IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Omuz Artrografisi

GÄ°RÄ°Åž :

Omuz eklemi en fazla hareket kapasitesine sahip bir eklemdir. Bu nedenle trarmatize olma şansı da çok yüksektir. Çeşitli polikliniklere müracaat eden ,omuzu ağrılı bir yığın hastada anamnez, klinik muayene ve basit radyolojik inceleme ile kesin tanının konması çoğu kez mümkün olmamaktadır. Erken tanı omuzun optimal fonksiyonuna dönmesi ve klinik şikayetin azalması açısından önemli olduğu kadar, polikliniklerin hasta yükünü de hayli azaltacaktır. Omuz artrografisinin bu sorunu çözmeye hayli yardımcı bir yöntem olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle biz de omuz artrografisi uyguladığımız hastalarda tanı tedavi ve takipte karşılaştığımız hususları aktarmayı uygun gördük.

GEREÇ VE YÖNTEM:

1984 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'ne, omuzundaki rahatsızlık nedeniyle müracaat eden ve artrografi yapılmasını kabul eden 49 hasta bu çalışmanın konusunu oluşturmaktadır. Hastaların 35'i erkek, 14'ü kadındı. Olgularda en küçük yaş 17, en büyük yaş 77 olmak üzere ortalama yaş 36.1 olarak belirlendi. Patoloji olguların 30'unda sağ, l9 unda sol taraftaydı. Bu. olgularda artrografi ağırlık derecesinin saptanması ve daha önce yapılan bir cerrahi girişimin sonucunun kontrolüydü. Olgulara ait artrografi öncesi ön tanı tablo 1'de gösterilmiştir. Hastaların tümüne çift kontrast teknik uygulanmış ve skopi kontrolü altında, lokal anestezi ile 4-6 cc, diatrizoate meglumine (Urovision) ve 10 cc. oda havası verilmiştir 10 dakikalık omuz egzersizinden sonra, ayakta ele 3 kg ağırlık verilerek rotasyon intern ve ekstern pozisyonlarında AP, aksiller ve tanjansiyal olmak üzere 4 ayrı grafi çekilmiştir. Artrografi sonucu konan tanılar Tablo 1 'de gösterilmiştir. Artrografi öncesi tanı konamayan 25 olgunun 8'inde normal bir artrogram elde edilirken, 4 olguda tam, 11 olguda parsiyel rotator cuff yatağı saptanmış ve 2 olgu ise kontrast maddenin kapsül dışında verilmesi nedeniyle inceleme dışı bırakılmıştır. Hastaların hiçbirinde allerjik reaksiyon veya infeksiyon gibi bir komplikasyon görülmemiştir. Daha sonra tanya göre tedavi yoluna gidilmiştir.

TARTIÅžMA :

Bugün gelişmiş ülkelerde omuz artrografisi rutin bir hale gelmiştir. Artrografi basit kontrast ve çift kontrast olmak üzere iki şekilde yapılmaktadır (1, 2, 5, 7). Olgularımızın tümüne uyguladığımız çift kontrast artrografinin tek kontrasta üstünlükleri şu şekilde özetlenebilir (1, 2, 3, 5) :

1. çift kontrast artrografide rotator cuff'ın alt yüzü en iyi şekilde görülmekte ve parsiyal yırtıkların tanısı mümkün olabilmektedir. Yırtığın genişliğinin saptanmasına ilaveten tendonların dejenerasyonu da gösterilmiş olur.

2. biseps tendonunun eklem içi kısmının görülmesini sağlar.

3. rotasyon ekstern ve aksiller çekimlerde glenoid labrumun ön yüzü net olarak görülür.

4. omuz loksasyonlarında ve inflamatuar hadiseierde takipde önemli olan eklem kıkırdağının görüntüsü çift kontrast teknikle daha iyi elde edilir.

