V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: SERBEST BÄ°LDÄ°RÄ°LER

<< | Ýçindekiler | >>

DOĞUŞTAN KALÇA ÇIKIĞINDA KAPALI REDÜKSİYONUN BİR KOMPLİKASYONU OLARAK FEMUR BAŞI EPİFİZİNDE AVASKÜLER NEKROZ

Kalça ekleminin doğuştan displazisi, oldukça sık rastlanan bir anomalidir. Hayatın ilk aylarında ve özellikle yeni-doğan periyodunda teşhis edildiğinde defekt kolayca tedavi edilebilir.

Kalçanın gelişmesi için üniversal bir kaide yoktur. Her kalça çıkığı olan hasta, karşımıza başka, başka yorumlara yol açacak kadar değişik çıkabilir. Tedavide kullanılan metodlar bir takım istenmeyen gelişmelerle karşılaşmamıza yol açmaktadır. Bunların içerisinde en önemlilerinden biride Femur Başı Epifizinde Avasküler Nekroz, gelişmesidir. Avasküler nekroz ve femur proksimal epifizinin gelişmesinin duraklaması (kesintiye uğraması) konservatif tedavinin iki önemli komplikasyonudur (3,4). Yayınlanan serilerde avasküler nekrozun prevalansı, redüksiyondan önce traksiyon yapılmış olanlarda % 2.5 tan, sadece kapalı redüksiyon ve alçı tesbiti yapılmış olanlarda % 68'e kadar yükselen bir dağılım göstermektedir. Yazarların çoğu, aşın pozisyonlarda tedavi edilen hastalarda, avasküler nekroz insidansının daha yüksek olduğunu belirtmektedirler (2,4).

Tedavi edilmeyen doğuştan kalça çıkığında, avasküler nekroz görülmemekte buna karşılık 90° fleksiyon ve 90° abdüksiyon ölçüleri içindeki her tedavinin (özellikle rigid alçılama çıkık olan ve çıkık olmayanı her iki tarafta da "Avasküler Nekroz"a sebep olduğu istatistiki bir hakikat olarak bilinmektedir (4,8,9).

Bu incelemede, femur başı avasküler nekrozu, femur başının" parsiyel avasküler nekrozu" ve "geçici düzensiz ossifikasyon" komplikasyonları ayrı ayrı değerlendirilmiş ve bu değişikliklere etki eder faktörlerin, istatistik analizleri yapılmıştır.

MATERYAL ve METOD

1558 - 1973 yılları arasında, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Bölümünde kapalı redüksiyonla tedavi edilmiş 128 doğuştan kalça çıkığında femur başı epifizindeki değişiklikler incelenmiştir.

Konservatif tedaviye alınan 130 hastamızdan en küçüğü 12 günlük ve en büyüğü 30 aylık ve tedaviye başlangıç yaşı ortalama 11.9 ay idi. Tedavinin bitiminden itibaren en kısa takip süresi 2 sene, en uzun takip süresi 18 sene, ortalama takip süresi 8 senedir.

Hastalarımızın % 23.4 ü erkek, % 76,6 sı kız ve kız erkek oranı 3.26/1 idi. Hastalarımızın % 39-5 da tek taraflı, % 60.5 de çift taraflı kalça çıkığı mevcut idi. Böylece 81 hastanın 130 kalçasında DKÇ tesbit edildi. Konservatif tedavi uygulanan hastalarımızın, birinde keratolojik kalça çıkığı, üçüncü C.P. birinde pes equino varus tesbit edilmiştir.

Kapalı redüksiyonla tedavi edilen 128 kalçaya ait değerlendirme vakaların tedavi öncesi, tedavi sonrası ve en son kontrol grafileri incelenerek radyolojik kriterlere göre yapılmıştır.

Femur başı "total avasküler nekrozu" için, Salter, Kostuik ve Dallasin kriterleri esas alınmıştır (4).

