Fak. Ortopedi Bilim Dalı Ögretim Üyesi

GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER:

Doğuştan kalça çıkığı, biri sık rastlanan tipik, diğeri konjenital anomalilerle birlikte görülen ve seyrek rastlanan teratolojik olmak üzere iki ana grupta incelenmektedir.1,2 Tipik grubun etyolojisini aa aştırmak amacıyla yapılan klinik ve otopsi çalışmaları çıkığın doğumda klasik şekliyle mevcut olmadığını, bunun zamanla muhtemelen çevresel faktörlerin etkisiyle geliştiğini ortaya koymaktadır.3,4,5 Çevresel faktörler aynı olmasına rağmen, bazı ailelerde çıkığın daha fazla görülmesi predispozan bir faktörün bulunduğunu, bunun da muhtemelen genetik orijinli olduğu kanaatini arttırmaktadır.6,7,8,9 Bu görüş, patolojinin değişik ırklarda ve ülkelerde farklı dağılım göstermesiyle kuvvet kazanmaktadır.1,2,10,11

Son yıllarda kalça çıkığı gösteren ailelerde yapılan pedigri çalışmaları, genetik faktörlerin etyolojideki önemini göstermektedir.9,12 Carter - Wilkinson7 ve Wynne-Davies9,13 DKÇ görülen ailelerde yaptıkları genetik çalışmalarla kalıtımın iki ayrı gen sistemiyle geçtiğini bildirmişlerdir. Aynı yazarlar, bu iki gen sisteminden birinin poligenik olup asetabulumu etkilediğini, diğerinin ise dominant tek gen olup familiyal eklem laksitesini meydana getirdiğini göstermişlerdir. Bunlara ilaveten Wynne-Davies, 13 Falconer'in 14 konjenital anomaliler üzerinde geliştirdiği kalıtım metodunu uygulayarak kalıtımla displazinin % 80, eklem laksitesinin ise % 100 oranlarında geçtiğini bildirmiştir. Bu çalışmalara önce kanımızca, asatabuler displazi ile kapsül ve eklem bağları gevşekliği arasındaki bağlantının olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Örneğin; son görüşler, kerih ve kıkırdak doku değişmelerinin sekonder ve adaptif bulgular olduğunu, esas patolojinin başta eklem laksitesi olmak üzere yumuşak dokuları ilgilendirdiğini ortaya koymuştur.3,4,5,10,15

Bu nedenle, kalçada çıkığa zemin hazırlayan patolojinin genetik yönünü aydınlatmak amacıyla, çevresel faktörleri konuya almayarak, DKÇ vakaları ile bunların anne-babaları ve kardeşlerinde, iki bölümde topladığımız ve aşağıda ana hatlarını sunacağımız çalışmayı planladık.

MATERYAL VE METOT:

A -1. Aile Pedigri İncelemeleri.

2. Kalça Radyolojik Tetkikleri.

B - Eklem Laksitosinin Familyal Yönden İncelenmesi:

A - Hacettepe Tıp Fakültesi Ortopedi Bölümüne baş vuran klinik ve radyolojik olarak DKÇ teşhis edilen 90 vakada ve bunların birinci derece akrabalarından olmak üzere toplam 399 vakada pedigri ve radyolojik tetkikler yapılmıştır (90 anne, 90 baba ve 129 kardeş). Bu pedigri çalışması, aile ağacı olarak 8518 kişiyi kapsamaktadır.

Materyalin bu kısmında, Hacettepe Ortopedi Bölümünde daha önce normal populasyonda yapılan pedigri ve insidans çalışmaları aşağıda gösterildiği şekilde kontrol grubu olarak alınmıştır:

1. Hacettepe Çocuk Hastanesi Polikliniğine DKÇ dışında her hangi bir nedenle baş vuran 100 hasta ele alınmış ve yapılan pedigri incelemeleri kullanılmıştır.16

2. Yeni doğanda DKÇ insidansı yönünden Hacettepe Pediatri ve Ortopedi Bölümü tarafından Ankara Doğumevi'nde 10.000 bebek üzerinde yapılan çalışmadan yararlanılmıştır.17

3. Ayrıca Hacettepe Tıp Fakültesi Radyoloji Bölümünde 1970 yılında herhangi bir nedenle çektirilmiş olan ve Bölümümüzde daha önce yapılan bir çalışmaya konu alan 5380 boş batın grafilerinden yararlanılıp, kalça çıkığının prevelansı tesbit edilmiştir.18

4. Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü ve Ortopedi Bölümü tarafından 2750 kişiyi kapsayan kalça çıkığı prevelansı konulu saha araştırmasından istifade edilmiştir.19

B- Materyalin A bölümünde bahsedilen 90 kalça çıkığı vakası ve bunların birici derece akrabalarında toplam 359 vakada eklem laksitesi araştırılmıştır (Anne-baba ve kardeşler). Eklem laksitesinin normal populasyondaki dağılımını tesbit etmek amacıyla 6-11 yaşları arasında 443 ilkokul öğrencisi incelenmiştir.

