V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: SERBEST BÄ°LDÄ°RÄ°LER

<< | Ýçindekiler | >>

DOĞUŞTAN KALÇA ÇIKIĞI KONSERVATİF TEDAVİNİN GEÇ SONUÇLARI

Doğuştan kalça çıkığı, ortopedik cerrahinin en çok uğraştığı problemlerden biridir. Konjenital deyimi, doğumda veya doğumdan önce mevcut oları bir antitey işaret eder. Ekseriya bu antite kalıtımla geçen veya genetik olarak belirlenmiş bir gelişim bozukluğunu ifade eder. Bu yüzden ortopedik cerrahlar, DKÇ'nin sadece bilinmeyen orijiniyle değil, onun önceden tahmin edilemiyen seyri ve tedavisinin arzettiği güçlüklerle de daha uzun süre uğraşacaklardır. DKÇ ile ilgilenen ortopedi kliniklerinin yayınları gözden geçirildiğinde, bunun çözüm yolu bekleyen bir halk sağlığı sorunu olduğu anlaşılır.

DKÇ'nin tedavisinde, görüş birliğine varılan nokta; doğumdan hemen sonra hadisenin teşhis edilmesi ve mümkün olan en erken devrede tedavinin başlatılmasıdır. Tedavi metodları çeşitli ve bunlarının önerdikleri fleksiyonu arttırılmış (yan190° den fazla) ve yazların geçerliliği münakaşalıdır. Bilhassa sonuçlar hakkında karar verebilmek için geç takiplere ihtiyaç vardır.

Bu nedenle daha önce kliniğimizde konservatif metodlarla tedavi edilmiş hastalarımızın geç takiplerini ve retrograd analizlerini yapmayı, kullandığımız metodun, DKÇ'deki son aşamalar karşısındaki yerini tespit bakımından faydalı bulduk. Bu sebeple 1958-1973 seneleri arasında hastanemizde konservatif yöntemlerle tedavi edilmiş doğuştan kalça çıkığı vakalarının geç sonuçlarını inceledik.

Hacettepe Hastanesi Tıp Fakültesi Ortopedi Bölümünde doğuştan kalça çıkığı nedeniyle, 1958 - 1973 yılları arasında konservatif tedavi uygulanmış 81 hastanın 130 kalçası çalışmamıza konu oldu. Hastalarımızın 19'u (% 23.4) erkek, 62'si (% 78.6) kız ve kız-erkek oranı 3.26/1 idi. Hastalarımızın 32'sinde (% 39.5) tek taraflı, 49'unda (% 60.5) iki taraflı doğuştan Kalça çıkığı mevcuttu. Böylece 81 hastanın 130 kalçasında doğuştan kalça çıkığı tespit edildi. Bunlardan bir kalça Frejka yastığıyla, bir kalça arabeziyle ve geri kalan 123 kalçada kapalı redüksiyon ve alçı tespitiyle tedavi edilmiştir.

Çalışmamıza giren kalçalardan birine (% 0.7) varus osteotomisi, 2'sine t % 1.5) açık redüksiyon, 4'üne (% 3l iliak osteotomi yapılmıştır. Konservatif tedavi uygulanan hastalarımızın birinde teratolojik kalça çıkığı, 3'ündo cerebral palsy, birinde club foot tespit edilmiştir.

METOD

Metodumuz 130 DKÇ'na uygulanan konservatif tedavi sonuçlarının, klinik ve radyolojik esaslara dayanılarak incelenmesidir.

Son değerlendirmeler yapılırken, Severin ve Ponseti'nin kriterleri örnek alınmıştır. Değerlendirmede gözönüne, sübjektif yorumlardan ziyade, objektif deliller alınmıştır.

BULGULAR

Konservatif tedavi uygulanan 81 hastanın tedaviye başlangıç yaşı, en küçüğü 12 günlük, en büyüğü 30 aylık olup tedaviye başlangıç yaşı ortalama olarak 11.9 ay idi. 81 hastadan 19'u erkek (% 23.4), 62'si kız (% 76.6) ve kız/erkek oranı 3.26/1 idi.

Konservatif tedavi uygulanan vakalarımızda, tedaviden önce traksiyon süresi en az 2 gün, en fazla 28 gün, ortalama 10.25 gün olarak tespit edildi. Tedavinin bitiminden itibaren en kısa takip süresi 2s2ne. en uzun takip süresi 18 sene, ortalama takip süresi ise 8 senodir.

130 vakanın aratomik ve fonksiyonel durumları birlikte alınarak yapılan değerlendirmede 101 vaka iyi (% 77.7), 20 vaka orta, (% 15.4) ve 9 vaka kötü (% 6.9) olarak sınıflandırıldı.

Epifiz değişiklikleri gösteren vakaların dağılımı tabloda gösterilmiş, epifiz değişikliklerinin sonuçlara etkisinin önemlilik kontrolü yapılmış ve (p 0.01)den küçük bulunmuştur. Bu istatistik yönden önemliliği gösterir.

128 vakada kapalı redüksiyon uygulanmış ve % 27 oranında avasküler nekroza ait değişiklikler bulunmuştur. Avasküler nekroz gelişmesi ile değişik yaş grupları arasında istatistik önemde farklılık bulunamamıştır. Bir yaşın altında başlayan tedavi daha etkili bulunmuştur. Doğumdan bir yaşına kadar olan devrede tedavi edilen vakalar bütün İYİ sonuç alınanların % 60'ını teşkil etmiştir. Bizim serimiz iyi bir tesadüf numunesini yansıtmadığından gruplar arası fark önemsiz çıkmıştır.

Cinsiyete göre dağılımda (p küçüktür 0.05 bulunmuş ve istatistik olarak önemli kabul edilmiştir.

