IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Cihari Ameliyatının Sonuçları

ÖZET

1968 - 1885 yılları arasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğine başvurmuş 61 olguda 63 Chiari osteotomisi yapılmış ancak bunlardan 29 olgu (31 kalça) müteakip ve son kontrollere gelmiştir. 31 kalçanın 3 ü sublüksasyon, 28'i lüksasyondur. 29 olguya ait 31 kalçanın ameliyat öncesi ve ortalama 4 yıl 9 ay takip sonunda klinik ve radyolojik incelemeler yapıldı. Bulgular Colton Yöntemiyle değerlendirildi. 31 kalçada yapılan CHİARİ ameliyatının sonuçları, 16 mükemmel (% 51), 6 iyi (% 19). 5 orta (% 16) 4 kötü (% 12) dür. Kaidelerine uygun olarak yapıldığı takdirde Chiari medial deplasman osteotomisinin başlıca endikasyonu doğuştan kalça çıkığı ve süblüksasyona bağlı asetabuler displazi dışında tek taraflı yüksek seviyeli çıkıklarda seçkin bir yeri olduğu görüldü.

GÄ°RÄ°Åž :

1950 yılında, ilk kez Chiari tarafından uygulanan ve 1955 yılında sonuçların kendisi tarafından yayınlanan Chiari pelvik osteotomisi Salter ve Pemberton girişimlerinden daha, farklı amaçlarla daha ileri asetabuler displazi gösteren ve daha yaşlı, Salter ve Pemberton ameliyatlarının endike olmadığı olgularda uygulanmaktadır, (1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11)

Chiari pelvik osteotomisi femur başını iyice örten yeni bir tavan yapmak suretiyle kalça stabilitesini sağlamakta olduğu kadar femur başının lateralizasyonu sonucu bozulmuş kalça biomekaniğini de düzeltmek amacına yöneliktir ve bunun için planlanmıştır Chiari medial deplasman osteotomisiyle 1-3 cm ortalama 2 cm bir mediyalizasyon yapılabilmekte ve kalçaya binen yükte %20-30 azalma olmaktadır. (3,5)

GEREÇ VE YÖNTEM :

Cerrahpaşa Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1968-1985 yılları arasında 61 olguda 63 Chiari osteotomisi yapılmış ancak bunlardan 29 olgu (31 kalça) müteakip ve son kontrollara gelmiştir. 31 kalçada 3 sublüksasyon 28 lüksasyondur.

31 kalçadan ameliyat öncesi 5 olguya konservatif tedavi, 3'ne cerrahi tedavi uygulanmıştır. Lorenz alçılarıyla tedavi görmüş 4 olguda aseptik nekroz gelişmiştir. Cerrahi tedavi görmüş olgulardan birinde iki defa subtrokanterik varizasyon osteotomisi, diğerine release ve ötekine başka bir hastanede mahiyetini bilmediğimiz bir girişim uygulanmıştır. 4 olguya Chiari osteotomisiyle birlikte femoral kısaltma ve derotasyon, 2 olguya femoral kısaltma ve 1 olguda sadece femoral kısaltma ve derotasyon, 2 olguya femoral kısaltma ve 1 olguda sadece femoral derotasyon osteotomisi yapılmıştır.

Olgularımızın en küçüğü 1,5, en büyüğü 17 ortalama yaş 9 dur. 21 olgu kız (% 72), 8'i erkektir ( % 27) , 18 sol ( % 55) , 10 sağ ( % 34 ) , 5 adedi iki taraflıdır ( % 10) İki taraflı olgulardan sadece ikisinde her iki kalçada Chiari osteotomisi uygunmıştır.

YÖNTEM :

Olgularımızı traksiyon ve Chiarı osteotomisiyle tedavi ettik. Traksiyon olguların çoğunluğu yüksek seviyeli çıkıklar olduğundan rutin olarak uygulandı Kliniğimizin ilk yallarında Chian asteotomisi femur başının asetabulum seviyesine indiği olgular hariç femur başının indirilebildiği seviyede uygulanmıştır, 1978 den bu yana traksiyonla femur başının asetabulum seviyesine inmediği olgularda Chiari osteatomisiyle birlikte femoral kısaltma osteotomisi uygulanmıştır. Kalçaya Smith Petersen insizyonu ile girilip Periasetabuler yay tarzında ki osteotomi oluklu mayzelle yapıldıktan sonra bütün olgular mediala deplase edilen fragman Kirschner teli ile tesbit edilip opere taraf 20-30 derece abdüksiyon ve nötral rotasyonda pelvipedal alçıya alındı, Genellikle 1-1,5 ay alçı süresinden sonra kas ve hareket eğersizlerine geçildi.

SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Klinik değerlendirmede Colton'un aynı amaçla kullandığı numarayla değerlendirme metodunu kullandık. (Tablo 1) Her olgu için dört parametrede alınan puanlar toplandıktan sonra mükemmel, iyi, orta ve kötü şekilde kesin değerlendirme sonuçları elde edilmiştir. (Tablo 2) .

Radyolojik değerlendirmede Wiberg CE açısı, Hilgenreiner'e göre asetabulum tavan açısı ve femur başının asetabulum tarafından örtülme derecesi (Ebach) tayin edilmiştir.

BULGULAR

Olguların takip süresi en az 12 ay, en çok 133 ay (11 yıl 7 ay) ortalama 57 ay (4 yıl 9 ay) dır. Ameliyat tarihinden itibaren en az takibi 12 ay olan olgular değerlendirilmeye alınmıştır. Kalçaların 16 sında iskelet 13 de flaster ve 2 de hem flaster hem iskelet traksiyonu kullanılmıştır. Traksiyon süresi en az 14 ençok 192 ve ortalama 59 gündür. Traksiyon 21 kalçada başarılı 10 kalçada yetersiz kalmıştır. Bir olguda başın inmediği görülerek release yapılmıştır, 3 olguda başın indiği seviyeden Chiari osteotomisi yapılmıştır. Bir olguda forse traksiyon sonucu Peroneus paralizisi olmuştur.

13 kalçada kapsül açılmıştır. 13 kalçanın ikisinde kapsül istenmeyerek açılmıştır. 4 olguda adduktor tenotomi bir olguda iliopsoas tenotomisi ve ük olguda ikisi birden yapılmıştır

Colton metoduna göre kesin klinik sonuçlar il kalçada mükemmel (% 35), 12 kalçada iyi (38) , 7 kalçada orta ( % 22), 1 kalçada kötü ( % 4) dür. Klinik yönden 23 kalçada başarılı ( % 14) , 8 kalçada başarısız (% 15) sonuç elde edilmiştir. Tablo 3).

Asetabulum açısı 31 kalçada değerlendirildi. Preoperatif 41,9 derece olan asetabulum açısı ameliyattan iki ay sonraki ölçümler de 23,7 ve ortalama 57 ay sonraki ölçülerde 23,3 düşmüştür. Chiari osteotomisiyle normal değerlere hızlı ulaşılamamıştır.

Wiberg'in CE açısı 31 kalçanın ameliyat sonrası iki ay ve son kontrol grafilerinde değerlendirildi. CE açısı iki ay sonraki grafilerde 34, son kontrol grafilerinde 28 derece bulundu. Colton iyi bir klinik neticenin 20-40 derece arasında CE açısıyla sağlanabileceğini söylemiştir. (6) Bizimi olgularımızda 5 kalçanın dışında tümünde 20 derecenin üstündedir.

Ebach'a göre femur başının asetabulum tarafından örtülme derecesi ölçülmüştür. Buna göre 19 kalçada tam örtüm (% 61) , e kalçada kısmı örtüm (% 26). 4 kalçada relüksasyon (% 12) meydana gelmiştir. Tablo 4).

Klinik ve radyolojik veriler birlikte değerlendirildiğinde 16 kalçada mükemmel . (% 19), 5 kalçada iyi (% 19) , 5 kalçada orta (% 16), 4 kalçada kötü (% 12) sonuç bulunmuştur.

Ameliyat edilen 31 kalçada az komplikasyon görüldü. Ameliyat sonrası kanama, infeksiyon, myositis ossifikans, ankiloz ve ölüm görülmedi. İki olguda redör ve addüksiyon kontraktürü oldu redörün muhtemel nedenleri mediyalizasyonunu tama yakın yapılması, eklem kapsülünün kapsülü periostla birlikte sıyırma işlemi esnasında yaralanması alabilir. Addüksiyon kontraktürünün nedeni kapsül üzerinden yapılan osteotomilerde obturatar sinir imtasyonu sorumu olabilir.

