IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Koksa Plana'nın Cerrahi Tedavisinde İkili Osteotomi Ameliyatı (Double Osteotomy, DO)

26 Vak'a üzerinde Histo-Patolojik, Syntigrafık ve Radyografik çalışmalara istinad eden bir klinik araştırma.

Ankara Üniversiteri Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalında 1977-1982 yıllar arasında Perthes hastalığından muzdarip 26 Vakaya DO Ameliyatı uygulanmıştır. Hastalık süresinin on iki aydan az olduğu 21, çok olduğu 5 Vak'ayı içeren 20 hastadan 17 Erkek, 9 kız olarak belirlenen grupta yaş ortalaması 6 yıl 10 yıl idi. Ameliyattan sonraki takip süreleri ise en az 2 yıl 5 ay, En çok 7 yıl 2 ay ve ortalama 3 yıl 5 ay şeklinde kaydedildi.

Bu grubun Radyografik (Anatomik) ve Klinik (Fonksiyonel) evaluasyonuna göre vak'aların % 84.61'de başarı, % 15.38'de de başarısız sonuçlar elde edildi.

Perthes Hastalığını Cerrahi tedavisinde uyguladığımız DO ameliyatının erken sonuçları ümit verici olmuştur ve bu yoldaki çalışmalarını sürdürülecektir. Ameliyatlı Vak'alarımızın 12-20 yıllarında yapılacak muayeneleri nihai değerlendirmemizde bize ışık tutacaktır

Aseptik Nekrozlar arasında kalça eklemini tutan Perthes hastalığı sık görülmesi, hasta çocuğun aktivitesini sınırlaması ve tedavi zorlukları bakımından Klinik ve sosyal problemleri ile en başta yer alır.

1910 yılında ayrıntıları ile tanımlanan bu hastalığın tedavisindeki görüşler günümüzde bile çok farklılıklar göstermektedir. Konservatif tedavinin çok uzun sürmesi ve bunun hasta üzerinde yaptığı psikolojik yıkıntı, sonuçlarının her zaman yüz güldürücü olmaması gibi etkenler bizi bu çalışmaya sevketti.

Çeşitli sebeplerden dolaşım bozukluğuna bağlı Synovitis, Retinakuler Arter ve Ven'lerde Kollaps'a sebep olur. Akut venöz Konjesyon ve arterial sistemde basınç artımı olur. Bu olay civarında intima proliferasyonu va media hipertrofisi'ne yol açar; neticede femur başının içinde Oligemia oluşur, bunun sonucunda da collum metafizinde hafif, epifiz plağında orta ve femur epifiz çekirdeğinde de ileri derecede herabiyet gelişir.

Perthes hastalığının erken teşhisi, epifiz çekirdeğindeki revaskularizasyona ait Radyografik bulguların ortaya çıkmasından 2-3 Ay önce, Nükleotid kemik Syntigrafisi (99 mTC-fosfat) ile mümkün olur. Her nekadar kan akımının mevcudiyeti veya yokluğu kântitatif olarak gösterilemez ise de, kemik harabiyetinin devam edip etmediği hususunda kısmi bilgi veren Transient Synovitis safhasında izotop Up-Take'i artar. Üç hafta sonra ise bariz azalma gösterir. Bu azalma aynı şekilde ameliyattan 6-8 Hafta sonra müşahade edilir.

Sub-Trokanterik Osteotomi Ameliyat Femur başının asetabulum içine konsantrik yerleşmesinde, ayrıca venöz drenajın düzelmesinde etkili olur (60). Pelvik Osteotomi Ameliyatı ise Shink ve arkadaşlarının tecrübi çalışmalarına göre, femur başı ve asetabulum sirkülasyonu üzerindeki olumlu etkisinin mikro-anjiografik ve Syntigrafik metodlarla kanıtlanmış ve bu ameliyatın kalça eklemindeki biyolojik stimulasyon fonksiyonu vurgulamıştır. Şöyle ki, Ameliyattan bir ay sonra başlayıp 4 ay devam eden bir hipervaskularizasyon ve kan akımındaki artış femur başında % 75, asetabulum'da % 30, mineral aktivite artışı ise % 75 oranında gelişmektedir. Bu durum Osteotomi ameliyatlarının kollateral sirkulasyonu artırdığı tarzında izah bulur, Hipervaskularizasyon mikro-anjiografik olarak demostre edilebileceği gibi, kemik Syntigrafisinde aktivite artışı ve izotop klerens bulgulan ile de kanıtlanır.