METOD:

A - 90 DKÇ'li vaka ve bunların birinci derece akrabaları önce klinik ve radyolojik muayeneye tabi tutulmuş daha sonra anne veya babadan alınan bilgilere dayanarak aile pedigrileri alınmıştır. Bu pedigrilerin hazırlanmasında uluslararası kurallara dayanılmış, uygun şekil ve çizgiler kullanılmıştır. Elde edilen bulgular Materyal Bölümündeki birinci kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır.

DKÇ de kalıtım derecesini hesaplamak için Falconer'in(14) metodu materyale uygulanmıştır.

15 yaşından büyük vakalarda, kalça grafilerinde Wiberg'in(20) C.E açısı ölçülmüştür.

15 yaşından küçük çocukların kalça grafileri femur başı ossifikasyonu henüz tamamlanmadığı için Hilgenreiner, Perkins çizgilerinin teşkil ettiği kadranlara göre, Shenton hattı ve asetabuler indeks'e göre değerlendirilmiştir.(1,11,21)

B - Eklem laksitesinin familyal yönünün incelenmesi vakalarımız ve birinci derece akrabalarında Wilkinson'un(22) alt ve üst ekstremitelerde uyguladığı metoda göre yapılmıştır.

BULGULAR VE TARTIŞMA:

DKÇ ile ilgili pedigri çalışmaları, displazinin familyal bir konsantrasyon gösterdiğini açık bir şekilde ispatlamıştır.(7,10,12,13) Woolf,(62) Wynne-Davies,(9,13) Rott(23) kalça çıkıklı vakalarda pedigri çalışmaları yapmış ve hikayeye dayanarak populasyondaki çıkık oranını tesbit etmeğe çalışmışlardır. Fakat yapılan bu çalışmalarda hikayenin gerçek displazileri tesbit etmek için yetersiz olduğu açıkça görülmektedir. Yazarların kendilerinin de belirttiği gibi, sadece hikaye ile yanlış sonuca varmak mümkündür. Nitekim Wynne Davies,(9, 16)(yalnız ebeveynlerde), Rott(23) ise 43 ailede röntgen araştırması yapmışlar ve pedigri çalışmalarında saptanan sonuçlardan farklı sonuçlar bulmuşlardır.

Kanaatimizce yukarıda adı geçen yazarların yaptıkları araştırmalar yetersizdir. Çünkü Wynne-Davies9 sadece ebeveynleri almış, Root ise(23) yetersiz sayıda ve gelişi güzel aile içinde röntgen çalışması yapmıştır.

Biz pedigri çalışmamızda, 90 vakanın hikayesine dayanarak aile ağacını inceledik. Toplam 8518 kişide, proband dışında 130 (% 1.52) DKÇ tesbit ettik. Diğer taraftan 90 vakanın anne-baba ve kardeşlerinde röntgen incelemesi yaptık. Proband dışında 309 kişide yapılan bu çalışma ile 30 vakada (% 10) kalça displazisi tesbit ettik.

Yukarıdaki açıklamamızdan anlaşıldığı gibi sadece hikaye, gerçek displazie insidansını ortaya koymakta yetersiz kalmaktadır.

Pedigri çalışmamızda, 90 DKÇ'li vaka ailelerinin % 55'inde, proband dışında bir veya birden fazla DKÇ'li hasta tesbit ettik. Geri kalanların % 45'inde ise, anomali, ilk defa probandta görülüyordu. Literatürde: Wool,12 500 vakanın % 58'inde (290 ailede), Salter ise10 vakalarının % 20'sinde pozitif hikayeli aileyi göstermişlerdir.

