V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: SERBEST BÄ°LDÄ°RÄ°LER

<< | Ýçindekiler | >>

DOĞUŞTAN KALÇA ÇIKIĞININ TEDAVİSİNDE SALTER AMELİYATINDAN ALINAN SONUÇLAR

ÖZET:

Doğuştan kalça çıkığının cerrahi tedavisinde uyguladığımız Salter ameliyatının sonuçlarını, 1973 yılında gözden geçirmiştik. Bu seriye 1975 yılı sonuna kadar yapmış olduğumuz 13 vakada, 17 Salter ameliyatının sonuçlarını da ekleyerek tekrar gözden geçirmeyi uygun bulduk (11).

Gülhane As. Tıp Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1967 - 1975 yıllarını kapsayan süre içinde 69 vakada, 85 kalça eklemine Salter ameliyatı yapılmıştır. Bu olgulardan 1 vefat eden hasta ile 7 takip edilemeyen vaka çıkartılarak 77 vakadan alınan sonuçlar, rastlanılan değişik komplikasyonlar gözden geçirilmiştir.

GÄ°RÄ°Åž:

Doğuştan kalça çıkığı ve displazisi vakalarının tedavi yönü, klinikten kliniğe değişen bazı uygulama farkları gösterirse de, başlıca konservatif tedavi ve cerrahi tedavi olarak iki kısımda toplanabilir.

Şüphesiz, tedavinin şeklini çocuğun yaşı tayin eder (13). özellikle tedavide en önemli rolü oynayan nokta, çocuğun yürüme çağına gelmiş olması veya olmamasıdır. Yürüme çağından evvelki tedavi, vazgeçilmez şekilde konservatif metodlarla yapılmalıdır (9,13, 14).

Kalça eklemi displazilerinde, Salter'in yapmış olduğu bir seri hayvan deneylerine dayanarak ifade ettiğine göre (10), 18 aydan daha yaşlı bebeklerde asetabulumdaki değişiklikler irreversibl hale dönüşmektedir. Evvelce kapalı redüksiyon ile tedavi edilip te başarı sağlanamayan 18 aylık bebeklerde ve daha yukarı yaşlarda ilk tedaviye alınan kalça çıkıklı veya yarı çıkıklı vakalarda, cerrahi girişimle eklemi yerine yerleştirmek ön görülmektedir (6,7,8,9.10).

Cerrahi girişimle lezyonu düzeltmek veya kalça ekleminin stabilitesini iade etmek için önerilen ameliyat metodları pek çoktur. Bununla beraber, bu ameliyatların hiç biri başlı başına meseleyi hal edecek şekilde geniş kapsamlı değildirler. Bu nedenle bir çok defa bir vakaya bir kaç ameliyat yapmak zorunluluğu doğmaktadır. Cerrahi redüksiyon için kullanılan ameliyat metodlarını genil olarak şöyle toplamak mümkündür: 1 - Açık redüksiyon, 2 - Şelf ameliyatı, 3 - Femoral Osteotami, 4 - Artroplasti, 5 - İnnominat Osteotomi, 6 - Perikapsüler Osteotomi, Vakaya göre bu ameliyatlar veya bunların modifikasyonlarından her hangi biri cerraha kalça eklemini normale getireceği kanısını verirse, o ameliyatı seçkin olarak uygulayacaktır.

Salter'e göre (10), 18 aylık ile 6 yaş arasındaki çocuklarda uygun bir traksiyon devresinden sonra kapalı veya açık redüksiyona geçmek kolaydır. Fakat asıl problem redüksiyon yapmaktan dağıl, redüksiyonun anstabil kalmasından ileri gelmektedir. Redüksiyon yapıldıktan sonra kalça eklemi, abdüksiyon ve fleksiyon durumunda sabit olduğu halde, bacak fonksiyonel pozisyona geçirildiğinde, tekrar çıkmakta veya sublükse olmaktadır. Çünkü artık bu yaşlarda, asetabulumdaki defekt düzelmediği gibi, bu defekte ilave olarak, asetabulum bütünü ile normalden daha fazla anterolaterale dönmüş bulunmaktadır. Bu nedenle de fonksiyonel pozisyonda femur başı asetabulum tarafından yeteri kadar desteklenememektedir. Bu vaka Pemberton tarafından da teyid edilmiştir (6).