- Tedaviden önce uygulanan traksiyonun sonuçlara etkisi istatistik olarak önemli bulunmuştur p küçüktür 0.10. En iyi netice ortalama 2 hafta civarında traksiyonda tutulanlarda alınmıştır.

- Alçıda kalma süresi istatistik yönden önemsiz bulunmuştur.

- Abdüksiyon cihazıyla - sonuçlar arasında ilişki bulunamayınca 25° kalça abdüksiyonu verilmiş pozisyonun (HUMAN POSİTİON) kullanılması uygun olur.

- Tedaviden önceki asetabuler açıyla, sonuçlar arasında ilişki bulunamamıştır.

İncelememize giren ve kapalı konservatif metodlar ile yeterli tedavi edilemeyen 30 kalçadan birine varus osteotomisi (% 0,7), 2'sine açık redüksiyon (% 1.5), 4'ünede iliak osteotomi (% 3) yapılmıştır.

İncelememize giren 79 hastaya ait, 128 doğuştan kalça çıkığının kapalı redüksiyon ile tedavisi esnasında, aşağıdaki komplikasyonlara rastlanmıştır:

1. Redislokasyon: 3 haftada görülmüştür (% 2.3).

2. Femur başı apifizinde avasküler değişiklikler: 35 hastada görülmüştür (% 27).

3. Eklem hareketlerinin alçı tespiti sonucu kısıtlanması: 5 hastada görülmüştür (% 3.9).

4. Coxa vara gelişmesi: 5 hastada görülmüştür (% 3.9). Coxa plana gelişmesi: 8 haftada görülmüştür. (% 6.2). Boyunda kısalık ve kalınlaşma: 59 hastada görülmüştür (% 57.7)

(Kapalı redüksiyon için alçıya alınan 158 kalçadan 59 unda).

5. Erken dejeneratif artrit: 1 hastada görülmüştür (7.8/ 1000).

6. Sublüksasyon (Hipoplazinin devam ettiği vakalar): 5 hastada (% 3.91)

7. Kapalı redüksiyon ve Lorenz pozisyonlarında alçıya alınan (128 çıkık, 30 normal=) 158 kalçadan, 47 sinde (% 29.71. Femur başı medialinde düzleşme görülmüştür.

8. Kapalı redüksiyon yapılan ve Lorenz pozisyonlarında alçıya alınan 158 kalçadan, 14'ünde (% 8.8) asetabulumda avasküler nekroz değişiklikleri görülmüştür.

9. Bir kalçada, alçı vuruğuna bağlı cilt yarası meydana gelmiş ve cilt grefti ile tedavi edilmiştir.

SONUÇLAR

1. Doğuştan kalça çıkığı ve doğuştan sublüksasyon probleminin esas ve ideal çözümü;

a) Başlangıç displasmanını doğumdan hemen sonra önlemek,

b) Anstabil veya disloke - olabilir kalçanın, hayatın ilk birkaç gününde erken teşhisi ve

c) Bunu takiben bu tip anstabil kalçaların stabil pozisyonda, astravmatik tedavi edilmesi iledir.

Önleme, erken teşhis ve erken uygun - atravmatik tedavi anlayışı pratikte yaygınlaşana kadar problemin yürüme çağından sonraki tablosu ile karşılaşacağız.

2. DKÇ'de tedavi; Komplike olmayan bir metod ile başlamalı ve lüzum görüldüğü takdirde, daha karmaşık metodlar uygulanmalıdır. Cihazlama, traksiyon, addüktör tenotomi ve kapalı redüksiyonla tedavi metodları bu anlayış ile daha iyi neticeler verecektir. Belki de tedavi yönünden en şanslı olanlar bu basit metodlara cevap veren vakalardır.

3. Tedavi ettiğimiz vakaların sonuçları gözönüne alınınca tedavi metodlarımızda da bazı değişikliklerin yapılması zorunluluğu ortaya çıkmaktadır. Biz inanıyoruz ki bir doğuştan çıkık kalça, ne kadar erken devrede, mümkün olan en az travma ile redükte edilirse; normale o kadar yakın netice elde edilecektir. Bu çalışmadan edindiğimiz kanaate göre, redüksiyondan sonra immobilizasyon için kullandığımız pozisyonlar, femur başının avasküler nekrozuna oldukça yüksek insidansta. sebep olmaktadır. Bizim parsiyel nekrozisli vakalarımızda hemen daima epifizin medial kısmı afetzede olmuştur. Bu bulgu alçıdaki pozisyonların, parsiyel nekrozun sebepi olduğunu akla getirir. Bu sebepten, Lorenz'in aşın abdüksiyondaki (FROGLEG) pozisyonunun terkedilmesi ve bunun yerine Salter ve arkadaş

4. Ümit edilir ki, rutin olarak, uygun süre traksiyon, addüktör tenotomi genel anestezi altında atravmatik redüksiyon, kapalı redüksiyon için yaş sınırlarına riayet ve yukarıda tavsiye edilen pozisyonun kullanılması, DKÇ'de komplikasyonların azalmasına ve daha iyi sonuçların elde edilmesine yol açacaktır.

5. Eğer redüksiyon kolaylıkla başarılamamışsa müteaddit denemelerden kaçınılmalı, açık redüksiyon düşünülmelidir. Açık redüksiyon için de; basit, addüktörlerin femur başını asetabuluma iten baskısını ortadan kaldıran, iliopsoasın redüksiyona mani olucu etkisini giderebilen, kapsülün en gergin olan ve redüksiyonu önleyen infero-medial kısmına müdahaleyi mümkün kılan ve sonucunda kalçada sertliğe sebep olmayan metod ve yol tercih edilmelidir.