V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: SERBEST BÄ°LDÄ°RÄ°LER

<< | Ýçindekiler | >>

Eldeki Fleksiyon ve Pronasyon Kontraktür Tedavisinde Cooper Yöntemi İle Tedavi

GÄ°RÄ°Åž:

Bilindiği gibi serebral paralizi (kasıntılı beyin felci)I motor, norolojik, ruhsal sistemlerde veya duygu organlarındaki bozukluklarla kendini gösteren bir beyin sendromudur (3,5). Anatomik veya fizik gelişmesini bitirmemiş olan beyindeki kalıcı bir harabiyetten ortaya çıkar. Fakat ortaya çıkan hareket bozuklukları ilerleyicidir. Bu iler de duruş bozukluklarına, kontraktür ve deformasyonlara sebep olur. Bu sebepten erken teşhis ve erken tedavi prognozda büyük rol oynar.

Serebral paralizi Amerikan ekolüne göre (5):

A) Spastik

B) Atetozik

C) Rigit

D) Tremorik

E) Ataksik şekil diye sınıflandırılmaktadır.

Topografik olarakta:

a) Monopleji

b) Hemipleji

c) Parapleji

d) Tripleji

e) Quadropleji şeklinde ayrılır.

Etyolojik sınıflandırma (5):

1) Prenatal

II) Natal

III) Postnatal olarak belirlenir.

Spastik paralizide üst ekstremitede fleksör adaleler spastisiteye daha meyillidir- Omuz adduksiyon, fleksiyon ve internal rotasyonda. Dirsek fleksiyonda. Önkol pronasyonda. Elbileği ve parmaklar fleksiyona Başparmak adduksiyonda (Thumb-in-palm, başparmak avuç içinde deformitesi) dır.

Üst ekstremitede serebral paralizide tedavinin birinci ama ı fonksiyonu (yakalama, elden bırakma, kolu döndürme) arttırmaktır (1,3,4,5,6). Üstekstremitede fonksiyon alt ekstremiteye nazaran daha komplikedir, tam koordinasyon ve iyi kas kontrolu ister. Bunun için ameliyatlar, merkezi sinir sisteminin gelişmesini tamamlaması ve yeterli post operatif rehabilitasyon olanağı verme yaşma kadar ertelenmelidir. Koordinasyon ve serebral kontrol cerrahi tedavi ile sağlanamaz (4,5,6).

Hemiplejik vakada karşı taraf eli normalse lezyon olan elde cerrahi tedavi için kontrendikasyon yoktur. Genellikle cerrahi tedavi, kozmetik görünüş içinde yapılabilir. Kozmetik amaç için yapılan ameliyatta fonksiyon gelişmesi olmasa bile endikasyon vardır.

MATERYEL ve METOT:

1968 - 1973 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 12 vakaya ve Eğridir Kemik Hastalıkları Hastanesinde 1974 - 1976 yılları arasında 14 vakaya elin ve bileğin fleksiyon deformitesini ve pronasyon kontraktürünü düzeltmek için fleksör-pronator orijin gevşetmesi (COOPER Ameliyatı) yapıldı. Toplam 26 vakadır.

Vakalarımızın 14ü (% 53,8) kız, 12'si (46,2) erkektir. En küçük vakamız 5,5 yaşında, en büyük vakamız ise 30 yaşında idi.

Tedaviye alınan hastalarda etyolojik % 80 postnatal sebepler tespit edilmiş veya aile bu durumu doğumdan hemen sonra fark edememiştir.

Bütün vakalara Cooper ameliyatı uygulandı, bunun yanında 5 vakaya Adduktor Pollisis'in tenotomisi, 2 vakaya l.MP eklem artrodezi, bir vakaya radius başı lüksasyonu olduğu için radius başı rezeksiyonu yapıldı. Bunlara ek olarak alt ekstremitede lezyon olan vakalara da daha sonra çeşitli cerrahi tedaviler uygulandı (Vulpius, triple artrodez, aşil allojmanı ve Stoffel ameliyatı gibi).

CERRAHÄ° TEKNÄ°K:

Vakalarımıza Inglıs ve Cooper'in tekniklerini uyguladık.

Vakaya genel anestezi veya aksiller regional blok uygulanır. İnsizyon, medial epikondilin 5 cm. proksimalinden başlayıp, dirsek eklemi hizasında radiale doğru eğik, antekubital boşluğu çaprazlıyarak aşağı ulnanxn volar yüzüne uzanarak önkalun orta noktasında sonlanır. Medial antebrakial kütanöz sinir insizyonun distal parçasında ve medial brakial kütanöz sinir medial epikondilin posteriorundadır. Bunlar korunmalıdır. Ulnar sinir epikondilin proksimalinde idantifiye edilir ve disseke edilerek serbestleştirilir, oluğundan çıkarılır. Irhaar sinirin, fleksör karpiulnaris ve fleksör digitorum profundusun iki medial bağına giden motor dallarına kadar diseksiyona devam edilir ve ulnara alınır. Böylece kasların gevşetilmesinden sonra sinir in gerilmesi önlenmiş olur.

Ulnanın orta noktasından başlayarak rujinle fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus künt olarak ulna ve interössöz membrandaki orijinlerinden disseke edilerek serbestleştirilir. İşleme medial epikondile kadar devam edilir. Ulnar sinir korunurken bütün fleksör adale kitlesi humerusun medial epikondilindeki orijininden sıyrılır. Bu yapılırken eklem kapsülünü açmamaya dikkat edilmelidir.

Median sinir, antekübital boşlukta, pronator teres adalesinin üstünde idantifiye edilerek anteriora doğru çekilir. Sonra Lacertus Fibrosus kesilerek fleksör kas orijinlerinin geri kalanları da gevşetilir. Eğer dirsekte, fleksiyon deformitesi hala devam ediyorsa brakialis adalesinin fasyasıda gevşetilir. Sonra Ulnar sinir öne transplante edilir. Ameliyatın bu safhasında parmaklar ve el bileği pasif ekstansiyona getirilir. Fleksör adale kitlesi ilk yerine nazaran 3-4 cm. kadar distale deplase edilir. Swanson (1), 3-5 cm. kadar deplasmanı kabul eder. Distal deplasman 4 cm.yi geçmemelidir. Fazla deplasman pronasyonda ileri derecede kayıp meydana getirir. Bu da önkolda supinasyon kontraktürüne sebep olur (1,2,3,4,5).

Cilt kapatılıp, taraf süpinasyonda, dirsek 110° fleksiyonda ve el bileği nötral pozisyonda uzun kol alçısına alınır. 3 hafta sonra alçı çıkarılır. Taraf aktif ve pasif egzersizlerin haricinde korreksiyonu devam ettirmek için çift oluklu alçı tesbitinde 3 hafta daha tutulu:. Daha sonra özel aperey verilir. Buna 3 ay devam edilir.

Ameliyat sonrasında, yara iyileşmesinde ve ulnar sinirin transplante edilmesinden dolayı herhangi bir problemimiz olmamıştır. Fakültedeki vakalarımız 4-18 ay, ortalama 9 ay takip edilmiştir. Eğridir'deki vakalarımız ise 3-12 ay, ortalama 6 ay takip edilmişlerdir.

Vakalarımızın hepsinde el fonksiyonlarında düzelme görüldü. Görünüm bakımından da elde normale yakın bir durum tespit edildi.

TARTIÅžMA:

Spastik paralizide üst ekstremitede parmakların ve bileğin fleksiyon ve pronasyon deformitesi elin fonksiyonlarında ileri derecede sinirlerinin kesilmesi (nörektomi), karpal kemiklerin proksimal dizisinin rezeksiyonu, radius ve ulnanın kısaltılması, el bileği artrodezi, fleksör tendanların uzatılması, fleksör karpi ulnarisin radial el bileği ekstansörlerine transferi ve fleksör karpi ulnaris ve fleksör karpi radialis'in interössöz membrandan bilek veya parmak ekstansörlerine transferi yapılagelmektedir. (1,4,5,61.

Fleksör - pronator orijin gevşetmesini ilk defa Page tarif etmiştir. Daha sonra Inglis ve Cooper bunu geliştirerek 18 vakalık bir seri yayınladılar (2).

Bu deformitenin düzeltilmesi için Green ve Banks 1962 de 39 vakada fleksör karpi ulnarisin ekstansör karpi radialis longus ve brevise transferini bildirdi (1,3,6). Fakat nöromusküler dengesi bozulmuş elde bunun sağlayacağı fayda tartışılabilir. Bunun yanında el bileği artrodezide yapılabilir. Bu ancak seçilmiş vakalarda, atetozik hastalarda en son olarak yapılmalıdır. Bileğin fonksiyonel pozisyonda stabilize edilmesi ile aktif yakalama ve bırakma hareketleri için parmak kontrolü sağlanmış olur (6). Swanson gibi bizde seçilmiş vakalar haricinde el bileği artrodezini uygulamıyoruz.

Tachdjianin (6) tarif ettiği fleksörlerin uzatılması (Ön kolun orta ve aşağı seviyesinde yapılan fleksör adale gevşetme ameliyatı) bazen geniş nedbeler meydana getirmektedir. Ayrıca pronasyon kontraktürünüde düzeltememektedir. Bundan dolayı biz vakalarımızda Cooper'in tarif ettiği fleksör - pronator orijin gevşetmesini tercih ettik.

Cooper'in 18 vakalık kendi serisinde en küçük yaş 7, en büyük yaş 48 idi. Bizim serimizde en küçük yaş 5,5, en büyük yaş 30 dur. Cooper'in serisinde kız, erkek uranı % 50, bizim serimizde ise % 53,8 kız ve % 46,2 erkekdir.

Allen, Cooper ve White gibi bizde fonksiyonel düzelme yanında cerrahi tedavinin kozmotik olarak da faydalı olacağına inanıyoruz (2,5).

Referanslar

1. ALFRED B, SWANSON: Surgery of the Hand in Cerebral Palsy and Muscle Origin Release Procedures. The Surgical Clinics of Nort America. Volum: 5, Number 1129 - 1138, 1968, October.

2, AT.T.FN, E, INGLIS, WILLZAM COOPER: Release of the Flexur-Pronator Origin for Flexion Deformities of the Hand and Wrist in spastic Paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. Volum: 48 - A, No: 5, S: 847 - 857, 1966.

3 CRENSAW A. H.: Campbell's Operative Orthopaedics. The C. V. Mosby Company. saint Louise, 1971.

4. EGE, RIDVAN, Prof. Dr. Klinik Çalışmalı, 1968 - 1972.

5. EKİNCİ, DOĞAN Op. Dr.: Serebral Paralizi ve Üst Ekstremitede Yaptığı Bozuklukların Cerrahi Olarak Düzeltilmesi, İhtisas tezi, 1974.

MIHRAN O, TACHDJZAN: Pediatric Ortopedics. W. B. Saunders Company, Philadelphia - London - Toronto, 1972, Vol: 2,.