Yine Moral (5), 72 vakasında abduksiyon geliştirerek yapmış olduğu uzun süreli traksiyondan sonra, kalça ekleminde kapalı redüksiyonun spontan oluştuğunu, fakat bu vakalarda stabilizasyonun temin edilmesinin şart olduğunu ileri sürmektedir. Böyle bir stabilizasyonu ancak Salter ameliyatı ile oluşturduğunu bildirmektedir.

Asetabulumun bu düzensiz gelişimini gözönünde tutarak, femur başını ön ve yukarıdan destekleyecek şekilde, asetabulumun düzeltilmesini sağlayan innominat osteotomi, yine Salter tarafından geliştirilmiş ve son yıllarda gittikçe genişleyen uygulama alanı bulmuştur. Böyle bir girişim, kalça ekleminin Spina bifida veya serebral palsi ile birlikte bulunan çıkıklarında da, özellikle 5-6 yaşlarındaki çocuklarda iyi sonuçlar vermektedir (2,12).

GEREÇ VE YÖNTEM:

Salter tarafından, doğuştan kalça çıkığı (DKÇ) patolojisinde asetabulumdaki anterolaterale dönmenin, 18 aydan daha yaşlılarda irreversibl olarak kaldığının ispat edilmesi, bu vakaların tedavisinde asetabulumdaki bu dönüklüğün düzeltilmesi icap ettiği prensibini de beraber getirmiştir. Böyle bir tedavi şekli bir çok kliniklerde olduğu gibi kliniğimizce de, 1967 yılından beri benimsenmiş ve yaşları 2 ile 8 arasında bulunan DKÇ vakalarında Salterin İnnomihat Osteotomisini uygulamayı medot olarak kabul etmiş bulunmaktadır.

1967 yılı Mayıs ayı ile 1975 yılı sonuna kadar olan süre içinde e9 vakada 85 DKÇ na innominat osteotomi uyguladık.

Seriye dahil vakaların 12'si erkek, 57'si kız çocuktur. Erkek çocukların 6'nda tek taraflı, 6 sında iki taraflı, kız çocukların 32 nde tek taraflı, 25'nde iki taraflı innominat osteotomi yapılmıştır (Tablo 1 ).

Hastaların Ameliyata alındıkları zamandaki yaş grupları Tablo 2 'de gösterilmiştir.

En küçük 2 yaşında, en büyük 11 yaşında bulunmaktadır. Yaş konusu gözönüne alınırsa görülecektir ki, 2 ile 3 yaş arasında ameliyat edilen 29, 3-4 yaş arasında ameliyat edilen 28 vaka mevcuttur. Biz inxıominat osteotomiyi uygulamada., ileri sürülen klasik yaş hadlerini aşmak istemedik. Fakat küçük yaş gruplarından aldığımız iyi sonuçları görerek sublüksasyon gösteren daha. yaşlı hastalara uygulamak cesaretini zamanla elde ettik. Halen literatürde daha yaşlı çocuklarda Salter ameliyatının yapıldığına dair yazılar vardır (3).

Bu seriye dahil bulunan çocukların azlevi dispozisyonu araştırmalarımızda DKÇ'nın 5 hastada baba tarafından, 3 hastada anne ta rafında bulunduğunu gördük. Ancak 2 hastanın ana, baba tarafı sağlam göründüğü halde, kardeşinde de DKÇ bulunduğu izlenmiştir. Seriye dahil çocuklarda, yürümeye başlama çağı tümü ile gecikmiş görünüyordu. Tek taraflı olan DKÇ vakalarında, yürümenin 14 - 18'nci aylarda, iki taraflı DKÇ olanlarda ise çoğunlukla 17-30'ncu aylarda başladığı anlaşılmıştır.

85 İnnominat ostpotomı ameliyatı vakasından, 7 vaka. ameliyat sonrası takip edilememişler, 1 vakayada Salter ameliyatından 3 ay sonra deterasyon duteotomisi ilavesi icabetmiş. Fakat ostestomi ameliyatı sonrası oluşan akciğer kompleksiyonu nedeni ile vefat etmiştir. Takibi yapılamayan 7 hasta ile vefat eden 1 hasta dışında kalan 77 vaka 6 ay ile 5 yıl arasında takip edilmişlerdir.