1. Redüksiyondan sonra, bir yıl ve daha fazla süre ile femur başı ossifik nukleusunun görülmemesi.

2. Ossifik nukleusun varlığı halinde, redüksiyondan sonra bir yıl ve daha fazla bir süre içerisinde nukleusun gelişmemesi,

3. Redüksiyondan sonra bir yıl içinde femur boynunun genişlemesi,

4. Femur başının radyografik dansitesinde artma ve bunu takiben radyografik fragmantasyon görünüşünün ortaya çıkması,

5. Yeniden kemikleşme tamamlandığında femur başı ve boynunda residüel defermitelerin görünüşü. (Coxa Magna, Coxa Plana, Coxa Vara ve Kısa, geniş femur boynu)

Femur başının kısmi avasküler nekrozu şu kriterlere dayandırılmıştır (4).

1. Kapalı redüksiyondan sonra, femur başının iki sene veya daha fazla süren rezidüel deformitesi (Çoğunlukla femur başı epifizinin medial tarafının hafif düzleşmesi),

2. Redüksiyondan sonra 12 ay içerisinde epifizin özel bölgelerinde röntgenogramlarla teşhis edilen anormallikler,

3. Femur başının geri kalan kısmının hayatiyetini muhafaza ettiğinin radyolojik olarak görülüşü.

Total avasküler nekroz için, beş kriterden birinin varlığı, teşhis için yeterlidir. Parsiyel nekroz için bu üç şartın hepsini göz önüne almak gerekir (4,6,8).

Salter, Kostuik ve Dallas, çıkığın redüksiyonunun meydana getirdiği stimulusa bir cevap alarak, essifikasyonda bir hızlanmayı veya bazen bir tip geçici vasküler harabiyeti ifade eden, "geçici düzensiz ossifikasyondan'da bahsetmişlerdir. Bu değişiklikler Tip I değişiklikleri olarak adlandırılmış ve karakteristik görünüm şöyle özetlenmiştir (4,6,8,10).

1. Femur başının noktalı veya düzensiz ossifikasyonu vardır. Dansite artımı yoktur.

2. Femur başının ossifikasyonu tamamlandığında avasküler nekroza ait rezidüel değişikliklerin hiçbiri yoktur (28,411.

Burada anlatılan radyolojik değişikliklerle, san kontrol grafilerinde elde edilen neticelerin birbiriyle ilgisi ve bu sonuçlara etki eden diğer parametreler araştırılmıştır.

BULGULAR

Konservatif tedavi uygulanan vakalarımızda, tedaviden önce traksiyon süresi en az iki gün, en fazla yirmi sekiz gün ve ortalama 10.25 gündür. Tedavinin bitiminden itibaren en kısa takip süresi 2 sene, en uzun takip süresi 18 sene, ortalama takip süresi ise sekiz senedir.

Tedavi süresince femur başı epifizinde değişiklik gösteren ve göstermeyen vakaların dağılımı Tablo 1 'de gösterilmiştir. Epifiz değişikliklerinin tedavi sonuçlarına olan etkisinin önemlilik kontrolü yapılmış ve (p<0.01) bulunmuştur. Bu femur başı epifizindeki değişikliklerin tedavi sonuçlarına etkisinin istatistik yönden önemli olduğunu gösterir.

Araştırmamıza giren 130 kalçanın biri Frejka yastığıyla, biri arabeziyle ve 128 i (% 98.6) kapalı redüksiyon tedavi edilmiştir. Bu 128 rakamın, 75'inde % 58.5) femur başında, redüksiyondan sonra, çeşitli derecelerde (Tip I avasküler nekroz, total avasküler nekroz) avasküler değişiklikler olmuştur. Avasküler değişiklik gösteren 75 vakadan 40 ında (% 53.4) geçici düzensiz ossifikasyon, 35 de (% 46.6) ise parsiyel veya total avasküler nekroz gelişmiştir. Bu total 128 vakanın % 27 si olarak hesaplanır. (35/128 avasküler nekroz)

Vakalarımızda tedaviye başlangıç yaş grupları ile, femur başı epifizinde avasküler nekroz gelişiminin dağılımı Tablo 2 'de gösterilmiştir.

