IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Kalça Artroplastilerinde Komplikasyonlar

Femur başı ve total kalça protez uygulamalarının giderek yüksek sayılara ulaşması, bu ameliyatların komplikasyonlarını da arttırmaktadır. Özellikle elverişsiz ortamlarda ve endikasyon sınırlarını zorlayarak yapılan kalça protez uygulamalarında komplikasyonlar daha çok görülmektedir. Bu konu üzerinde durum değerlendirmek amacı ile 1883 ve 1884 senelerinde kliniğimizde kalça protezi ve kalça, protez revizyonu müdahalesi gören 98 vaka incelendi.

Vakalarımızın 75'i (% 72) kadın, 21'i (% 28) erkekti, 27 total kalça protezi konan vakaların (% 28) 18'i kadın, 9'u erkek ve 69 endoprotez (% 74) konan vakaların 41'i kadın, 28'i erkekti. 15 komplikasyonlu vakanın 8'i (%7.68) kadın, 7'si (%6.72) erkekti.

Değerlendirmeye aldığımız 15 komplikasyonlunun sadece 4'ü (% 4.6) kliniğimizde tedavi edilmişti. Geri kalan 11 vakanın ilk müdahaleleri başka hastanelerde yapılmıştı.

Total kalça replasmanları komplikasyonlarını :

A) Ameliyat esnasındaki komplikasyon

B) Ameliyat sonrası erken komplikasyonlar,

C) Ameliyat sonrası geç komplikasyonlar, olarak üç grupta toplayabiliriz.

A) Ameliyat esnasındaki komplikasyonlar şu şekilde tasnif edilebilir :

1 - Sinir ve damar lezyonları,

2 - Asetabulum perforasyonu,

3 - Diafiz penetrasyonu,

4 - Diafiz kırıkları,

5 - Kardio-vasküler komplikasyonlar,

6 - Protez dislokasyonlan.

B) Ameliyat sonrası erken komplikasyonlar da şöyle tasnif edilebilir :

1 - Sublüksasyon ve dislokasyonlar,

2 - Hematom formasyonu,

3 - Erken enfeksiyonlar,

4 - Pulmoner emboliler,

5 - Kanama

6 - Tromboflebu ve tromboemboliler.

Biz 4 komplikasyonlu vakamıza taze kollum femoris kırığı nedeni ile Thompson protezi uygulamıştık. 2 vakamızda post - operatuar birinci haftada protez başarın çıktığı gözlenmişti.

Brooker Charnley, Coventry, Patterson'un belirttikler i gibi ameliyat sonrasında ve bir yıl kadar olan devrede erken enfeksiyonlar bir yıldan sonra gelişen geç enfeksiyonlar ortopedik cerrahide halâ büyük problem oluşturmaktadır. Enfeksiyon % 1'in altında ideal kabul edilirken, literatürde % 6.2'ye varan sonuçlar veren müellifler bulunmaktadır.

C) Ameliyat sonrası geç komplikasyonlar da şöyle tasnif edilebilir:

1 - Geç enfeksiyonlar ,

2 - Protez komponentlerinin aşınma ve gevşemesi,

3 - Femur kırıkları ve pelvisin yorgunluk kırıkları,

4 - Ektopik kemik formasyonları

Bizim diğer komplike 2 vakamızda erken devrede, bir vakada asetabular kap gevşemesi bir vakada da miyositis ossifikans görüldü. Diğer hastanelerden gelen 11 vakanın 5'inde enfeksiyon. 6'sında loosening görüldü.

Enfeksiyon etiyolojisinde daha çok

1 - Metalin yapısı (poroz veya dens oluşu),

2 - Metal komponentlerinin aşınması ile ortaya çıkan partiküller,

3 - Çok yüksek molekül ağırlıklı polietilen komponentin aşınması sonucu fissürlerin oluşması veya formülünde meydana gelen değişiklikler,

4 - Kullanılan methylmetacrylat'ın ısı artımı,

5 - Cerrahi teknik (Reamerisation sonucu kemik nekrozu oluşması) ,

6 - Per-operatuar dışardan kontaminasyon

7 - Vücudun bir başka organında bir başka enfeksiyon mihrakının mevcudiyeti gibi hadiseler mes'ul tutulabilir.

Kalça, artroplastilerinde enfeksiyon tedavisini şu şekilde sıralayabiliriz :

1 - Antibiotik baskısı,

2 - Protezi çıkarmaksızın yapılan bir cerrahi debridman,

3 - Protezin çıkarılması ve Girdlstone'a bırakılması,

4 - Yeni bir protezle deÄŸiÅŸtirme,

6 - Amputasyon.