Bu 77 vakayı başlıca iki gruba ayırmak mümkündür:

1 - Hiç bir komplikasyon göstermeden iyi olanlar

2 - Ameliyat sonrası çeşitli komplikasyon gösterenler

İlk gruba 64 innominat osteotomisi vakası girmiştir (% 33.12). Bu vakaların ameliyat yapıldığı sıradaki yaş gruplarına göre dağılımlar Tablo 3 'de açıklanmıştır.

Sonucunu iyi olarak bildirdiğimiz bu vakalarda kriterlerimiz klinik olarak, bacakta kısalık bulunmaması, kalça ekleminin hareketlerinde ağrı veya herhangi bir kısıtlanma bulunmaması, radyolojik olarak, Shentoa hattının düzgün olması, asetabular indeksin normal dereceler içinde olması şeklindedir. Bu kriterler gözönüne alınarak yapılan sıralamada, ameliyat sonrası asetabular endeks incelemeleri en az 11° en çok 27°, ortalama 21° bulunmuştur.

İkinci gruba giren vakalar, ameliyat sonrası bir takım komplikasyonlar gösterenlerdir. Bu vakaların sayısı 13 dür (% 16.88). Bu vakaların ameliyat oldukları sırada yaş gruplarına göre açıklanması Tablo 4 'te yapılmıştır.

Başlıca komplikasyonlar şanlardır:

Sublüksasyon veya Lüksasyon: 9 vaka, Komplikasyonlu 13 vakaya oranla % 69.23 Serideki bütün vakalara göre % 11.68 oranında görülüştür. Bu vakaların 7'nde gerekli müdahale yapılmıştır. Yapılan müdahaleler ve alınan sonuçlar Tablo 5 'te açıklanmıştır.

Enfeksiyon: Şüphesizki bu en ağır ve korkulacak komplikasyondur. 2 vakada enfeksiyon görülmüştür. Komplikasyonlu 13 vakaya oranla % 15.37I serideki bütün vakalara göre % 2.60 oranında görülmüştür. Bu iki vakada uzun süre enfeksıyon tedavisi yapılmış, sonunda enfeksiyon şifa bulmuşsa da, kalça ekleminde çıkık nüksetmiş, birinde çıkığa ilaveten, geniş fibrosis nedeni ile ankiloz oluşmuştur. Diğerinde çıkık redükte edilmiş fakat koksa-vara hale gelişmiştir.

Kalçada Fleksiyon Kontraktürü: 1 vakada oluşmuştur. Bu vakada, osteotomi ve redüksiyon başarılı olduğu halde, Fasia ensor lata ve komşu dokularda fibrosis oluşmuştur. Komplikasyonlu 13 vakaya oranla % 7.70; Serideki bütün vakalara göre % 1.30 oranında, görülmüştür.

Osteotomi hattını tespit eden Kırshner telinin Toraksa migrasyonu: Salter Ameliyatı başarılı olduğu halde, çivinin torakasa kadar kayması, çok nadir olabilecek durumdur. Bununla beraber serimizde yer almıştır. Komplikasyonlu 13 vakaya oranla % 7.70I Serideki bütün vakalara göre %1.30 oranında görülmüştür (Tablo 6 ).

Gerek komplikasyon gösteremeden şifa bulan, gerekse, komplikasyonları nedeni ile tedavileri uzayan vakaların toplam tedavilerinden alınan genel sonuç Tablo 6 'da açıklanmıştır.