Burada avasküler nekroz gelişmesi ile değişik yaş grupları arasında istatistiki ilgi bulunamamıştır.

Kapalı redüksiyon yapılan ve Lorenz pozisyonlarında alçıya alınan 128 çıkık ve 30 normal (toplam 158) kalçadan 47'sinde (% 29.7) femur başı medialinde düzleşme görülmüştür. Tek taraflı çıkık dolayısıyla karşı taraf ile birlikte alçıya alınan 30 normal kalçanın 7'sinde av asküler nekroz gelişmiştir (% 23.3). Kapalı redüksiyon yapılıp, Lorenz pozisyonlarında alçıya alınan 158 kalçadan 14'ünde (% 8.8) "acetabulumda avasküler nekroz" değişiklikleri görülmüştür.

TARTIÅžMA

Kapalı redüksiyondan sonra femur 1-.aşı epifizinde avasküler nekroz veya metafiziel değişiklikler olduğu zaman, hastaların ancak % 28'inde iyi sonuç alınabilmiştir. Bu değişikliklerin yokluğunda % 40 iyi, % 42.4 nisbetinde ise yeterli sonuç alınmıştır.

Vakalarımızda femur başı epifizindeki değişikliklerin tedavi sonuçlarına etkisi istatistiki yönden önemli bulunmuştur (p 0.01) (Tablo 1 ).

Avasküler nekroz gelişmesine tesir edebilecek durumların başında:

1. Maniplatif redüksiyonun etkisi,

2. Tedaviye başlamadan önceki traksiyonun etkisi,

3. Tedavi pozisyonlarının etkisi (Kapalı redüksiyonda)

4. Hastalar yaşının etkisi, gelir.

Gage ve Winter 4'in serisinde, femur başında total avasküler nekrozu olan 27 hastadan 4'ünde üç veya daha fazla redüksiyon denemesi yapılmıştır. Geçici düzensiz ossifikasyon gösteren 8 vakadan ikisinde çok sayıda redüksiyon denemesi yapılmıştır. Bizim vakalarımızda orta ve kötü netice aldığımız, total avasküler nekroz geçirmiş olanların, redüksiyonlarının ya zor olduğu, ya bir kaç defa denendiği kayıtlardan öğrenilmiştir.

Dr. Water ve arkadaşları (6), redüksiyondan önce traksiyonun süresinin 5 günden az olan vakalarda % 15,4 oranında avasküler nekroz geliştiği, 21-27 gün traksiyonda tutulanlarda ise bu oranın % 1.5 olduğunu bildirmişlerdir. Bizim vakalarımızda da traksiyon müddeti az olanlarda daha yüksek oranda avasküler nekroz geliştiği görülmüştür. Literatürde ve bizim bulgularımızda ortalama 2 haftalık traksiyon süresinin en iki neticeyi vereceği Ortaya çıkmaktadır.

Tedaviye başlangıç yaşı göz önüne alındığında, bulgularımız bizi, Dr. Walter ve arkadaşlarıyla aynı ortak kanaate ulaştırdı

A. Üç aylığın altında tedaviye başlanan çocuklarda avaskülar nekroz, insidansı yüksektir.

B. Bir yaşın üzerinde tedaviye başlana:n çocuklarda daha küçük yaştakilere göre avasküler insidansı yüksektir.

C. Maniplasyondan önceki traksiyon süresinin, yaşla çok fazla, ilişki göstermeden avasküler nekrozun önlenmesinde çok büyük önemi vardır (2,8).