Literatürde konjenital kalça çıkığı insidansı için yayımlanan değerler arasında önemli değişiklikler vardır: Rocord ve Edward8 %0 65, Barloıvl5 % 0 1.55, Von-Rozen24 %0 1.7, Mc Intosh12 % 0 1.6 ve Woolf12 ise %0 6.1 oranında tesbit etmişlerdir. Türkiye'de yapılan insidans çalışmaları ise anomalinin % 04-05 arasında olduğunu göstermiştir.18,19

Biz, pedirgi ve röntgen incelemeleri ile çalışmamıza katılan ailelerde, DKÇ'nin insidansını, probandlar dikkate alınmadan pozitif hikayeli ailede % 2.59, her iki aile grubunun teşkil ettiği genel populasyonda ise % 1.52 bulduk. (Tablo I). Bu oranları Hacettepe Ortopedi bölümünde daha önce yapılıp kontrol grubu olarak aldığımız çalışmaların prevelansları ile ayrı ayrı karşılaştırdığımızda, DKÇ görülen ailelerde familyal bir konsantrasyonun bulunduğunu ve Khi kare değerinin her iki oran için de önemli olduğunu tesbit ettik (Tablo II- III. Diğer bir deyişle, vakalarımızın mensup oldukları toplulukdaki displazi prevelansının normal populasyondaki insidansın üç misli DKÇ, aile hikayesi pozitif olan grupta ise, normal populasyon prevelansının 7 misli daha fazla olması aşikar familyal konsantrasyonun mevcut olduğunu göstermektedir.

Çeşitli ülkelerde, DKÇ vakalarının birinci derece akrabaları arasında bu anomalinin değişik oranlarda tesbit edildiği ve etyolojide hereditenin rolü iyi bilinmekle beraber bunun basit bir kalıtım şeklinde olmadığı bildirilmektedir.9,12,13 Kardeşler arasında DKÇ'yi Record ye Edward8 % 05, Carter ve Wilkinson25 % 5.7, Woolf12 % 4.3, Wynne-Davies ise13 % 12 olarak tesbit etmişlerdir. Biz çalışmamızda, 90 vakanın toplanı 129 kardeşinde deformiteyi % 16, pozitif hikayeli ailedeki 83 kardeşte ise % 25 tesbit ettik (Tablo I).

Bulgularımız literatürdeki bulgularla karşılaştırıldığında, bizim bulguların yüksek olduğu görülür. Bunun nedenini, radyolojik tetkiklerin deformiteyi daha kat'i olarak ortaya çıkarmasına bağlayabiliriz.

Çalışmamızda deformiteyi 180 ebeveynin 9'unda (% 5) tesbit ettik. Literatürde Salter10 % 1.7, Woolf12 % 1.6, Wynne-Davies9,13 ise % 08 olarak tesbit etmişlerdir. Vakalarımızın 81'inin ebeveynleri fenotip olarak normal görülmektedirler. Söz konusu ebeveynlerin sadece çocuklarında DKÇ'nin görülmesi, kalıtımın resesif olabileceğini düşündürmektedir. Burada ebeveynleri de DKÇ'li heterozigot bireyler olarak nitelendirebiliriz. Diğer taraftan DKÇ'li olan 9 ebeveynin çocuklarında DKÇ görülmesi ise, dominant kalıtımı hatıra getirmektedir.

Proband dışında tesbit ettiğimiz DKÇ'li 130 vakanın, değişik oranlarda probandların akrabalarında görülmesi deformitenin akrabalık derecesi ile de doğru orantılı olarak arttığını göstermektedir (Tablo I). Yukarıdaki açıklamalardan DKÇ'nin yakın akrabalarda daha sık görülmesi ile de etyolojide genetik bir etkenin var olduğu görüşünü desteklenmektedir.

Modern standartlara uygun genetik çalışmaların çok yeni olması nedeni ile, pedigri çalışmalarımızda elde ettiğimiz bilgiler literatürde karşılaştırıldığında önem kazanmaktadır.

