IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Geç Doğmalık Kalça Çıkığının Tedavisi

ÖZET: Genç yaşta baş vurmuş yedi hastanın ön kalçasında uygulanan radikal yöntemler ve sonuçları tartışılmıştır.

SUMMARY

The treatment of late diagnosed congenital dislocation of the hip. Ten hips of the seven patients were treated with radical methods and these methods and the results were discussed.

Erken tanındığı takdirde konjenital kalça çıkığının tedavisinde çok başarılı sonuçlar alındığı bilinmektedir Geri kalmış ve gelişmekte olan ,eğitim düzeyi düşük, yeterli sağlık hizmetlerinin verilmediği ülkelerde tedavi görmemiş ve yaşı ilerlemiş konjenital kalça çıkığı olgularına sık olarak rastlanmaktadır. Ülkemizde bu sorunun en sık olarak ortaya çıktığı bir konumdadır. Konjenital kalça çıkığında tedavinin amacının daima anatomik ve fonksiyonel restorasyon olduğu ve bunu elde edebilmek için de en önemli noktanın erken teşhis olduğu herkesin üzerinde anlaştığı bir konudur.

Charnley (Browne, 1979), 978 de "Tedavi görmemiş kalça çıkığının tedavisi total kalça replasmanı değildir" demiştir. (2) Bu, derinliği yeterli olmayan bir acetabuluma veya yalancı acetabuluma cup yerleştirmenin ne kadar zor olduğunu belirtmek için söylenmiştir. Bu nedenle ileri yaşlara gelmiş ve tedavi görmemiş konjenital kalça çıkıklı hastalarda dahi kalça redüksiyonunu sağlamak, acetabulumu derinleştirmek ve böylece eğer gerekecekse ileride total eklem replasmanı için uygun bir ortam hazırlamak fikri benimsenmelidir. (2, 11)

Özellikle altı yaşın üzerindeki çocuklarda açık redüksiyon ile birlikte femur kısaltması birlikte kullanılmalıdır. (3) Açık redüksiyon sırasında yumuşak doku kontraksiyonunu yenmek için femurun kısaltılması gerektiği yeni bir fikir olmayıp 1937 de Ombredanne, Zahradnicek, 1856 da Thompson ve 1959 da Krol, Dega ve Polakowski tarafından. tavsiye edilmiştir. (2) Günümüzde ise Herol ve Daniel (4) , Browne (2) , Ashley ve arkadaşları, Klisiç ve Çakırgil (3) tarafandan tekrar pupularize edilmiştir.

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinin hizmete girdiği 1981 yılı Haziran ayından itibaren Ortopedi ve Travmatoloji kliniğimize başvuran ileri yaştaki konjenital kalça çıkığı olgularına uygulanan tedavi yöntemleri ve sonuçlan aşağıda bildirilmiştir.

MATERYEL VE METOD :

1981 Haziran ile 1985 Temmuz ayına kadar geçen süre içinde biri erkek yedi hastanın on kalçası açık redüksiyon, proksimal femoral osteotomi ve acetabuloplasti (Salter, Chiari ve Çakırgil) ile tedavi edilmiştir, Ameliyat bir seansta tamamlanmış olup takip süresi en kısa altı ay, en uzun üç yıl olup ortalama onaltı aydır. Hastaların yalnızca iki tanesi daha önce kapalı redüksiyonla tedavi edilmiş olup diğerleri herhangi bir tedavi görmemişlerdir. Bu iki hastanın birer kalçası redisloko, diğerleri sublukse idi ve gene bir kalçada epifizit vardı.

On kalçanın yedisinde preoperatif iskeletif aksiyonu uygulanmıştır.

Ameliyat tekniğimiz, acetabuluma yönelik girişim dışında Çakırgil'in tarif ettiği tekniktir. (3) Takipte radyolojik ve klinik kriterler Gibson ve Benson tarafından kullanılan modifiye Severin sınıflandırmasına göre değerlendirilmiştir (1)(Tablo 1 ).

SONUÇLAR:

Hastaların ameliyat edildikleri andaki yaşları altı ile on iki yaş arasındadır. Klinik bilgiler, Tablo 2 'de özetlenmiştir.

Proksimal femoral osteotomiye ek acetabuluma yönelik olarak beş olguda Chiari, dört olguda Salter ve bir olguda da Çakırgil yöntemleri kullanılmıştır.