Omuz artrografisinin yapılmasını en çok zorlayan durumların başında rotator cuffa ait tam veya pazisiyel yırtıklar gelir. Nitekim klinik muayene ve basit radyolojik inceleme sonucu herhangi bir tanı koyamadığımız omuzu ağrılı 23 hastanın 8'inde normal bir artrogram elde ederken, 15'inde ise tam veya kısmi rotator cuff yırtığına rastladık.

Tam yırtıklarda klinik tablonun belirgin olmasına karşın tanı her zaman mümkün olmamaktadır. Olgularımızda rotator cuffa ait tam yırtığın saptandığı 9 olgudan 4'ünün ancak artrografi sonrası bir teşhise kavuşmuş olması bunun en güzel kanıtıdır. Travma neticesi olmuş ve aksiller sinir veya parsiyel pleksus brakialis lezyonu ile birlikte olan durumlarda rotator cuffa ait yırtık, ancak artrografi neticesi tanınabilmektedir(6). Daha çok orta yaş ve üzerindeki kişilerde görülen, omuzun öne çıkığı sırasında rotator cuffın da yırtılması durumu, rotator cuffın stabilize edici etkisinin ortadan kalkması neticesi deltoidin humerusu yukarı doğru çekişine ve aynı zamanda da humerus ile akromion arasında yer alan kalın rotator cuff tendonlarının kaybolmasına bağlı olarak, postredüksiyon grafilerinde humerus başının glenoide göre superior subluksasyoriu ile bulgu verirse de çoğu kez bu durum atlanır (8). Tüm travmatik çıkıklarda 2 hafta sonra akut belirtiler kaybolmaya yüz tutnurken, hastanın hafif dirence karşı abdüksiyon yeteneği ölçülmelidir. Belirgin güçsüzlük durumunda artrografi ile yırtık tanınır (8).

Tuberculum majus'un deplase olmayan kırıklarında rotator cuff tendonlamırn da birlikte yırtılabileceği düşünülmez. Bu olgularda sıklıkla kırığın yol açtığı rahatsızlık beklenen süre içinde gelmez ve ağrının sürmesine karşın sıklıkla iyi bir abdüksiyon yeteneğinin bulunması insanı yanıltabilir. Bu durumlarda artrografi yapmak tanı açısından şarttır. Aynı sorun akromionu kırık hastalarda da görülebilir (8) .

Bizleri tanı koymada en çok zorlayan durumların başında rotator cuffa ait parsiyel yırtıklar gelir. Bunlarda tanıdaki güçlük, tam yırtığın aksine ağrının birinci planda olmasından ve 60-l00 derece arasında abdüksiyon kısıtlanmasının bulunmamasından kaynaklanmaktadır. Nitekim parsiyel rotator cuff yırtığı saptadığımız 12 olgudan 11'inde ancak artrografi ile tanı koyabilmemiz bunu göstermektedir. Parsiyel yırtıklarda, artrografi ile rotatnr cuffa ait alt yüzdeki parsiyel yırtıklar gösterilebilirse de, subakromial bursa grafileriyle üst yüzdeki parsiyel yırtıkların da saptanabildiği bildirilmektedir (l0).

Klinik muayene sonucu frozen shoulder düşünülen hastalarda kesin tanı amacıyla omuz artrografisi yapılabildiği gibi, artrografi sırasında verilen kontrast madde ve hava ile kapsül kapasitesi son sınırına kadar zorlanır ve böylelikle eklem fonksiyonların geri dönmesiyle tedavi de gerçekleştirilmiş olur (4, 9, 10) . Bu yolla başarılı sonuç elde edenler olduğu gibi (4), ponksiyon iğnesinden steroid vererek tedavi uygulayanlar da vardır (11) . Omuz artrografisi sırasında eklem kapasitesinin 10 cc'den fazla olduğu saptanan olgulara abdüksiyon ve rotasyon eksternde aktif ve pasif egzersizler'e birlikte nazik manüplasyonlar önerilirken, eklem kapasitesinin 5-10 cc olduğu belirlenen olgulara genel anestezi sırasında manüplasyonlar tavsiye edilmektedir (9).

