V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: SERBEST BÄ°LDÄ°RÄ°LER

<< | Ýçindekiler | >>

Doğuştan Kalça Çıkığının Erken Fonksiyonel Tedavisinde Femur Başının Aseptik Nekroz Olasılığı

GÄ°RÄ°Åž:

Adolph LORENZ'in septik koşullarda yaptığı operasyonlarda. bir kaç çocuğu kaybetmesi sonucu geçen yüzyılın sonunda Viyana'da, geliştirdiği (Cit. 20), (25), (23) ve DKÇ'nın iyileştirilmesinde kansız redüksiyon olarak uyguladığı pasif - mekanik yöntem, orijin olarak oldukça gerilerde kalmasına rağmen, bu gün halen DKÇ tedavisinde ön planda bir yer almaktadır. Oğlu Albert LORENZ babasının anılarını anlattığı kitabın (25) 151 nci sayfasında acıklı bir olaydan söz açmaktadır. Baba Adolph LORENZ, İstanbul'daki saraydan Viyana'ya DKÇ tedavisi için getirilen bir Türk paşasının güzel kızını ameliyat eder. Ameliyat edilen kız çocuğunun yaşamı, bir kaç gün sonra ortaya çıkan ve fırtınalı bir gidiş gösteren bir septisemi nedeniyle son bulur. Bu kötü sonuçla oldukça sarsılan Adolph LORENZ, DKÇ tedavisi için kansız bir yöntem arar, açık redüksiyonu bırakır." LORENZ böylece kansız redüksiyon metodunu geliştirmiştir. Ama bu pasif mekanik yöntemle femur başının zor kullanılarak acatabulum içinde tutulması, femur başının struktüründe istenilmeyen zararlara yol açmakta (1, 2, 4, 5, 6, 12, 26, 28, 33, 36, 37) ve tedavi gören olgulardaki sonuçları olumsuz bir yönden etkilemektedir. DKÇ'nın tedavi tarihinde 19 uncu yüzyıl sonunu parlayan bir yıldız gibi simgeleyen LORENZ yöntemi umulan sonuçları vermediğinden ve preartrotik deformasyonlar da yaratan femur başı aseptik nekrozuna sıklıkla yol açtığından, zararlar getirmeyecek yeni yöntemler arandı ve bu arada erken tanı (27,34,41) ve erken fonksiyonel tedavi prensipleri (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 20, 22, 23, 26, 29, 38) anlam kazanmış oldular. Bu erken tanı ve erken fonksiyonel tedavi için de, yeryüzündeki birçok ülkede, değişik metodlar geliştirilmiştir.

DKÇ nın iyileştirilmesinde, konulan erken tanı ve fonksiyonel uygulamalar, başarılı sonuçlara götürmektedir. Ayrıca bu fonksiyonel uygulamalar klasik yöntemlerdeki 3 ayrı travma öğesini ortadan kaldırmaktadırlar 1,2: A) Repozisyon manevrasının yaptığı travma, B) Zorlayıcı pozisyonun travması, C) Uzun süreli retansiyonun yaptığı travma.

Geç olarak operatif tedavi gören DKÇ olgularında, femur başının nekroz olasılığı BECKER'e göre oldukça, yüksek olup, sonuçlar konservatif erken tedavi uygulamasındaki kadar yüz güldürücü değildir.

DEGA operatif olarak tedavi ettiği çocuk kalçalarındaki nekroz oranını % 29 olarak vermektedir (3).

YAMAGOCHI (40) 1 nci yaş içinde yapılacak bir redüksiyonun yararlarına değinmektedir.

Operatif uygulamaların bilinen sakıncaları yanında. DKÇ'nin konvansiyonel tedavi yönteminde uygulana gelmekte olan LORENZ pozisyonunun sayılmayacak kadar çok zararlarının dile getirilme zorunluluğu vardır.

LORENZ pozisyonunda antetorsion artar, femur başı asetabulumun üst dış köşesine dayanarak bir gerilim yaratır. Eğer LORFNZ pozisyonunda bir hiperabduksiyon varsa, femur başı asetabulumun ön bölümüne basınç yapar ve buradan sublükse olur, eklem instabil bir duruma gelir, reluksasyon olasılığı doğar, asetabulumda defektler gelişir 4. LORENZ pozisyonu bir antetorsionun yanında ayrıca bir valgus yaratmaktadır 6. Max BÖHM 44 yıl önce yaptığı anatomik araştırmalarla patolojik valgus ve antetorsion durumlarının DKÇ hastalığında primer bir şekilde bulunmadığını ortaya koymuştur. (Cit. 6). Tedavisi gecikmiş olan DKÇ olgularında, femur başının iliakal pozisyonuna rağmen, hem ameliyatlarda anatomo - morfolojik olarak ve hem de röntgenoloik olarak genellikle normal baş - kollum açı ilişkilerini bulmaktayız.

Yeni doğan bebek alt ekstremitelerini fleksiyon, orta derecede abduksiyon ve hafif dışa rotasyonda tutar. Bu fizyolojik durum kaba kuvvet uygulanarak değiştirilmemelidir 12.