Klinik Sonuçlar :

Hemen bütün hastalar ameliyattan sonra preoperatif aktivitelerine kavuşmuşlardır. Bunlardan üç kalçada Trendelenburg yürüyüşü pozitif bulunmuştur. Bir hastada üç santim kısalık vardır.

Komplikasyonlar

Erken dönemde komplikasyon yoktur. Geç olarak bir hastada coxa vara gelişmiştir. Bir hastada nedeni açıklanamayan fleksiyon ve abduksiyon kontraktürü gelişmiş olup cerrahi düzeltme gerekmiştir Bu girişimden sonra epifizit gelişmiştir. Bir hastada da redislokasyon oluşmuştur.

TARTIÅžMA

Konjenital kalça çıkığında kullanılmak üzere bütün ortopedistler tarafından tamamen kabul edilebilecek ortak bir tedavi programın geliştirmek olanaksızdır. Çıkığın derecesinin her hastada değişik ciddiyet göstermesi nedeniyle hangi yaşta konservatif veya hangi yaşta radikal cerrahi girişim yapılabileceğine dair bir kriter verilemez, ancak ortak bir nokta vardır ki o da üç yaşından büyük hastalarda cerrahi tedavi seçilmelidir. (3) Konjenital kalça çıkığına sekonder olarak bulunan acetabular displazinin de tedavisinde görüş birliği yoktur. Acetabulumun tedaviye cevabı çok tartışmalıdır. Salter acetabulumdaki en güçlü gelişme potensinin ilk on sekiz ayda olduğunu iddia eder. Buna karşılık Weintroub ve arkadaşları bu gelişmenin beş yaşın ötesine kadar taştığım, Harris ve Cherney ve Westin de sekizinci yıla kadar devam ettiğini bulmuşlardır. Ponseti iliak acetabular epifiz diye adlandırılan ve acetabulumun lateral büyümesini sağlayan kıkırdak dokusunun sekiz yaşında ossifiye olmaya başladığını göstermiştir. Buna rağmen persisten acetabular displazisf olan bir hastanın tedavisine kılavuzluk edebilecek herhangi bir objektlf kriter gösterilememiştir. (7) Acetabulumun konturunu düzeltmeye yönelik ameliyatlar, uzun aylar ve yıllar boyu hastayı konservatif olarak tedaviye çalışıp ancak beş yaşından sonra yapılmak üzere saklanmamalıdır. (3,7) Konsantrik bir redüksiyon sağlamak v e iyi bir acetabular tavan oluşturmak çok önemlidir.

Özellikle daha önce hiç tedavi görmemiş veya tedavi gördüğü halde nüksetmiş doğmalık kalça çıkığı olan altı yaşın üzerindeki çocuklarda açık redüksiyonla birlikte femur kısaltması ve astabuloplasti birçok yazar tarafından seçkin bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir. (2,3,6.4,5,9,10) Gene ortak kanı olarak kısaltma ve varus derotasyon osteotomisinin preoperatif traksiyona oranla avasküler nekroz. redislokasyon ve kötü sonuçları önlemede daha etkili olduğu belirtilmiştir, (3,5,9,10)

Olgularımız arasındaki on kalçanın yedisine uygulayıcı tarafından preoperatif traksiyon uygulanmıştır. Üç olguda ise traksiyon uygulanmamıştır. Olgu sayısının azlığı traksiyon uygulanmamıştır. Olgu sayısının azlığı traksiyon grubu ile traksiyon yapılmayanlar arasında beş olguda Chiari, dört olguda Salter ve bir olguda da Çakırgil yöntemi kullanılmıştır. Klisiç yedi yaşın altındaki tüm olgularda Saltex'in innomine osteotomisini, daha büyük yaşlarda ise Chiari osteotomisini uygulamıştır. (3) Bizim de dört olgumuzda yaş nedeni ile Salter osteotomisi uygulanmıştır. Yedi yaşın üzerindeki olgularda ise acetabulumun sığ (shallow) olduğu beş olda Chiari, yayvan (broad) olduğu bir olguda ise Çakırgil yöntemi benimsenmiştir, Acetabulumun durumu radyolojik ve ameliyat bulgularına göre değerlendirilmiştir,