Omuz artrografisi, tanı vasıtası olduğu kadar bilinen bir lezyonun ağırlık derecesinin anlamada da yardımcı bir yöntemdir. Rekürran anterior subluksasyon saptadığımız 3 olguya yaptığımız omuz artrografilerinde kapsülde aşırı elongasyon ve bir olguda inferior kapsül yırtığı saptadık. Bu bulgularla hastalara cerrahi girişim yapıldı.

Omuz artroz afisi aynı zamanda bazı kapsül tamiri ameliyatlarından sonra yapılan işlemin ne derece başarılı olduğunu anlamada da yardımcı olur Putti-Platt ameliyatını uyguladığımız 3 hastada yapılan bu tür bir kontrol sonrası, 2 hastanın bulgulan ameliyatın başarılı olduğunu gösterirken, rotator cuff yırtığı saptanan bir olguda sonuç yeterli bulunmuştur.

Sonuç olarak, bugün için gelişmiş ülkelerde rutine giren omuz artrografisinin tek başına tanıda her şeye yeterli olduğunu iddia etmek, konunun kuşkusuz dayanaktan yoksun bir biçimde abartılmasından başka bir anlam taşımaz. Ancak omuz ekleminde mevcut bir patolojinin tanısında titiz bir anamnez, klinik muayene ve basit radiolojik incelemenin yanısıra, omuz artrografisi ile bu diğer tanı yöntemlerinin hiçbiriyle elde edilemeyecek kadar fazla ve güvenilir bilgi edinilebileceği, yayınlarda tüm yazarların ortak görüşüdür (1, 2, 3, 4, 5).

ÖZET: Tanı konamayan, omuzu ağrılı hastalara uygulanan omuz artrografüs sonuçları incelendiğinde bu tekniğin son dereceye yardımcı bir yöntem olduğu görülmüştür.

SUMMARY

We studied the results of the shoulder arthrography which we applied to the patients with painfull shoulder but without any diagnosis and concluded that this method is very helpfull.

Referanslar

1. DALINKA. M. K. : Arthrography of the wrist and shoulder, Orthop. Clin. North Aınerica 14 (1) : 93 - 213, 1983

2. DE PALMA, A. F.: Identification of disorder of the shoulder : Arthrography of the glenohumeral Joint, Surgrey of the shoulder, 3. Baskı s. 199-210, 1983

3. GHELMAN, B. ce GOLDMAN, A. B.: The double contrast shoulder arthrogram evaluation of rotator cuff tears, Radiology 124:251-4, 1977

4. GILULA, L A., SCHOENECKER, R. Q.,. ve MURFHY, W. A. : Shoulder arthrography as a treatment modalitiy, AJR 131 : 10478, 1978

5. GOLDMAN, A. B. : Double contrast shoulder arthrography, Arthrography N. Y. s. 165-188, 1979

6. LUDIN, H. P., HAERTEL, M., MEYER, R. P. ve NOESBERGER, B. : Combined traumatic rupture of the rotator cuff and nerve lesions, Radiology 100: 142-8, 1975

7. NEVIESER R. J. : Arthrography of the shoulder, Orth. Clin North Am. 11 (2): 205-17, 1980.

8. NEVIESER, R. J.: Tears of the rotatar cuff, Orth. Clin. North Am. 11 (2) : 2953D5, 1980

9. NEVIESER, R, J. : Adhesive capsulitis of the stiff and painfull shoulder Orth. Clin. North Am. 11 (2) :327-31, 1980

10. The frozen shoulder syndrome : clinical disorders of the shoulder, s. 80-84, Lipmann Kessel. 1982

11. WEISS, J. J. ve TING, Y. M. : Arthrography assisted intraarticular injection of steroids in treatment of adhesive capsulitis, Rehabilitation, 59/6: 255-87, 1978