DKÇ da femur başının asetabular bölgeye zorlanmaksızın indirilmesi, sonra redüksiyonu ve fizyolojik koşular içinde kalça eklemi sağlamlık kazanıncaya kadar başın asetabular çukur içersindeki retansiyonun, fonksiyonel tedavide önem kazanan biyomekanik özelliklerdir. Bu fonksiyonel tedavide özellikle bacakların devrinimlerinden hem redüksiyon olayı ve hem de asetabuler gelişme yönünden yararlanılmaktadır. DKÇ da son yıllarda özenle uygulana gelmekte olan bu fonksiyonel tedavide hem mekanik ve hem de biyolojik kuvvetler önemli bir rol oynarlar burada tipik bir biyomekanik problem karşımızda durmaktadır. Böylece bu fonksiyonel tedavi ile, yaşamın başlangıcı olan ilk ay ve yıllarında, çocuk organizmasında uygun bir pozisyonda yaratılacak olan basınç, çekme ve devinim stimülasyonları ile büyüme süresince spontan düzeltici bir etkime yaratılmağa çalışılır.

PAVLİK 1944 yılından beri, Çekoslavakya'da, sonradan kendi adı ile anılagelmekte olan abduksiyon bandajını, DKÇ nın fonksiyonel tedavisinde uygulamaktadır 29. PAVLIK 1944 - 1955 yılları arasında tedavi ettiği 632 DKÇ olgusunun, 531 inde (% 84,02) snontan repozisyon, 101 inde de (% 15,981 pasif - mekanik yöntemle, yani narkoz altında menüel olarak redüksiyon sağlayabilmiştir 29. Spontan repözisyon sağlanan olgularda femur başı aseptik nekrozuna rastlamayan PAVLIK, manüel redüksiyon yapılan 101 olgunun 18 inde nekroz saptamıştır.

BECKER., külot şekilli abduksiyon bandajı ile yaptığı fonksiyonel tedavi uygulamasında, % 13 oranında manüel redüksiyon gereksinimine yol açan başarısızlık saptamıştır, gördüğü nekroz oranını % 10 olarak vermektedir 1.

BECKER külot şekilli abduksiyon bandajı ile yapılan DKÇ tedavisinde nekroz oranını PEİC 2.,9, MARQUARDI % 10,4, MİTTET MEİER ise % 10,5 olarak bulmuşlardır (Cit. 30).

Ayrıca BECKER bandajı ile SCHULTHEİSS % 30 ve MİTELMEİER de % 24 oranında bir redüksiyan sağlayamamışlardır (Cit. 30).

Bu külot şekilli abduksiyon bandajı (BECKER), DKÇ için yeterli bir tedavi gereci değildir, asetabuler displazilerde ve nonstabil olan kalçalarda. belki kullanılabilir.

1942 de HANAUSEK Çekoslovakya'da geliştirilen bir apareyi DKÇ tedavisinde uyguladı 20. 1959 da BENESOVA 6000 olguda HANAUSEK gereci ile yapılan tedavide, nekroz oranını % 8 olarak verdi (Cit. 20). HANAUSEK apareyi içinde yatan çocukta, femurun proksimalindeki büyüme kıkırdağı bütün noktalarından fizyolojik bir basınç stimülasyonu altına girer. KELZ et aZ. yaptıkları tedavilerde HANAUSEK apareyi ile nekroz oranını % 4,61 olarak saptamışlardır (20) (Resim 1 ).

DKÇ'nın foksiyonel tedavisinde 1964 yılından beri13 uyguladığı kendine özgü yönteminin sonuçlarını HOFFMANN-DAZMLER ilk olarak 1967 de yayınlandı(14). HOFFMANN-DAİMLER o zaman bu fonksiyonel tedavinin uygulanması ile, femur başındaki strüktürel bozulmaların bile, atel içersindeki yüklenme ile, bir reparasyuna gittiği savını ileri sürdü. Bu görüşüne rağmen otör 1967 yılında 34 olgunun (34 DKÇ) değerlendirilmesinde, hafif ve ağır derecedeki tüm nekroz oranını % 35 olarak vermiştir.

KOCH, F. "- HUFFMAN - DAZMLER, atelinde çocuk ayağa kalkıp kurbağa pozisyonunda yürürse, asetabulumun üst dış bölümleri yükten kurtarılmış olur ve böylece displazik asetabulumun dinlenme durumunda gelişme koşulları sağlanmış olur" demektedir(21).

- Postnatal devrede kalça ekleminin gelişmesi için en güvenceli fizyololik pozisyon, kalça ve diz eklemlerindeki orta derecedeki bir fleksiyondur"9 diyen ve pelvis pozisyonu ile doğan çocuklardaki fizyolojik olmayan durumun, başta gelen çocuklara oranla 9 defa daha fazla DKÇ nedeni olduğunu ileri süren8 FETTWEİS, fonksiyonel tedavi karşısında yer almakta ve DKÇ, olgularında fleksiyon alçı sargısı uygulamaktadır. FETT WEIS prenatal fötal olgunlaşma devresindeki, uterus içindeki pozisyona, benzer bir şekilde, kalça ve diz eklemlerini fleksiyonda alçıya, almaktadır; femur başında nekroz görülmediği gibi, bu pozisyonda patolojik antetorsion ve valgus durumlarının da gelişmediğini ileri sürmektedir. Oturma - çömelme pozisyonu diyebileceğimiz FETTWEIS yöntemi son yıllarda B. Almanya'da, DKÇ tedavisi uygulayan ortopedistlerin büyük ilgisini çekmektedir (Resim 2 ).