Üç hastada gelişen Trendelenburg yürüyüşünün birinde Postoperatif dönemde oluşan coxa vara nedendir. Bu komplikasyon muhtemelen internal fiksasyon asacının kalitesizliğine bağlı bir komplikasyondur. Daha sonra bu hastaya trokanterik apofizyodez uygulanmış olup sonucu henüz alınmamıştır. İkinci olguda ise Chiari osteotomisi sonrası yapılan aşırı deplasmana bağlı olarak ortaya çıkmıştır. Üçüncü hastada ise üç santim kısalık vardır ve yürüyüşün kısalık nedeni ile mi, Yoksa pozitif Trendelenburg belirtisinden dolayı ma bozuk olduğu kaydedilmemiştir. Bu hasta kontrolden çıktığı için ayırımı yapamadık. Ancak her üç hastanın da kalça hareketleri iyi, CE açıları 25° den büyük olduğu için orta olarak değerlendirilmişlerdir. Bir hastanın kalçasında geliştiği belirtilen fleksiyon ve abduksiyon kontraktürü, traksiyonla düzelmiştir, bu durum tekrar nüksedince cerrahi gevşetme gerekmiştir. Daha sonraki kontrollerde aynı kalçada epifizit gelişen hastanın bu kalçası, hareketlerin serbestliği ve CE açanın 25° nin üstünde olmasına rağmen kötü olarak değerlendirilmiştir.

Gene bir hastada postoperatif kırk beşinci günde alçı çıkarıldığında redislokasyon gözlenmiş olup nedeni ameliyat sırasında yapılan bir teknik hatadır. Aynı hastaya tekrar açık redüksiyon ve shelf ameliyatı uygulanmış olup buda kötü olarak değerlendirilmiştir.

SONUÇ

Uygulanan yöntem ile yedi hastanın on kalçası tedavi edilmiş olup beş kalçada iyi, üç kalçada arta ve iki kalçada da kötü sonuç elde edilmiştir. Altı yaşın üzerinde ve acetabulumun sığ olduğu olgularda Chiari, yayvan olduğu olgularda ise Çakırgil yönteminin yararlı olacağını düşünmekteyiz. Olgu sayısının azlığı kesin bir değerlendirme yapmamızı engellemekle birlikte ileri yaşlardaki kalça çıkıklarının da gelişen yöntemlerle tedavi edilebileceğini, en azından ileride uygulanabilecek bir replasman artroplastisine hazırlanabileceğini belirtmek isteriz.

Referanslar

1. Blockey, N. J. : Derotation Osteotomy in the Management of Congenital Dislocation of the Hip. J. Bone and Joint Surg. 68 : B 485-490, 1984.

2. Browne, R. S. : The Management of Late Diagnosed Congenital Dislocation and Subluxation of the Hip. J. Bone and Joint Surg. 61 : B, 7-12 1978.

3. Campbell's Operative Orthopaedics Edit. Edmonson-Crenshaw, Sixth Edition, 18391898 Mosby, St. Louis, 1980.

4. Cooperman, D. R., Wahensten R,, Stillberg, D. : Postreduction Avascular Necrosis in Congenital Dislocation of the Hip. J. Bone and Joint Surg. 62: A, 247-258, 1980.

5. Dewaal Malefijt, M. C., Hoogland, T., Nielsen, K. L. : Chiari Osteotomy in the Treatment of Congenital Dislocation and Subluxation of the Hip. J. Bone and Joint Surg. 64 : A 998-1004, 1982.

6. Herold, H. Z., Daniel, D. : Reduction of Neglected Congenital Dislocation of the Hip in Children Over the Age of Six Years. J. Bone and Joint Surg. 61 : B, 1-6, 1979.

7. Kasser, R. J., Bowen, J. R., Mc Ewen, G. D. : Varus Derotation Osteotomy in Congenital Dislocation of the Hip. J. Bone and Joint Surg. 67: A, 195-202, 1985.

8. Marafioti, R. L., Westin, G. W. : Factors Influencing the Results of Acetabuloplasty in Children. J. Bone and Joint Surg. 62 : A 785 - 769, 1980.

9. Schoenecker, P. L., Strecker, W.B. : Congenital Dislocation of the Hip in Children. Comparison of the Effects of Femoral Shortening and of Skeletal Traction in Treatment. J. Bone and Joint Surg. 66 : A. 21-27, 1984.

10. Scougall, J. S. : The Ä°ncidence of Later Complications in the Treatment of 28 Congenitally Dislocated Hips Treated by Innominate Osteotomy. J. Bone and Joint Surg. 84 : B, 124, 1982.

11.Weber, Şahsi görüşme.