Biz sadece antibiotik baskısının enfeksiyonu elimine edemiyeceği, ancak düşük virülanslı enfeksiyonlarda yararlı olabileceği ve derin enfeksiyonların sellülit fazını önleyebileceği kanaatindeyiz. Ağrı, akıntı, ateş, sedimantasyon hızının yüksekliği, lökositoz, radyolojik olarak gevşemenin bulunması gibi deliller bizi kalçayı yeniden açmaya zorladı. Enfeksiyon eliminasyonu için tüm yabancı materyallerin özellikle sementin çıkarılmasına itina gösterdik. Deneysel çalışmalarla ispatlanan total kalça artroplastilerinden sonra tekrar cerrahi girişimin uygulanması enfeksiyon riskini 4 defa, yüzeyel drenajı 3.2 defa arttırdığından, çıkardığımız protezleri yenileri ile değiştirmeye cesaret edemedik.

Ektopik kalsifikasyonlu beş vakadan birinde kalsifiye mihrakları temizledik. Diğer dört vakaya cerrahi uygulamaksızın yaklaşımda bulunduk. Gerek fizik tedavi uygulanması gerek konservatif tedavi sonucunda ağrıları giderip bastonsuz yürümeleri temin edilebildi.

Enfeksiyon nedeni ile protezi çıkarıp, Girdlestone'a bıraktığımız 7 vakamızda da yapılan muhtelif kontrollerde ağrısız kalça elde ettik. Hastalarımızın kesinlikle şikayetleri yoktu.

Bir vakamızda, 10 yıl sonra gevşeme tesbit ettik. Bu vakada total protezi çıkarıp bir yenisi ile değiştirdik. Post - operatif devrede hastanın bütün şikayetlerinin geçtiği tesbit edildi.

Enfeksiyonların komplikasyonlar arasında çok yer tutması, bizi bu konu üzerinde daha çok durmaya, daha derin bir araştırma yapmaya sevk etti. Bu amaçla O.D.T.Ü Kimya Bölümü ile özellikle asetabular komponenti oluşturan ultra yüksek molekül ağırlıklı polietilenin (UHNWPE) yapısı üzerinde bir araştırmaya girdik. Önlenemeyen enfeksiyonun meydana getirdiği asetabular komponent gevşemeleri olan vakalardan çıkarılmak mecburiyetinde kalınanlar ile hiç kullanılmamış bir asetabular komponent Tarama Elektron Mikrospokisi ile incelenmiştir. Bulgularımız şöyledir :

A) Kullanılmamış Örnek :

1 - İç yüzeyde çok sayıda çizik görülmüştü:. Bu çizgilerin hepsinin birbirlerine paralel ve eşit aralıklarda olması fabrikasyon sırasında olduğunun bir belirtisidir (Şekil 1).

2 - Daha fazla büyütmelerde yüzeyde fazla miktarda, lif halinde ve her an kopmaya hazır polimer parçacıklar gözlenmiştir. Bunların yüzeyden kopup kana karışması, şüphesiz bazı doku reaksiyonlarına sebep olacaktır (Şekil 2).

B) Kullanılmış Örnek :

1 - Bu örneklerde de kullanılmamışta olduğu gibi birbirine paralel ve eşit uzaklıktaki çizgiler görülmüştür. Ancak lif halinde duran polimer parçalar gözlenmemiştir (Şekil - 3) . Bunlar ya baştan yoktu veya metal komponent ile sürtünme sonucu koptu veya dokuya karıştı.

2 - Dikkatimizi çeken husus, yüzeyin bazı noktalarında süngerimsi bir yapının varlığı oldu (Şekil - 4). Bunun sebebi olarak polimerden dışarı doğru bazı moleküllerin sızabileceği düşünüldü. Fabrikasyon veya kalıplama sırasında her firma için ayrı olabilecek bazı küçük molekül ağırlıklı kimyasal maddeler polietilen içine katılır. Bu maddelerin, süngerimsi yapı hizasından sızıp dokuya karışabileceği mümkün görülmüştür.

3 - Bizim değerlendirmelerimize göre lökosit olarak kabul ettiğimiz bir hücrenin mevcudiyeti (Şekil -).

4 - Asetabular kabın çıkarılması sırasında tarafımızdan mekanik olarak yapılan çizilme.

Bütün dünyada yaklaşık olarak yılda 250 G00 total kalça protezi uygulanmaktadır. Gerek sonuçlar, gerekse halen araştırmaları daha fazla materyel üzerinde devam eden çalışmalarımız, kalça artroplastilerinde endikasyon konurken, hastaların daha dikkatli değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir.