V. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 1: ARTROPLASTÄ°TE PROTEZÄ°N YERÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

KOMPLÄ°KASYONA UÄžRAMIÅž TOTAL PROTEZLERÄ°N KURTARILMASI

Total protezler her ne kadar artroplasti cerrahisinde bir çığır açtı ise de komplikasyonları az olmasına rağmen önemli bir sorun teşkil etmektedir. Total protezlerin cerrahi ve tekniğe bağlı çeşitli komplikasyonları vardır. Ben bunlardan protezin mekanik oynaması ile infeksiyona değinmek istiyorum.

Protezin Oynaması: Protezin oynaması iki sebepten ileri gelir,

a) Sement fiksasyonunu iyi olmaması,

b) Ä°nfeksiyon.

Sement fiksasyonunun intra - operatif devrede iyi olmadığı asetabuler komponentin oynaması ile gösterilebilir. Genellikle oda ısısı yüksek ameliyathanelerde bu soruna sıklıkla rastlanır. Bu gibi durumlarda sement tespitinin iyi bir şekilde yapılması gerekir.

Postoperatif devrede asetabuler komponentin oynaması kasık ağrısına sebep olur ama semptomlar hafiftir. Bazı vakalarda radyolojik olarak translusent biz çizginin komponent etrafında belirdiği görülür. Femoral komponentin gevşemesi ise daha gürültülü seyreder. Dizin iç tarafına yayılan ağrı vardır. Radyolojik olarak tam çevresinde bir halo meydana gelir.

Gevşeme tamamen mekanik sebepten ileri geliyor ve infeksiyon yok ise protez çıkarılıp daha iyi fiksasyon ile yerine tekrar konmalıdır.

İnfeksiyona bağlı oynama tedavisi aşağıda anlatılmıştır:

İnfeksiyon: Protezin infekte olması, protezin çıkarılmasına ve hastanın Girdlestone artroplasti ile kalmasına sebep olur. Protezin infekte olması literatüre göre % 0 - 5.7 arasında değişmektedir.

Mayo Kliniği ekolu infeksiyonun tabii seyrini çeşitli devrelere göre inceleyip tedavi önermektedir.

Devre 1 a: Akut süpüratif artiritis; İlk üç haftada görülür ve büyük bir şans eseri az görülür. Klasik infeksiyon bulguları ile kendini belli eder. Apse drenajı, kültür ve uygun antibiyotiğin verilmesi ve debridement faydalıdır. Enfeksiyon yüzeyel olduğu için çok defa protez çıkarılmadan infeksiyon kontrol altına alınabilmektedir.

Devre 1 b: İlk üç hafta içinde görülen hematom teşekkülüdür. İki türlü hematom gelişir, a) Derin - Subfasyal. b) Yüzeyel - Suprafasyal. Hematom postoperatif devrede antikoagulan kullanmağa bağlı olarak gelişir.

Derin hematom kendini ani ağrı, Hb değerinin düşmesi, uylukta sert şişkinliğin belirmesi ile gösterir. Kitle radyolojik olarak da görülebilir. Tedavide protrombin zamanının normale dönmesi, istirahat ve buz uygulaması ile beş - yedi gün içinde semptomlar geçer. Derin hematoma sıklıkla infekte değildir. Bu bakımdan drene edilmemelidir ama profilaktif antibiyotik verilir. Eğer hastanın ateşi yükseliyorsa hematom aspire edilip materyel kültüre yollanır. Üreme olursa cerrahi drenaj uygulanmalıdır.

Yüzeyel hematomlar ile sıklıkla cerrahi olarak drene edilmelidir.

Devre 2,: Bu devre postoperatif 8 hafta ile bir yıl arası değişir. Evvelce ağrı olmayan kalçada ağrı başlaması ve sedimantasyon hızının 50 mm/saat üzerine çıkması ile karakterlidir. Ateş olmaz ve hastalık ilerledikçe protezde gevşeme meydana gelir. Aspire edilen materyalde genellikle üreme olur.

Mayo kliniği ekolu bu tür infeksiyonda,

a) Uzun süre uygun antibiyotik verilmesini eğer başarılı olunmaz ise,

b) Debridement - yıkama - Aspirasyon yöntemi ile tedavi önermektedir. Buna göre cerrahi olarak infekte dokular ve özellikle pseudo - kapsül çıkarılmakta ve yara postoperatif devrede uygun antibiyotik ihtiva eden antiseptik solüsyonlar ile yıkanmaktadır.

Kanımızca a ve b kısımlarında belirtilen tedavilerin infekte protezde uygulanmasının yeri yoktur. Çünkü bu tür tedavi infeksiyonu geçirmeyecektir. Nitekim Mayo kliniğinde bu tür tedavi uygulanan tüm vakalar protezin çıkarılması ile sonuçlanmıştır. Bu bakımdan protez infekte olunca her iki komponenti de çıkarılmalı ve Girdlestone artroplasti meydana getirilmelidir.

Birinci yılda sonra da infeksiyon meydana gelebilir. Bu hematojen kökenli bir infeksiyondur. Parsons buna metastatik infeksiyon adını vermiştir. Bu tür infeksiyonlarda protez çıkarılmalıdır.

Devre: 3 İnfeksiyon sonucu Girdlestone artroplasti haline getirilmiş kalçaya tekrar protez konmasıdır. Bu konu Buchholz ve Gartmann tarafından ortaya atılmıştır. Debridementi takiben aynı seansta yeni protez yerine konulmaktadır. Kanımızca bu tür bir uygulama osteomyelitis tedavi ilkelerine aykırıdır. Birçok araştırıcı bu konuyu incelemektedir.

Biz infekte protezde protezin çıkarılmasını ve Girdlestne artroplasti yapılmasını savunuyoruz. Girdlestone artroplastide femur baş ve boyunun çıkarılmasının yanı sıra asetabulumun üst tavanında rezeke edilmesi gerekir. Böylelikle ileride meydana gelecek ağrı önlenir. İnfeksiyon fibrosisi uyardığından hastalar tek taraflı Girdlestone kalça ile rahat etmektedir.

Referanslar

Charnley, J.: Long - term results of low friction artroplasty. BoA Meeting 1970.

Coventry, M.: Treatment of infectious occuring in tota1 hip surgery. The Orthopaedic Clinicis of North America, Vol. 6, 991, 1975.

Pamons, D. W.: Total Hip replacement modern trends in Orthopaedics. G. Edited by Apley, Butterworths 1972.