MATERYAL VE METOD

BECKER'in külot şekilli abduksiyon bandajı, kliniğimizde ayaktan tedavi gören çocuklarda, yalnız asetabuler displazi gösteren kalçalarda uygulanmaktadır. Kliniğimizde 1971 yılına kadar DKÇ'nin fonksiyonel tedavisi olarak PAVLİK bandajını ve Overhead ekstansiyonunu kullanmıştık. 1971 den 1976 ya kadar kliniğe yatırarak tedavi ettiğimiz 180 DKÇ olgusunda büyük bir çoğunlukla HOFFMANN - DAZMLER in kombine bandaj ve ateli kullanıldı. HOFFMANN - DAZMLER'in verdiği tekniğe bağlı kalınarak14 kalçası çıkık olan çocukta önce bandaj bacakların fleksiyon durumunda uygulanmış ve femur başının asetabulum alt kenarına indirilmesi sağlanmıştır. Fleksiyon durumundaki kalçada bacak dışa döndürülünce femur başı asetabulumun alt kenarından kurtarılmış olur. Sonradan LORENZ pozisyonu verilerek femur başının asetabulum içinde yerleşmesi sağlanmış olur. Önce bandaj 1 hafta kadar takıldıktan sonra, bandaj ve ateli birlikte uygulanır, dereceli olarak abduksiyon artırılır ve klinik gidişi uygun görünen olgularda, ortalama 2-3 hafta sonra radyolojik muayene yapılır ve repozisyon gerçekten sağlanmışsa, çocuk ayaktan kontrol edilmek üzere taburcu edilir.

Erken devrede tedaviye aldığımız bu 180 DKÇ olgusunun 165'i femur başında kendini gösteren ve PERTHES hastalığına benzeyen aseptik nekroz yönünden incelendi, bazı teknik nedenlerle 15 olgunun kontrolünü yapamadık ve değerlendirmeye alamadık 165 çocuğun 153 ünde HOFFMAN - DAİMLER bandaj ve ateli 7 sinde yalnız HANAUSEK apareyi, 2 sinde PAVLİK bandajı, 2 sinde yalnız overhead ekstansiyonu ve ı inde de BECKER'in külot şekilli abduksiyon bandajı kullanılmıştır. Bazı olgularda HOFFMAN - DAİMLER bandaj ve ateli diğer metodlarla kombine olarak kullanılmıştır; örneğini 17 çocuğun kalçası HOFFMANN - DAİMLER bandajı ile redükte edildikten sonra, bu olgular HANAUSEK apareyine yatırılmışlardır. Ayrıca 6 çocukta redüksiyon overhead yöntemi ile sağlandıktan sonra kalçanın retansiyonu HOFFMANN - DAİMLER ateli içinde yapılmıştır. 165 olgunun 10 unda (% 6.06) operasyonla açık redüksiyon yapıldı.

HANAUSEK apereyinde yatan çocuğun bacaklarını değinime getirme olanağı vardır ve ayrıca çocuk aparey içinde oturabilir. Önce 20°lik bir abduksiyon ve 30-40° lık bir fleksiyonla başlanır, günlük olarak açı değerleri arttırılır, genellikle repozisyon bir kaç gün içinde almaktadır. 3 hafta içinde repozisyonu sağlanamayan olgularda artrografi ile kalça ekleminin kapsül ilişkileri incelenir ve gereği varsa kanlı redüksiyon uygulanır.

DKÇ da uyguladığımız fonksiyonel tedavi sonunda. komplikasyon olarak karşımıza çıkan femur başı aseptik nekrozlarının değerlendirilmesinde, lüksasyon dereceleri ile nekroz dereceleri arasındaki ilişkiler incelenmiştir. Luksasyon derecelerini 3 gruba ayırıp incelerken literatürde verilen diğer ölçü ve kriteri göz önünde tatmağa çalıştık. Nekroz dereceleri de 3 gruba ayrılıp değerlendirildi.

I nci derece luksasyon: Baş sublukse, Y-kıkırdağı altında, ama belirli bir şekilde lateralizasyonda.

II nci derece lukasyon: Femur başı lükse durumda Y-kıkırdağının üstüne çıkmış, ama asetabulumun üst-dış köşesi yüksekliğinde.

III'ncü derece luksasyon: İlyakal luksasyon, femur başı iliumun yüksekliğine çıkmış, neartroz oluşumu (Resim 3 , Resim 4 ).

I nci derece nekroz (N I): Röntgen grafisinde femur başı kemik çekirdeğinin düzensiz bir sınırlılık göstermesi, başı çevreleyen kenarların girintili çıkıntılı oluşu, baş görünümünde başka form değişikliği yok.

II nci derece nekroz (N II): Femur başının ince strüktürü bozulmuş olup başın kemik çekirdeğinin sınırları düzensiz baş belli belirsiz deforme v içinde küçük kistik boşluklar göze çarpmakta (Resim 5 ).

III ncü derece nekroz (NIII): A tipi: Burada ilerlemiş bir aseptik nekroz var, baş birçok segmentlere ayrılmış ve iyice yassılarak bir plak durumuna gelmiştir, baş içinde büyük defektler göze çarpmakta.

(B) tipi: III ncü derecede tanımladığımız bir aseptik femur başı nekrozuna, bir de kollum femorisin nekroz ve defekti eşlik etmektedir.

1971 - 1976 yılları arasında kliniğimizde fonksiyonel tedavi uyguladığımız 165 DKÇ olgusunun 19 u erkek (% 11,51) ve 146 sı (% 88.48) dişi cinstendi. Bu olguların 42 sinde iki taraflı (% 25.45) yine 42 de yalnız sağ tarafta ve 81 inde (% 49,09) solda DKÇ saptanmıştır (Resim 6 ). DKÇ Olgularının Yıllara Göre Dağılımı:Tablo .

Tedavi başladığında radyolojik olarak femur başı kemik çekirdeğinin görünüm verdiği olgu sayısı 103 (% 62,42) olup, Röntgen grafisinde femur başının daha görünmediği olgu sayısı 62 (% 37,57) idi (Resim 7 , Resim 8 ).