Son yıllarda konjenitad anomalilerin yakın akrabaları ile ilgili kalıtım dereceleri üzerinde çalışmalar geliştirilmiş ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir.13,14 DKÇ'li probandların kardeşlerinde WynneDavies,l4 Falconer14 metodu ile % 80 oranına yakın kalıtım derecesi tesbit etmiştir. Biz kalıtımın yerini açıklığa kavuşturmak için çalışmamızda yakardakinden farklı olarak probandların yakınlarında ayrı ayrı ve kardeşleri de cinsiyetlerine ayırarak aynı metodu uyguladık ve benzer sonuçlar aldık. Probandların kardeşlerinde kalıtım derecesini % 91.2+12.0 olarak bulduk (Tablo IV). Bu bulgularımız Wynne-Davies'in13 bulmuş olduğu kalıtım derecesine çok yakın bir değerdir. Erkek probandın kız kardeşinde ise % 139.4+12.0 anormal derecede yüksek kalıtım derecesi tesbit edildi. ancak, nedeni izah edilemedi (Tablo V). Ebeveynlerden hesaplanan kalıtım derecesi ise % 49.0+11.6 idi. Bu değerler DKÇ'de kalıtım payının yüksek oluşunu desteklemektedir. Buna karşılık amca, dayı, hala, teyze ve yeğenlerden hesaplanan kalıtım dereceleri ise negatifti. Bununla beraber, bunlarda da radyolojik tetkiklerin yapılma imkanı olsa idi değişik sonuçların bulunabileceği kanaatindeyiz.

Eklem kapsül ve ligament gevşekliğinin DKÇ etyolojisinde predispozan faktör olarak rol oynadığı ileri sürülmektedir.3,4,5,10 Aşım eklem laksitesinin iki muhtemel sebepi olduğu öne sürülmektedir. Birisi, fizyolojik laksite olup muhtemelen hormonal etkene bağlıdır. Andren ve Borglin25 bu laksitenin, kızlarda görülen çıkığın predispozan faktörü olduğunu ileri sürmüşlerdir. Fakat bu görüşün daha sonra Aorskok,26 Thiems26 tarafından aynı tarz çalışma ile ve Rütt 27'ün eksperimental yaptığı çalışmalarla teyid edilmediği bildirilmektedir. Hormanal faktörün tam manası ile açıklığa kavuşmadığı, Carter-Wilkinson7 ve Wynne-Davies9 tarafından da bildirilmiştir.

Eklem laksitesinin değişik bir şekli ise familyal olarak rastlanan ve genetik etkene bağlanan, bağ dokusu defekti olarak kabul edilen laksitedir.28,29,3,31 Eklem laksitesinin familyal şekli hayat boyunca kalabilir ve zamanla normal eklem temayüllerine dönüşebilir. Bu laksitenin her iki cinste bulunduğu, Ehlers - Danlos, osteogenezis imperfakta ve Marfan sendromu gibi hastalıklarda aşın derecede görüldüğü ve muhtelif eklemlerde deformitelere sebep olabildiği bilinmektedir.7,30,31

Wilkinson22 familyal eklem laksitesi ile DKÇ arasındaki ilişkiyi bulmak amacıyla yaptığı çalışmada, pozitif hikayeli ailelerde laksiteyi kızlarda % 57, erkeklerde % 80, kontrol vakalarında ise her iki cins içinde % 7 olarak bulmuştur. Wilkinson,22 familyal eklem laksitesinin, erkeklerde daha fazla predispozan faktör olduğunu belirtmiştir. Carter,7 kızların birinci derece akrabalarının 4/7'sinde Zaksiteyi tesbit etmiştir. Wynne-Davies,9,13 familyal eklem laksitesini, yeni doğan DKÇ'li vakaların yakın akrabalarında, geç teşhis edilen DKÇ'liler den daha yüksek bulmuştur. Yazar, eklem laksitesinin, yalnız probandlarda değil birinci derece akrabalarında da, kontrol grubuna nazaran fazla bulunduğunu belirtmiştir. Laksitenin, ailede kimde kat'i olarak görüleceğini tahmin etmenin güç olduğunu ifade etmiş ve altı yaşına kadar hızla azalabileceğini, aynı zamanda normal çocuklarda da bulunabileceğini belirtmiştir. Wynneharies,13 eklem laksitesinin kalıtımını, yeni doğan DKÇ'lilerin yakın akrabalarında % 100 oranında bularak, bunda dominant bir geçişin rolü olduğunu açıklamışlar.

Biz çalışmamızda, familyal eklem laksitesini kız probandlarda % 73, erkeklerde ise % 62 oranında bulduk (Tablo VI). Laksitenin kızlarda daha fazla olmak üzere, her iki cinste de yüksek olduğunu tesbit ettik. Khi kare uygulaması yapıldığında bu önemli bir bulgu olarak ortaya çıkmaktadır. Bulgumuz, Wilkinson'un22 bulgusuna uymamakta, fakat Wynne-Davies'in9,13 bulguları ile uyuşmaktadır. Kontrol grubunda cinsler arasında fark olmaksızın laksiteyi % 10 olarak bulduk (Tablo VII). Probandların toplam 39 yakın akrabalarında % 57 oranında familyal eklem laksitesini tesbit ettik. Bu oranın normal populasyondaki değerin altı katma yakın olduğu görülmektedir (Tablo VII). Bu bulgularla da, familyal eklem laksitesinin, kalça displazili ailelerde aşın bir konsantrasyon gösterdiği görülmektedir.