Massie (1951) (7) kapalı redüksiyondan sonra 62 çıkık kalçadan % 75 de anormal epifiz değişiklikleri rapor etmiştir. Massie (7) bu değişikliklerin % 72 sinin kötü prognoza yol açacak derecede olduğunu bildirmiştir. Bizim vakalarımızda (57.7 % l oranında rastlanan bu anormal epifiz değişikliklerinin % 20 sinin tedavide, yeterli olmayan sonuçlara yol açtığı hesaplanmıştır.

Massie ve Esteve (7) kapalı ve açık redüksiyonların neticelerini karşılaştırmışlar ve kapalı redüksiyonların % 45'inin, açık redüksiyonların % 30'unun epifiziel değişiklikler gösterdiğini ifade etmişlerdir. Judet ise (1958) kapalı redüksiyon yapılmış hastaların % 22'sinde, bu tabiatta değişiklikleri havi komplikasyonların geliştiğini açıklamıştır. Bu farklı yüzdelerin görülüşü, açık redüksiyondan sonra yumuşak dokuların gevşetilmiş Olması ve konstriktif basıncın azaltılmış olmasına bağlanmıştır. Böylece uygun olmayan devrelerde, uygun olmayan tedavi şekilleri ve tesbitler, femur başı epifizinde avasküler değişikliklere, bu avasküler değişikliklerde, istenmeyen sonuçların elde edilmesine yol açmaktadır (12). Bizim vakalarımız çoğunlukla Lorenz in klasik pozisyonlarında alçıya alınarak tedavi edilmişlerdir.

Bu bakımdan tedavi pozisyonlarının tartışılmasında da yarar vardır. Lorenz ve Frog-Leg pozisyonlarında hem asetabular labrum ve hemde intraepifizeal çukur birbirlerini maksimal olarak sıkıştırır (2,4,8,9). Bu sıkıştırma femur başına, daha doğrusu femur üst ucu, ossifikasyon çekirdeğine giden damarların dolaşımının kesintiye uğramasına sebep olur. İntraepifizyel çukurdaki damarlara baskıya sebep olan kritik hareket 40°-45° nin ötesinde abdüksiyondur.

Bundan başka, bu aşın tedavi pozisyonlarında, iliapsoas adalesi dışa trasloke olur ve iliopsoasin fizyolojik kuvveti artmış bir şekilde asetabular labrum ile intraepifizyel çukurun kilitlendiği bölgeye yüklenir. Bu femur üst uç epifizinin dolaşımını daha da bozar (1,3,8,91.

Medial sirkumfleks arteri liopsoas ve pektineus-addüktör grup arasından geçerken gerilir ve kısmen tıkanır. İç rotasyon bu gerilme derecesini artırır (8l. Eğer addüktör tenotomi, yapılmaz ise; abdüksiyon derin femoral arterin akımını tıkar (8,10). Arteriel tıkanmanın femur başında avasküler nekroz meydana getirmesi için geçen zaman köpeklerde 6 saat civarında bulunmuştur (5). Daha az aşırılık taki tedavi pozisyonlarında, mesela, Salter'in tavsiye ettiği "Human Position" unda intraepifiziel çukura yapılan kompresyon, minimale indirilmiştir. Bu sebepten Lorenz'in aşın abdüksiyondaki "Frog Leg" pozisyonunun terkedilmesi ve bunun yerine Salter ve arkadaşlarının önerdikleri fleksiyonu artırılmış, yan190°den fazla ve yalnızca 25° kalça abdüksiyonu verilmiş pazisyonun (Human Pesition) kullanılması uygundur (2,3,10,11).

Son söz olarak şunu söyleyebiliriz: Kalçanın gelişmesi için universal bir kaide yoktur. Her kalça çıkıklı hasta karşımıza başka başka yorumlara yol açacak kadar değişik çıkabilir. Bunun için femur üst uç epifizinin normal gelişme patansiyelini ve bütünlüğünü koruyan, uygun ve travmatık olmayan bir tedavi iyi anatomik netice almanın anahtarıdır. Eğer bu gelişme potansiyeli zedelenmiş ise, daha sonraki müdahalelerin değeri sınırlıdır.