Tedavinin başlangıcında radyolojik olarak femur başının görünüm verip vermediği: Cetvel 1 ve Cetvel 2 , bu olgulardan 1 inde femur boynunun da, nekroza katıldığı saptandı.

Elde edilen değerlerin bütün olgu sayısı ile orantısı: Cetvel 3 , Cetvel 4 ve Cetvel 5 . Nekroz saptanan olgu sayısı 90 olup, 75 çocukta nekroz görülmedi. I nci, II nci ve III ncü derece nekrozların yüzde toplamları % 54,53, II ncı ve III ncü derece nekrozların yüzde toplamları % 33,32 dir (Cetvel 6 : Verilen yüzdelerde tedavinin ilk başladığı yaş temel alınmıştır), (Cetvel 7 : Verilen yüzdelerde nekrozun ilk saptandığı yaş temel alınmıştır) Nekroz 60 olguda ilk 1,5 yaşına kadar kendini göstermiştir: % 66,67. Nekrozun ilk ortaya çıkışı 1 yaşına kadar 36 olguda saptandı: % 40 (Cetvel 8 ).

Nekroz görülen 72 olguda tedavi yaşamın 1 nci yılında başlatılmıştır, böylece nekrozların % 80 inin tedavinin başlatıldığı yaşamın ilk 12 ayına denk gelmesi önem kazanmaktadır.

Luksasyon dereceleri ile nekroz görünümleri arasındaki ilişki: Cetvel 9 , Cetvel 10 , Cetvel 11 . Nekroz ve luksasyon derece ilişkilerinin tüm olgu sayısına oranı: Cetvel 12 , Cetvel 13 , Cetvel 14 . Femur başı aseptik nekrozu. Kalça çıkığı olmayan yani sağlam olarak görülen tarafta, 19 defa kendini göstermiştir (% 11,51).

Hoffman - daimler bandaj ve ateli ile hanauser apareyinin kombine olarak uygulandığı olgularda femur başı nekroz oranı: Cetvel 15

Reluksasyonlarda luksasyon ve nekroz derece ilişkileri: Fonksiyonel tedavi gören 165 olguda 21 defa reluksasyon görüldü : Cetvel 16 . Reluksasyon görülen 1 nci dereceden 2 luksasyon olgusundan 1 inde nekroz görülmemiş ve 1 defa da III ncü derecede nekroza rastlanmıştır (% 50 şer). II nci derecedeki luksasyonlar: Cetvel 17 (12 reluksasyon), III ncü derecedeki luksasyonlar: Cetvel 18 (7 reluksasyon).

Yapılacak bir artrografının, intraartiküler basıncı artırarak netroz koşullarını kolaylaştırabileceği düşünüldüğünden ve literatürde de bu noktaya değinildiğinden (22), biz bu ilişkileri de çalışmamızda göz önünde bulundurduk. 165 olgunun 20 sinde eklem kapsülü, asetabulum ve kaput femoris arasındaki formal ve struktürel ilişkileri incelemek için artrografi uygulandı (Resim 10 ).

Artrografi yapılan olgularda lüksasyon dereceleri: Cetvel 19 . 4 defa artrografi uygulanan 1 nci derecedeki luksasyon olgularının 2 sinde (% 50) nekroz görülmemiş ve 2 sinde % 50) III ncü derece nekroz ortaya çıkmıştır: Cetvel 20 , Cetvel 21 .

Fonksiyonel konservatif tedavinin başarı getirmediği 10 olguda (% 6,06) operatif açık redüksiyon uygulandı. Açık redüksiyon uygulanan bu 10 olgunun 1 inde I nci derece luksasyon, 1 inde II nci. derece ve 8 inde III ncü derece luksasyon saptandı (Resim 11 ).

Ayrıca 30 olguda % 23,63) bir ek operatif tedavi uygulanmıştır. Bunlarda 43 defa intertrokanterik varizasyon derotasyon osteotomisı (İVDO), 25 defa SALTER'in pelvik osteotamisi ve 13 defa da asetabuluplasti yapılmıştır, demek ki tüm olarak 38 defa asetabulumda düzeltme işlemi yapılmıştır (% 23,03). Yapılan 43 intertrokanterik varizasyon derotasyon osteotomisinin (İVDO) 26 sı yalnız olarak, 9 u SELTER'in pelvik osteotomisi ile ve 8 i de bir asetabuloplasti ile birlikte aynı seansta yapılmıştır.

SONUÇ:

DKÇ nin güç olan tedavisi PACİ ve LORENZ ile 19 cu yüzyılın sonunca simgelenmiştir. Ama LORENZ yöntemi DKÇ tedavisinde umulan sonuçları getirmemiştir (121. LORENZ pozisyonunda hem asetabulumun gelişmesi pozitif olarak etkilenmemekte ve hem de femurun proksimal ucu zararlara uğramaktadır. DKÇ tedavisinin iyi sonuçlarını gölgeleyen en önemli komplikasyonlardan biri, femur başının aseptik nekrozudur (Resim 12 ).

Literatürde femur başı nekroz oranı otörden otöre değişiklik göstermekte, % 10 dan % 90 a kadar varan bir variyasyon sınırı vermektedir (Cit 26).

KAİSER, 1958 de kansız redüksiyondan sonra görülen nekroz oranını % 46.7 olarak vermiştir (Cit 20).