Sonuç olarak, giriş bölümünde belirtmeğe çalıştığımız gibi, kalça displazisi etyolojisinde; genetik faktör iki gen sistemine bağlanmakta, bunlardan birinin asetabulum, diğerinin ise eklem bağlarını ve kapsülü etkilediği ileri sürülmektedir.7,9,12,13 Bu görüşün doğruluğuna, aşağıda belirteceğimiz bazı hususlar yönünden kanaatimizce inanmak güçtür. Çünkü;

1. Yeni doğan bebeklerde yapılan otopsi çalışmaları genellikle asetabulume ait klasik patolojinin mevcut olmadığını, değişikliğin daha ziyade yumuşak dokuları ilgilendirdiğini göstermiştir.3,4,5,10

2. Klinik araştırmalar asetabulumdaki değişikliğin sekonder olduğunu, eklem redükte edilirse asetabuler değişikliklerin kaybolduğunu göstermiştir. 10,15 Kanaatimizce, asetabuler indeksdeki artma ancak çıkığın devam etmesiyle mümkündür. Bu ise, çoğu zaman çevresel faktörlerin etkisiyle kalça eklemi için ilk yaşta fizyolojik sayılan pozisyonun bozulmasıdır. (Kundak uygulaması).

3. Asetabulumun ilk gelişmesi sıralarında çok derin olduğu, femur başının asetabulum içinde iyi bir şekilde yerleştiği, asetabulum derinliğinin doğuma yakın zamanda azaldığı, daha sonraki yıllarda da derinliğinin tekrar arttığı Mc Kıbbın32 tarafından yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.

4. Embriyolojik gelişme Esnasında kalça ekleminin bir bütün olarak geliştiği, bu nedenle sadece asetabulumu ilgilendiren bir patolojinin söz konusu almayacağı ortadadır.10

Bu çalışma sonunda hikayeye dayanarak azle ağacı incelemesi, proband ve birinci derece akrabalarında radyolojik inceleme, aynı grupta. eklem laksitesi yönünden yapılan inceleme, ilginç sonuçlar vermiştir. Şöyle ki; aile ağacında çıkık (Röntgen dahil) % 1.55 oranında bulunmuştur. Bu Türkiye'de normal populasyandaki displazinin üç katıdır.

Laksite yönünden yaptığımız araştırmada ise % 57 bulunmuştur. Bu da normal populasyondaki oranın altı katına yakındır. Burada laksitenin çıkığa nazaran daha kuvvetli bir genetik geçiş gösterdiği anlaşılmaktadır. Bu da bizde, çıkığın, laksitenin bir komplikasyonu olarak, çevre faktörlerinin etkisi altında geliştiği kanaatini uyandırmaktadır.

Referanslar

1. Ferguson, A. B.: Orthopaedic Surgeiy in infancy and childhood. 3 rd ed. J Baltimore, the Williams and Wilkins Co., P: 119, 1968.

2. Hass, J.: Congenital Dislocation of the Hip. Springfield, İllinois, Charles C Thomas Publisher chapter II. V, 1951.

3. Howarth, M. B.: Tlie etiology of congenital dislocation of the Hip. Clin. Orthop., 29: 64, 1963.

4. Massie, W. K., and Howarth, M. B.: Congenital dislocation of the Hip. J. Bone and Joint Surg., 33 - A: 190, 1951.

5. Mc Kıbbın, B.: Anatomical factors in the stability of the Hip. Joint in the Nwborn. J. Bone and Joint Surg., 55 - B: 148, 1970.

6. Bern, G. M., and Biel, B. P.: Congenital dislocvation of the Hip. In identical twins. J. Bone and Joint Surg., 41 - B: 314, 1959.

7. Carter, C., lnd Wilkinson, J. A.: Genetic and environmental factors in the etiology of congenital dislocation of the Hip. Clinical Ortopaedics and related Research.. 33: 119, 1964.

8. Record, R. G., and Edwards, J. H.: Environmental influences related to the aetioiogy of congenital dislocation of the Hip. Brit. J. Prev. Soc. Med., 12: 8, 1958.

9. Wynne - Davies, R.: Acetabullar dysplasia and familial Joint laxity two etiologica: factors in congenital dislocation of the Hip. J. Bone and Joint Surg., 52 - B: 704, 1970.

10. Salter, B. R.: Congenital dislocation of the Hip. İn Graham, W. O. (ed.): Modern Trends in orthopedics, No: New York, Appleton-Century crofts, 1967.

11. Tachdjian, O. M.: Pediatric orthopedics, 1 st ed. W. B. Saunders. (O.) Vol - 1: p. 129, 1972.

12. Wollf. C. M., and Coleman, S. S.: Congenital Hip disease in Utah. The influence of genetic and mongenetic factors. The Am. J. Of human genetics, 20: 430, 1968.

13. Wynne - Davies, R.: A family study of neonatal and latediagnosis congenital dislocation of the Hig. J. of medical genetic, 7: 315, 1970.

14. Falconer, D. S.: The inheritance of liability to specific diseases estimated from the incidence among relatives. Annals of human genetics, 29: 51, 1985.

15. Barlow, T. G.: Eaxly diagnosis and treatment of congenital dislocation of the Hip. J. Bone and Joint Surg., 44 - B: 292, 1962.

16. Akkoyunlu, Ü.: Doğuştan kalça çıkığı etyolojisinde genetik ve çevresel faktörlerin incelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fak. Uzmanlık tezi, 1971.

17. Say, B., Türk halkında. çeşitli konjenital malformasyonların görülme sıklığı, Hacettepe Üniversitesi yayınları, No: C - 12, Sayfa: 87, 1971.

18. Tanış, Z.: Boş batın filmlerinde konjenital vertebra anomalileri araştırması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fak. Ortopedi Bölümü uzmanlık tezi, 1970.

19. Kanbak, M.: Kırsal bölgede kas iskelet sistemini ilgilendiren sakatlık prevalansı araştırması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fak. Uzmanlık Tezi, 1971.

20. Wiberg, G.: Shelf operation in congenital dysplasia of the acetabulum and in subluxation and dislocation of the Hip., J. Bone and Joint Surg., 35 - A: 65, 1953.

21. Sage, F. P.: Congenital dysplasia of the Hip. Champbell's operative orthopedics, 5 th ed. A. H. Crenshaw (Ed. J Saint Louis, C. V. Mosby Co., P. 1958, 1971.

22. Carter, C., and Wilkinson, J.: Persistent joint laxity and congenital dislocation of the Hip. J. Bone and Joint Surg. 46 - B: 40, 1964.

23. Rott. Z. V.: Röntgenologische untersuchung von Familien mit vorkommen von angeborener Hüftverrenkung zeitschift für orthopaedic und ihre grenzaebiete. Vol. 104, 1988.

24. Rosen, S. V.: Diagnosis and treatment congenital dislocation of the Hip Joint in the newborn. J. Bone and Joint Surg., 44 - B: 284, 1982.

25. Andron, L., and Borglin, N. E.: Dusturbed Urinary excretion patern of oestrogens in newborns with congenital dislocation of the Hip. Acta Endocrinologica, 37: 427, 1961.

26. Thieme, N. T., Wynne - Davies, R., Blair, H. A. F., Bell, E. T., and Loraine, J. A.: Clinical examination and Urinazy oestrogen assays in newborn children with congenital dislocation of the Hip. J. Bone and Joint Surg., 50 - B: 546. 1988. """

27. Rütt, A., und Schmoller, V. G.: Zur atiologie der Hüft gelenksdysplasie sDer versuch einer Vergleichenden untersuchungl Arch. Orthop. Unfallehir., I: 220 - 225, 1969.

28. Beighton, H.P., and Horan. T. F.: Dominant inheritance in fazuilial generalised articular hypermobility. J. Bone and Joint Surg., 52 - B: 145, 1970.

29. Carter, C., and Sweetızam, R.: Familial Joint Laxity and recurrent dislocation of the pateila. J. Bone and Joint Surg., 40 - B: 864, 1958.

30. Mc Kusick, A. V.: Heritable disorders of connective tissue 3 thrd ed: P: 215, 1968.

31. Wynne - Davies, R.: Family studies and the cause of congenital club foot. J. Bone and Joint Surg., 46-B: 445, 1964.

32. Mc Kıbbın, B.: Doğuştan kalça çıkığının etyolojisi hakkında konferans ve şahsi görüşme. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 31.10.1972.