TARTIÅžMA:

Yürüme çağına gelmiş veya Salter'in (10) kriterlerine göre 18 aydan daha yaşlı çocuklarda DKÇ nın tedavisi yönünde zorluklar vardır Zaten yeni doğmuşlarda dahi, hemen tedaviye alınanlar arasında, redüksiyon zorluklan hasıl olabildiği gibi (14). Ponsetiye göre (7) kapalı redüksiyonla tedavi edilen bir kısım bebeklerde de, tedaviden bir çak yıllar sonra sublüksasyon izlenebilmektedir. Yine erken tedaviye alınan arasında, redüksiyonun tam yapılamaması halinde her zaman eklemin açık redüksiyonuna endikasyon mevcuttur. Bu şekilde açık redüksiyona ihtiyaç hasıl olan vakalarda Ludloff metodunu tavsiye eden Mau, Dorr, Henken ve Lutsche (4), 33 vakadan 10'unda. senradan innominat osteotomi yapmak zorunluluğu hasıl olduğunu bildirmişlerdir.

Asetabulumdaki defektin irreverzibl hale geldiği çağda yapılacak açık redüksiyon ameliyatına, defekti düzeltmek gayesi ile ilave bir girişimde bulunmak prognozu sağlam zemine oturtmak için şarttır.

Bu nedenle klasik olarak bilinen 2-6 yaş arasındaki devrede, ilaveten kemik yaşı küçük olan daha yaşlılarda da biz Salter ameliyatı veya diğer bir ismi ile İnnominat Osteotomiyi uyguladık.

Aldığımız sonuçları altı Tablo içinde takdim etmiş bulunuyoruz. Erkek çocuk/Kız çocuk oranı 1/4 oranından biraz fazladır. Ameliyata alınmış olan vakaların 2-6 yaş arasında bulunan bölümü serinin % 89.43 nü kapsamaktadır. Bu klasik yaş grupları dışına çıkmadığımızı kanıtlamaktadır. Diğer % 10.57'lik bölümdeki hastalarda da, henüz Y kıkırdağı kapanmamış bulunuyordu. Hiç bir komplikasyon göstermeksizin, evvelce bildirdiğimiz kriterlere göre şifa gösteren vaka oranı % 83.12 dir. Şifa oranı yönünden yaşın rolü olmadığı kanısındayız (Tablo-3). Görülmüş olan komplikasyonlar içinde tekrar şifaya giden. vakalarda ilave edilince Şifa oranı % 85.89 bulunmaktadır. Bu cran bizi tatmin etmiş bulunmaktadır (Tablo6). Evvelce tetkik ettiğimiz 60 valialık serimizdeki %a 80 alan şifa oranını bu defa % 85.89 a yükseltebilmemiz bizim için bir memnuniyet kaynağı olmuştur (11).

Komplikasyonun oluşması, yönünden seksin bir rolü olmadığı Tablo 4 'de belirmektedir. Görülmektedir ki Salter ameliyatından sonra en çok görülen komplikasyon % B9.23 oranı ile lüksasyonun gelimesidir. Bunun ameliyatta, Asetabulumun iyice temizlenmesine ve osteotomiderı sonra asetabulumun anterolateraie döndürülmesindeki eksikliklere bağlı olduğunu yapmış olduğumuz revizyonlarda izledik. Kalçada fleksiyon kontraktürü, Tespit çivisinin toraksa kayması gibi az görülen vakaların tesadüfi komplikasyonlar olduğuna inanıyoruz. Literatürde bunlara ait başka yayına rastlamadık. Morel'in (5) üzerinde çok durduğu aseptik nekroz hadisesine rastlamadık. Morel bunun için traksiyon sistemini değiştirmiştir. Çıkığın veya sublüksasyonun nüks etmesi veya aseptik femur başı oluşması gibi komplikasyonların yetersiz traksiyondan ileri geldiğini ileri süren yayınlar mevcuttur (1,5,9,10). Bizde aynı kanıdayız. Asetabulum hizasına inmeyen femur başı henüz ameliyat için hazır değildir. Bizim serimizde ameliyat öncesi traksiyon süresi ortalama 26 gün olarak tespit edildi.

Enfeksiyon görülen 2 vakada komplikasyon ağır sekellere neden olmuştur. Bunlarda enfeksiyonun yanı sıra, çıkık nüks etmiş ve birinde ankiloz oluşturmuştur. Diğerinden infeksiyon geçtikten sonra yeniden açık redüksiyon, şelf ve derotasyon otseotomisi yapılmışsa da, koksa vara deformitesi gelişmiştir. Bizi iyimser olarak düşündüren bir nokta böyle ağır bir komplikasyonun serimizde ancak % 2.34 oranında gürülmüş olmasıdır.

SONUÇ:

1 - Özellikle 2 ile 6 yaş arasındaki DKÇ lı çocuklarda, çıkığın cerrahi girişimle düzeltilmesi tercih edilmelidir. Bu düzeltme yapılırken, asatabulundaki laterale dönmeyi femur başını stabil hale getirecek şekilde innominat asteotomi ile çevirmek pragnozu sağlam bir temele dayandırır.

2 - Bu nedenle 1967 yılı ile 1975 yılı arasında 69 DKÇ lı vakada 85 Salter ameliyatı uygulandı. 77 vaka takip edildi, Takibi yapılan hastalara göre şifa oranı °'0 94.80, genel 85 vakaya göre % 85.89 dur.

3 - 13 vakada değişik komlikasyonlar görülmüştür. Bu vakalar hakkındaki görüşümüz Tartışma bölümünde ele alınmıştır.

4 - İnnominat Osteotomiyi 2-6 yaş arasındaki DKÇ vakaların tedavisi için seçkin bir ameliyat olarak kabul etmekteyiz.

Referanslar

1 - GAGE J. R. and WÄ°NTER R.B.: Avascular Necrosis of the Capital Epiphysis as a Complication of Closed Reduction of Congenital Dislocation of the Hip, J. Bone and Joint. Surg. 54 - A: 373, 1972

2 - HANDELSMAN J. E.: The Management of Dislocation of the Hip in Spida, Sicot 12, October 9 - 13, 1972, Abstracta, Part I, PP 82: Israel

3 - MAGNANT J. S. et MAURÄ°N X.: L'osteotomie Pelvienne: Ses Ä°ndications dans les Luxations Congenitales de la Hanche de L'enfant et de L'adolescent J. Chir. 99: 275, 1970

4 - MAU H., DÖRR W. M., HENKEL L., LUTSCHE J.: Open Reduction of Congenital Dislocation of the Hip by Ludloff'e Method, J. Bone and Joint Surg. 53 - A: 1281, 197i

5 - MOREL G.: The Treatment of Congenital Dıslocation and Subluxation of the Hıp in the Older Child, Acta Orthop. Schand. Orthop. Rew. Sicot 13, Special Yılue, 56: 364 - 399, 1975

6 - PEMBERTON P. A.: Peizcapsular Osteotomy of the Ilium for Treatment of Congenital Subluxation and Dislocation of the Hip, J. Bone and Joint Surg. 47 - A: 65, 1965

7 - PONSETÄ° I. V.: Nnon - Surgical T'reatment of Congenital Dislocation of the Hip, J. Bone and Joint Surg. 48 - A: 1392, 1966

8 - AYBEA C.T.: Congenital Dislocation of the Hip in the Older ChildI Surgical Treatment, J. Bone and Joint Surg. 48 - A: 1404, 1966

9 - SAGE F. P.: Congenital Anomalies, Campbell's Operative Orthopaedics (Ed.: Crehshaw), Fifth Edition, Vol. II. PP: 1892, The Mosby Co. Saint Louis 1971

10 - SALTER R. B.: Role of Innominate Osteotomy in the Treatment of Congenital Dislocation and Subluxation of the Hip in the Older Child, J. Bone and Joint Surg. 48 - A: 1413, 1966

11 - SİPAHİOĞLU F., Us R.: Doğuştan Kalça Çıkığının Tedavisinde Salter Ameliyatından Alınan Sonuçlar, Sağlık Dergisi 5 - 6: 3 - 23, 1973

12 - SHARRARD W. J.W.: The Mechanism and Management of Paralytic Dislocation of the Hip, Sicot 12, Abstracta, October 9 - 13, 1972, Part I, PP: 65 Israel

13 - SMÄ°TH W. S.: Congenital Dislocation of the Hip Ä°n the Older Child, J. oBne and Joint Surg. 48 - A: 1390, 1986

14 - WEÄ°SSMAN S.L. and SALAMA R.: Treatment of Congenital Dislocation of the Hip in the Newborn Infant, J. Bone and Joint Surg. 48 - A 1319, 1966