DKÇ nın tedavisinde kendini gösteren femur başının aseptik nekroz oranını, bir çok otör, değişik yaş basamaklarında birbirinden çok ayrı yüzdelerle vermişlerdir. Örneğin M. LANGE (1929), HOFMANN (1951), ASHOFF v.b., en sık nekroz yüzdesinin yaşamın 1 nci yılında görmüşler, diğer yaşlarda nekroz oranını daha düşük yüzdelerle bulmuşlardır. Bunun tersine SCHEDE, BOSCH ve SCHOBERT 1 nci yaş içersinde daha az nekroz yüzdesi saptamışlardır (Cit 36).

TÖNNİS et al. ın verdikleri materyalde yaşın ilerlemesi ile nekroz yüzdesi de artmaktadır (36).

ORTOLANİ'ye göre yaşamın 2 nci yılında tedavi görenlerde, nekroz olasılığı % 20-30 kadardır (27). Bu yüzden ORTOLANİ erken tanı işin kendi buluşu olan "klik fenomeni" ne büyük önem vermektedir.

1952 yılındaki B. Almanya Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi'nde HOFMANN'ın yönettiği ortak bildiride, 9 kliniğin ortaklaşa verdikleri değerlendirmede, en yüksek nekroz oranlarının ilk yaşlarda görüldüğü açıklanmıştır, örneğin 1 nci yaş içersinde redükte edilen kalçalardaki nekroz oranı % 30a kadar varmaktadır (17). Bu çalışmada açıklandığına göre, manuel olarak yapılan bir redüksiyondn sonra primer olarak LORENZ pozisyonunda alçıya alınan hemen hemen bütün olgularda nekroz saptanmıştır (17).

DKÇ tedavisinde değişik otörler tarafından açıklanan nekroz oranlarının düşük veya yüksek oluşunda, uygulanan metodun da önemli bir rolü vardır. DEGA operatif olarak tedavi ettiği çocuk kalçalarındaki nekroz oranını % 29 olarak vermekte (3), YAMAGUCHİ de (40) 1 nci yaş içersinde açık redüksiyon yapılmasını, kalça ekleminin fizyolojisi yönünden daha yararlı bulmaktadır.

Repozisyon - retansiyonun oldukça sakınma ve özenle yapıldığı ekstansiyon (Overhead veya PUTTİ) metodunda 200 DKÇ olgusunda JANİ, 10 yıl süresince yaptığı gözetlemede, nekroz oranını % 2 olarak saptamıştır (18).

LORENZ yöntemindeki gibi zorlamalar ve kaba kuvvet uygulamaları femur başının epifiz çekirdeğin oldukça zararlara yol açmaktadır (5).

Epifizer primordial kıkırdağın enkondral ossifikasyonu ve gelişmesi, fizyolojik bir şekilde etkime yapan basınç mekaniğine bağlıdır (15). Fizyolojik koşullar açısından bakan bir görüşle, DKÇ nın konservatif tedavisinde "fonksiyonel,· denilen metodlar geliştirildi ve bu yöntemlerdeki çaba, çıkık femur başının zorlanma olmadan asetabuluma yerleştirilmesine ve asetabulum içinde tutulmasına yöneltildi.

Yukarıda değindiğimiz (PUTTİ ve Overhead) ekstansiyon metodları dışındaki diğer fonksiyonel tedavi metodlarında uygulanan HANAÜSEK apareyi (20) ve PAVLİK bandajı (29) Çekoslavakya'da geliştirilmiştir. HOFFMANN - DAİMLER bandaj ve ateli B. Almanya'da bilinen bir yöntemdir. PAVLİK kendi adını verdiği bandajla 531 olguda spontan repozisyon sağlamış ve hiç nekroz görmemiştir (29). GLAUBER 856 alguda PAVLİK bandajı ile 26 defa femur başı nekrozu görmüştür (% 3.031 (12).

HANAUSEK apareyi ile yapılan tedavide nekroz oranı 1959 da BENESOVA tarafından % 8 alarak verilmiştir (Cit 20). KELZ et al. da HANAUSEK ile nekroz oranlarını % 4,61 olarak vermişlerdir (20).

UENO et al. (38) 168 DKÇ olgusunda PAVLİK bandajı uygulamışlar ve % 1,8 oranında nekroz saptamışlardır.

HOFFMANN - DAİMLER 1967 yılında açıklamasını yaptığı ilk değerlendirmede 24 olgudaki (34 DKÇ) nekroz oranını % 35 olarak vermiştir.

1971 - 1976 yılları arasında kliniğimizde fonksiyonel yöntemle tedavi ettiğimiz DKÇ olgularından 165 ini değerlendirmeye aldık. 19 u erkek ve 146 sı dişi cinsten olan bu olguların 42 sinde çıkık iki taraflı 42 sinde sağda ve 81 inde de yalnızca sol tarafta görüldü. Kalça çıkıklarının solda daha sıklıkla görülmesi, çocuğun anne uterusu içinde sıklıkla sal pozisyonda (1 nci pozisyonda yatması ile ilişkisi olabilir (35).

Fonksiyonel tedavi uyguladığımız olgularda büyük bir çoğunlukla HOFFMANN - DAİMLER bandaj ve ateli ve ayrıca HANAUSEK apareyi uygulandı.

LİNDEMANNin 37 nci Alman Ortopedi ve Travmatoloji Kongresinde, DKÇ tedavi sonuçlarını değerlendirmek için önerdiği gruplandırmayı, pratik ve yararlı bulmadığımız için kullanmadık. Çalışmamızdaki değerlendirmede luksasyonları, önceden de değindiğimiz gibi, 3 gruba ayırarak nekroz ilişkilerini inceledik. Nekroz dereceleri de 3 gruba ayrılıp incelendi. bu nekrozların gruplandırılması, OHL et al. (26) ile TÖNNİS et al. (37) ın verdikleri nekroz derecelerine benzemektedir.