Perthes'de femur başının yassılaşması hemen bütün vak'alarda müşterek bulgudur. Hastalığın 6 yaşından önce ortaya çıkmasında "Geç Artritis" gelişmez Buna mukabil 10 yaş üzerinde belirlenmesi halinde, "Geç Artritis" kaçınılmaz bir komplikasyon olarak karşımıza çıkar.

Coxa Magna ve Coxa Vara durumları "Geç Artritis" için Predispozan bir faktör olmadığı, buna mukabil femur başının asetabulum dışına, taşması, protrusyon göstermesi ise bu komplikasyon için yegane hazırlayan faktör olarak gösterilmektedir.

Perthes'in Nekroz safhasında epifis büyümesi geçici olarak durur. Osteotomi ile sağlanan periferik revaskularizasyon, subkondral ossilfikasyona imkan verir. Bu safhadaki bir travma patolojik kırığa, yani Frangmantasyori a ve bölgenin plastik vasıflı bir kemik dokusu ile replasmanına neden olur, Plastik vasıftaki kemik femur başının asetabulum dışına taşması yani protrusyonu, femur başının destruksiyonuna; asetabulum içine konsantrik redüksiyonu ise, hem asetabulumun hem de femur başının sferik bir tarzda şekillenmesine imkan verir.

Double Osteotomy (DO) ameliyatının "Fizyolojik etkisi" yarıi hipler-vaskularizasyon ile kan akımının arttırılması ve "Biyolojik stimulasyon Etkisi" yani konsantrik rediksiyonundan sonra femur başının mekanik baskısına bağlı olarak Femur başı ve Asetabulmunun sfenk bir tarzda gelişmesine imkan vermesi, bu ameliyatın tedavi objesidir.

DO Ameliyatı uygulanan hastaların klinik, radyografik, syntigrafik ve Histo-Patalojik tetkiklerine göre, ameliyattan sonra Nekroz safhasını takip eden Fragmantasyon safhası süratle geçiştirilerek Dejenerasyon safhasına ulaşılmaktadır.

Reossifikasyon, femur başının sferik formda şekillenmesi, kemik maturasyonu tamamlanıncaya kadar yani 18-20 yaşına kadar devam eder. Binaenaleyh hastalığın Nekroz ve Fragmantasyon safhalarında uyguladığı taktirde süratle rejenerasyon sağlanmaktadır.

DO Ameliyatı İçin İndilzasyonlar :

1 - Hasta 6 yaşının üzerinde olmasa,

2 - Femur başında Defornıasyonun gelişmemiş olması,

3 - Kalça hareketlerinin, Abdüksiyon ve iç rotasyon havuç, normale yakın olması,

4 - Hastalık süresinin 12 aydan kısa olması,

5 - Kalça şikayetleri (Ağrı, topallama, abduksiyon ve iç rotasyon hareketlerindeki sınırlılık bulunmasına karşı Radyografik bulguların negatif, Syntigrafik bulguların bariz up-take defekti şeklinde görülmesi

6 - Caterall'in Riskli baş (Head in Risk) dediği yani, başın subluksasyonu metafizeal kistler, femur başında lateral ossifikasyon (Kondanse görünüm), femur başa epifiz plağının transvers düzlemde görülmesi. başka bir değimle Catzrall Grup II ve Grup III'e uyan durumlar.

DO Ameliyatı İçin Kontrindikasyonlar :

1 - Hasta beş yaşının altında olması,

2 - Hastalık süresinin 18 aydan uzun olması,

3 - Femur başında Fragmantasyon, Femur boynunda yaygın osteolitik kistik bölgelerin mevcudiyeti (Caterall'in Grup IV)

DO Ameliyatının Sağladığı Avantajlar :

1 - Konservatif tedavide uzun süre yatağa bağlanmanın yarattığı fiziksel ve emesyonel gelişim üzerindeki olumsuz etkileri ortadan kaldırır.

2 - Başın sferik bir formda şekillenmesini, asetabulum çukurluğunun artmasını sağlar.

3 - İleri yaşlarda gelişmesi muhtemel "Geç Artritis'i" önler.

4 - Sub-Trekanterik ostaotomi Retinakuler revaskularizasyonu, Pelvik osteotomi de asetabular ve femoral başı raskularizasyonunu stimuli ederek şifa sağlar.