4 kalçada relüksasyon görüldü. Muhtemel nedeni mediyalizasyon yetersizliği, osteotominin yeri ve açısının doğruluk derecesi ve birde femur boynunu rotasyon derecesi olabilir. Bir olguda femur karığı oldu. Femur kırığının nedeni muhtemelen tesbitin getirdiği osteoporoz sonucu olabilir.

TARTIŞMA VE SONUÇ ;

Bizim olgularımızda Chiari osteotomisi için endikasyon 3 sublüksasyon 28 yüksek seviyeli lüksasyondur. Chiani 1963 de 163 olguda endikasyonlarının 98 konservatif tedavi sonrası lüksasyona meyil, 38 sublüksasyon, meyil, 38 sublüksasyon, 27 tam lüksasyon ve iki felç lüksasyanu olarak bildirmiştir. Yine Chiari 1978 da endikasyonlarının 105 displastik artroz olgusudur. Diğer kaynaklar endikasyon âçısından incelendiğinde endikasyonların büyük bölümünü sublüksasyonun oluşturduğu görülür. Endikasyon yönünden kaynakların aksine bizim olguların büyük bölümünü lüksasyon oluşturmaktadır.

Klinik değerlendirmeyi Colton yöntemiyle yaptık. Aldığımız klinik sonuçlar Colton'un kendi klinik sonuçlarıyla karşılaştırılmasıyla Chiarı ameliyatının tek taraflı yüksek seviyeli çıkıklarda başarılı bir girişim olduğunu anladık.

133 ay takibi olan, tek yanla lüksasyon nedeniyle Chiari osteotomi uygulanmış olgumuz spontan doğum yapınıştır. Colton 16 kadın hastadan 4 nün hamile kaldığını ve bunların hepsinin spontan doğum yaptığını bildirmiştir. Kotz tek yanlı Chiarı osteotoınile, de spontan doğumun olduğunu iki yanlı osteotomilerde sezezyan endikasyonu olduğunu vurgulamıştır.

Referanslar

1 - BENSON, M. K. D.and EVANS D.C.J. : The Pelvic Osteotomy of Chiari : An anatomioal study of the hazards and misleading radiografic appe arances. J. Bone, Joint Surg., 58 B: 184-168, 1976.

2 - CHAPCHAL, G. : Ä°ndications for the varioustypeÅŸ of pelvic osteotomy. Clin. Orthop., 98: 111-115, 1974.

3 - CHİARI, K. : Der pfannenbilodezıde eingriff Sondçrdruck ausverhandlun geırı der Deutschen Gesellschaft für orthopadie und Traumatologie, 56. Korep, Wien, 17 Bis 20, 1989.

4 - CHÄ°ARI, K. : Media ldisplacement osteotomy of the pelvis. Clin. Orthop., 98: 55-71, 1974.

5 - CHİARI, K. : Spatergebnisse nach beckenosteotomie- Verhütung der praarthros, Z. Orthop., 112: 603 - 605, 1974.

6 - COLTON, C. L. : Chiarı osteotomy for acetabular dysplasia in young aubjects J. Bone. Joint Surg., 54 B : 578-589, 1972.

7 - HOFFMAN, D. V., SIMMONS, E H. and BARRINGTON; T.- W.: The results of the Chiam osteotomy. Clin. Orthop., 98: 182-170, 1974.

8 - MTTCHELL, G. P. : Chian medial displacement osteotomy. Cün., Orthop., 98: 146 - 150. 1974.

9 - TEUFFER, A. P.and NOGUERA, J. G. : Experinece with innominate asteotomy salter and medial displacement ostenotomy (Chian) in the treatment of acetabular dysplasia, Clin Orthop., 98: 133-138, 1974.

10 - TUREK, S. Z.: Orthopaedics, principles and tıheir application third edition J. B. Lippincctt. Philadelphia, 1977.

11 - UTTERBACH, T. D. and MACEWEN, G, D. : Comparison of pelvic osteotomy for the surgical correction of the congenital hip. Clin. Orthop., 98: 104-110, 1974.