WEİCKERT'in 1970 de yaptığı açıklamasına göre (39) eğer femur başı epifiz çekirdeğinin gelişmesi röntgenolojik olarak gecikirse, bu olgularda primer endojen bir bozukluk vardır ve bunlarda intertrokanterik varizasyon derotasyon osteotomisi (İVDO) iyi sonuçlar. vermez.

Bizim tedavi ettiğimiz DKÇ olgularından 62 sinde, tedavinin başlangıcında femur başı Röntgende görünüm vermiyordu, bunların 22 sinde (% 35,48) nekroz saptanmamış ve 40'ında (% 64,51) nekroz bulunmuştur. Bütün olgu sayısına oranla, tedavinin başlangıcında femur başının röntgenolojik olarak görülemediği olgularda, % 24,23 oranında nekroz saptanmıştır. 165 tüm olguda gördüğümüz nekroz oranı % 54,53 olduğuna göre, femur başı epifiz çekirdeğinin Röntgende görüntü verip vermemesi. nekroz olasılığı yönünden büyük bir rol oynamamaktadır.

Buna karşılık, tedavinin ilk başlatıldığı yaş, nekrozun ortaya çıkması yani olasılığı yönünden önem kazanmaktadır. Örneğin yaptığımız bu değerlendirmede nekrozların % 80 i tedavinin başlatıldığı 1 nci yaş içersinde görülmüştür.

Luksasyonun derecesi arttıkça, nekrozların görülme olasılığı da buna paralel alarak artmaktadır.

III ncü derecedeki luksasyonlarda daha sıklıkla reluksasyona rastlanmıştır. Reluksasyonlarda nekroz eğilimi, genel olgu sayısına oranla. oldukça yüksektir.

KRAEMER (22) yapılacak bir artrografinin, femur başındaki aseptik nekrozun gelişmesinde, kesin bir rolünün olup olmadığının bilinmediğini yazmaktadır. Bizim araştırmamızda artrografi yapılan olgularda, çok yüksek oranlarda nekroz saptanmıştır. Biz bu yüzden artrografinin, nekroz oluşumunu kolaylaştıran bir travma olabileceğini düşünmekteyiz.

Asetabuler displazi olan olgularda, yalnız olarak yapılan bir intertrokanterik varizasyon derotasyon osteotomisinin (İVDO) fazla bir başarı getirmediği bilindiğinden (32) ve erken bir asetabuloplasti uygulamasının yararlarına değinildiğinden (31), bu noktaların bizim tedavi ettiğimiz DKÇ olgularında göz önünde bulundurulduğu saptanmıştır. Bizim olgularımızda, ek operatif uygulamalarla büyük çoğunluğunda, yapılan varizasyon derotasyon osteotomisine, bir asetabulum düzeltilmesi işleminin de (SALTER'in pelvik osteotomisi veya asetabuloplasti) eklendiği görüldü.

Sunduğumuz sonuçlardan anlaşıldığına göre, uyguladığımız fonksiyonel DKÇ tedavisi, HOFFMANN - DAİMLER bandaj ve ateli ile, femur başının aseptik nekroz komplikasyonu nedeniyle fazla başarılı olamamıştır.

KOCH, F. (21) ve HOFFMANN - DAİMLER (14) in görüşlerine göre, HOFFMANN - DAİMLER bandaj ve atel uygulanması, kalça biyomekaniğine ve femur başı ile asetabulumun gelişmesine, uygun fizyolojik koşulları getirmektedir. Biz bu görüşe, edindiğimiz görgülere dayanarak katılmıyoruz. HOFFMANN - DAİMLER bandaj ve ateli içindeki LURENZ pozisyonundaki bir yüklenmede, femurun proksimalindeki fizyolojik olan biyomekanik koşullar bozularak, nekroz olasılığı artmaktadır, ayrıca femur baş ve boynunda artan valgus ve antetorsion pozisyonları da gelişmektedir. Bu yüzden HOFFMANN - DAİMLER bandaj ve ateli artık kliniğimizde kullanılmamaktadır.

Ama çıkık olan kalça ekleminde bozukluklara yol açmadan, redüksiyon ve stabilite sağlamak oldukça güçtür.

KRAEMER'e göre (22), (23) DKÇ tedavisinde, femur başı aseptik nekrozuna yol açmayan bir yöntem bu gün için bilinmemektedir.

Uygulanacak olan yöntemin asetabulumun gelişmesini de sağlaması gerekmektedir, çünkü ANDREN ve van ROSEN'e göre (1958), asetabuler displazi DKÇ nır. bir nedeni olmayıp, bir sonuç semptomudur, yani nonstabilite altında zamanla bir asetabuler displazi de gelişmektedir (Cit il). Kalça ekleminde femur başı redükte edildikten sonra karşımıza çıkan en olumsuz faktör, bir reluksasyona olan eğilimdir yani bir instabilite durumudur, bu da asetabuler gelişmeyi negatif olarak etkilediği gibi, aseptik nekroz yönünden de indirekt bir etkime yaratmaktadır, çünkü böyle bir durumda başı asetabulum içinde tutmak için fizyolojik olmayan LORENZ pozisyonu uygulanmaktadır.

Eskiden kliniğimizde yıllar boyu uygulanan PAVLİK bandajı, bu gün yine kliniğimizde kullanılmağa başlanmıştır, PAVLİK bandajı içinde biz özellikle fleksiyon pozisyonu verip, abduksiyondan uzun süre kaçınmaktayız. Ayrıca intrauterin fetal duruşa uyan ve postnatal devrede kalça ekleminin gelişmesi için en güvenceli fizyolojik pozisyon olarak kendini gösteren FETTWEİSS metodu (6), (7), (8), (9), yani "oturma - çömelme" alçısı, modifiye edilerek kliniğimizde uygulanmaya başlanmıştır.

Referanslar

1. BECKER, F.: Über zenjaehrige Erfahrungen mit der Spreizbehandlung der sogenanten kongenitalen Hüftgelenksluxation im Saueglings - und Kleinkindesalter, Zeitschrift fur Orthopaedie und ihre Grenzgebiete, 95, 194 - 202, Ferdinad Enke Verlag Stuttgart, 198ı.

2: BERNBECK, A., DAHMEN, G.: Kinderorthopaedie, 148 - 160, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1976.

3. DEGA, W.: 56. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Orhnp. und Traum., 1989, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgebiete, Kongressband, 172 - 182, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1970.

4. DEGA, W.: Sntwicklung und klinische Bedeutung der dysplantischen Hüftgelenkspfanne, Orthopaede, 2, 202 - 218, Spıznger Verlgg Berlin, 1973.

5: DORR, W. M.: Funktionelle und konservative Behandlungsverfahren der sog. angeberenen Hüftluxation, Orthop. Praxis, 5/V I, 111 - 116, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1970.

6. FETTWEİSS, E.: Lassen sich pathologische Valgitaeten und antetorsionen bei der Bhandlung der kindlichen Hüftdysplasie vermeiden?, Orthop. Praxis, 5/VI, 117- 118, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1970.

7. FETTWEİSS, E:: Die Wirkung der Spreizbehandlung aut den Schenkelhalsschattwinkel (CCD - Winkel) kindlicher Hüftgelenke, Zeitschrift fur Orthop. und ihre Grenzgebiete, 109, 4 Heft, 735-736, Feminand Enke Verllg Stuttgart, 1971.

9. FETTWEİSS, E.: Das Luxations.leiden bei in BeckenendlaRe geborenen Kindern, Zur Pathogenese und Bedeutung für das Luxationsproblm, Zeitschrift Orthop. und ihre Grenzgebiete, 11i, 168 - 178, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1973.

9. FETTWEİSS, E.: Die Bedeutung der prae-- und postnatalen Beinstellung für die Sntwicklung und Ausreifung der Hüftgelenke, Orthop Praxis, 9JX, 488 - 490, Med. Lit. Venlag Uelzen, 1974.

10. FLEMMÄ°CH, K.: Konservative Behandlung der angeborenen Huftluxation, Orthop. Praxis, 3/X, 183 - 189, Med. Lit. Verzag Uelien 1974.

11. GEİSER, M.: Behandlungsergebnisse bei frühzeitig diagnostizierter typischer kong. Hüftluxation, Zeitsch. Orthop. uihre Grenzgebiete, 113, 87-77, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1975.

12. GLAUBER, A., VİZKELETY, T.: Ergebnisne der Behandlung der angeborenen Hüftluxation mit dem Riemenbügel nach PAVLIK, Zeitsrh. Orthop. u. ihre Grenzgebiete, 1i0, 108-1i5, Ferdinand Enke Verlsg Stuttgart, 1972.

13. HOFFMANN-DAZMLER, S.: Vorlaeufige Mitteilung über eine funktionelle Methode zur Behandiung der sogenanten ang. Hüftluxation, Zeit. Orthop. u. ihre Grenzgeb. 98, 447 - 470, F. Enke Verlag Stuttgart, 1984.

14. HOFFMANN - DAİMLER, S.: Erstergebnisse und Konsequenzen der funktionellen Methode zur Behandlung der sog. ang. Hüftluxation, Zeitsch. Orthop. u. ihre Grenzgeb., 102 569 - 584, F. Enke Verlag Stuttgart, 1967.

15. HOFFMANN - DAİMLER, S.: Der Einfluss mechanischer Kraefte auf die entwicklungsbedingte Knorpedverknöcherung, Zeitsch. Orthop. u. ihre Grenzgeb., 106, 782 - 790, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 19B9.

16. HOFFMANN - DAZMLER, S.: Zentrierungsdefizit, Arbeitskreis ·Hüftdysplasie, öffentlichen Symposion, 59. Tagung DGOT Berlin 1972, Orthop. Praxis, 1/X, 37 - 38, Med. Lit Verlag Ueizen, 1974.

17. HOHMANN, G.: Bericht über die Sammelforschung über die Spaetresultate der Behandlung der angeborenen Hüftluxation, 39. Tagung der DGOT 1551, Benageheft, Band sı, 14o - 145, F. Enke Stuttgaxt, 1952.

18. JANI, L.: Entwicklung der dysplastischen Hüftgelenkpfanne nach der Over head - Extension, Orthop. Praxis, 9/IX, 355-359, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1973..

19. RELLER, G.: Zum Aspekt der Hîıftdysplasie in Klinik und Röntgenologie Zeitschrift Orthop u. ihre Grenzgebiete, 113, 77-8i, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1975.

20. RELZ, T., NASSERİ, D.: Funktionelle Behandlung der Hüftlu.eation, Zeitsohrift Orthop. u. ihre Grenzgebiete, i09, s25 - s37, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1971.

21. KOCH, F.: Die Entwicklung der dysplastischen Hüftgelenkpfanne unter hınktioneller Behandlung, Orthop. Praxis, 9/IX, 381 - 3s5, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1973.

22. RAEMER, J.: Funktionelle Behandlung der Hüftdysplasie und Hüftverren. Kung, Orthopaedie Technik, ü, 330 - 335, Verlag Orthopaedie Technik, 1972.

23. KRAEMER, J.: Funktionelle Behandlung der Hüftdysplanie und Hüftverren kung, Bücherei des Orthopaeden, Band 14, Beihefte zur Zeitschrift Orthopaedie, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1975.

24. LINDEMANN, K.: Über den Heilungsbegriff der angeborenen Müft verrenkung und die Bewertung der Ergebnisse, 37. Kongress der DGOT, Zeitschrift für Orthop. u. ihre Grenzgebiete, Kongressband 79, üs - 120, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1950.

25. LORENZ, A.: Wenm der Vater mit dem Sohne, Erinnerungen an Adolf LORENZ, 3. Auflage, Franz Deuticke Verlag Wien, 1965.

26. OHL, E.: NICOD, L.: Röntgenologische Hinweiszeichen auf schwere Kopfumbaustörungen bei der Behandlung kongenitaler Hüftluxationen, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgebite, 114, 960 - 969, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1978.

27. ORTOLANt, M.: Diagnose, Prophylaxe und Behandlung der angeborenen Hüftluxation von der Geburt an, Orthop. Praxis, 5/VI, 108 - 110, Hüftluxation von der Geburt an, OrthoP. Pra'xis, 5/VI, 108-110, med. Lit. Verlag Uelzen, 1970.

28. PAPADOPULOS, J. S.: Die Wirkung der Spreizbehandlung auf den Schenr kelhalsschaftswinkel, Zeitscrift Orthopaedie u. ihre Grenzgebiete, 109, 737-740, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1971.

29. PAVLIK, A.: Die funktionelle Behandlungsmethode mittels Riemenbügel aln Prinzip der konservativen T'herapie bei angeborenen Hüftgelenksverrenkungder Saeuglinge, Zeitschrift Ofthopaedie u. ihre Grenzgeb iete, 89, 341 - 352, Ferıünand Enke Verlag Stuttgart, 1958.

30. PEİC, S.: Gibt es einen Spreizhöschenschaden?, Orthop. Praxis: 5/VI, 119 - 120, Med. Lit. Veriag Uel.zen, 1970.

31. PETERSEN, D.: Warum die Frühpfennendachplastik? Zeitschrüt Orthop. u. ihre Grenzgebiete, 98, 453 - 45s, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1984.

32. REİCHELT, A., HANSEN, L.: Die Entwicklung des dyspdastischen Hüftge lenkes nach intertrochanterer varisierender Drehosteotomie, Zeitschrift Orthopaedie u. ihre Grenzegbiete, 113, 995 - 1004, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1975.

33. SCHOLDER, J. C.: Beitrag zur Behandlung der kongenitalen HüftgelenPksluxation, Zeitschrift Orthopaedie, 79, 295'- 305, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1950.

34. SCHWAEGERL, W., KREPLER, P., FLAMM, Ch.: Vergleichende klinische und röntgenologische Unterschungen iur Erfasnung von Hüftdysplasien im Saeuglingsalter, Zeitschrift für Orthop. u. ihre Grenzgebiete, 113, 19-28, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1975.

35. STORCK, H.: Antetorsion, Retroversion und Entstehungsmechanismus der Hüftverrenkung, Zeitschrift für Orthop. u. ihre Grenzgebiete, 79, 282 - 284, Ferdinand Enke Verlag StuttgartI 1950:

36. TONNIS, D.: KUHLMANN, G. P.: Untersuçhungen über die Haeufigkeit von Huftkopfnekrosen bei Spreizhosenbehandlung und verschiedenen konservativen Behandlungsmethoden. der angborenen Hüftdysplanie und Hüttluxation, Zeitschrift -Orthop. u. ihre Grenzgebiete, 106, 651- 672, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1969.

37. TONNİS, D.: Die Kopffornı, Qrthop. Praxis 1/X, 38 - 30, Med. Lit. Verlag Uelzeri, 1974.

38. UENO, R., FUNAUCHİ, M., KURA, K., TAMAZ, A., NAGATSURU, Y.: Die Behandiung der anğeborenen Hüftgelenksluxation durch die PAVLİK Bandage, Zeitschrift Orthop. u. ihre Grenzgebiete, 113, 1090 - 1095, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1975.

39. WEİCKERT, H.: Zur Differenzierung von Femurkopfnekrose und Femurkopfaufbaustörungen bei der Behandlung der Luxationshüfte, Zeitschrift Orthopaedie u. ihre w Grenzgebiete, 107, 440 - 447, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1970.

40. YAMAGUCHİI M.I İZUMİDA, S.: Pfannendachbildender Effekt verschiedener operativer Eingriffe in der Behandlung der sogenanten kongenitalen Hüftgelenksluxation, Zeitschrift Orthopa.edie u. ihre Grenzgebiete, 114, 156 - I6i, Ferdinand. Enke VerlagS tuttgart, 1976.

41. ZSERNAVİCZKY, J., TVİRK, G.: Uber ein neues Röntgenzeichen in der Frühdiagnostik. der kongenitalen Hüftdysplasie, Zeitnchrift.Orthopaedie u. ihre Grenzegebiete, 112, 460 - 465, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1974.

42. ZSERNAVİCZKY, J., HUGEL, K. P.: Uber eine neue Spreizschale zur Behandlung der angeborenen, Hüftdysplasie, Orthop. Praxis, 9/X, 491 - 498, Med. Lit. Verlag Uelzen, 1974.