ABSTRAKTLAR, B�L�M 1:

Gevşeyen ve İnfekte Olan Diz Endoprotezlerinin Reimplantasyon ve Artrodez Sorunu*

Doç. Dr. Mustafa YÜCEL
St. Vincenzs Hastanesi Ortopedi bölümü

GİRİŞ :

Diz endoprotezlerinin artan implantasyon sayısına paralel olarak son yıllarda gittikçe daha çok sayıda infeksiyon ve gevşeme sorunlarıyla karşılaştık.

Alman Hava ve Uzay laboratuvarı Araştarma bölümünün yürüttüğü bir çalışmada implante edilen 3870 diz endoprotezinde % 11,9 oranında revizyon ameliyatları saptanmıştır. Bu olguların % 56,5 unda (260 diz) ya değiştirme ya da protezin çıkarılması gerekmiştir. (PREUSSNER ve SEEBAUER 1984)

INSALL et al (1983) in 2997 diz endoprotezi üzerindeki toplama istatistiğinin sonucunda 140 derin infeksiyon (% 5) bulunmuştur. Bu olguların tedavi ve yüzde olarak dağılımı Tablo 'da gösterilmiştir.

MATERYEL VE METOD :

Kliniğimizde 1.1.1977 ve 31.12.19M tarihleri arasında 12 hastada diz endoprotezi değiştirme veya artrodez ameliyatı uyguladık. Hastaların çoğunluğunu primer ameliyatları başka kliniklerde olmuşlardı. (Bak vak'a takdimi)

Gevşeyen ve infekte olan diz endoprolerini ameliyatta karşılaştığımız zorluklar açısından dört derecede ayırıma tabi tuttuk.

I Derece : Parsiyel protezlerin gevşemesi (Kızak tipi, femuropatellar, total fakat şaftsız protezler)

II. Derece : Total protezlerin gevşemesi

III. Derece : Total protezlerin infekte gevşemesi

IV Derece : Total protezlerin infeksiyon ve kemik defekte ile birlikte gevşemesi

Vak'a takdimi :

Yukarıda ayrımı verilen şemaya uygun olgulardan örnekler verilecektir.

I. derecede gevşeme problemi olan 8 parsiyel diz protezi çıkarıldı, 2 tanesinde artrodez yapılırken, 6 tanesinde de total diz endoprotezi takıldı. Bu grubda bulunan hastalarda arada sırada görülen femuropatellar yakınmaların dışında önemli bir komplikasyon bugüne kadar ortaya çıkmadı.

II. derecede gevşeme problemi olan 2 GUEPAR ve 1 St. GEORG tipi total endoprotezi çıkardık ve yerlerine GSB tipi total diz endoprotezi taktık. Bu üç olguyu şöyle takdim edebiliriz :

Birinci hastada 6 yıl evvel takılmış bulunan GUEPAR endoprotezinin tibia bölümü dorsale doğru deplase olmuş ve tibia şaft kırığına neden olmuştu. Tibia proksiman tamamen erimiş olan bu olguda tibia platosunun yerine, kalça endoprotezlerinde trohanter plağı olmak kullandığımız EiCHLER yakasını yerleştirmek zorunda kaldık. Protez yükünü bu plak tibia kortikalisine eşit olarak dağıttığı için kortikaliste ilk protezda görülen osteopeni çabucak gerileyerek kortikalis eski sağlamlığına kavuştu. Şaft kırığının kaynamasından yeni dört hafta sonra hasta ayağa kaldırılarak ekleme yük verildi. İki yıldır hasta şikâyetsiz olarak dizini kullanmaktadır (Resim 1 ).

İkinci hastada protezin femoral yanağı kırılmış ve uzun süre farkedilmeden üzerinde yürümeden dolayı femoral defekt oluşmuştu. Bu hastaya özel protez yaptırıldı. Kondil bölümündeki defekt polietilenden yapılan bir parça ile dolduruldu. Aynı hastanın kontralateral dizindeki kızak protezi de tibia platosunun çökmesi nedeniyle instabil duruma gelmişti. Gevşeyen parsiyel protez çıkartılarak yerine GSB total protezi takıldı. Hasta 15 aydır kontrolümüzdedir ve şikayetsiz yürümektedir (Resim 2 ).

III. derece gevşemeye bir hasta ile örnek verelim. Hastamız kliniğimizde implante edilen GSB protezinden 2 yıl sonra patellofemoral eklem civarından kaynaklanan infeksiyon iie kontrole geldi. Önce revizyon ameliyatı ve debridement, irriigasyon uygulandı. Altı hafta sonra yeniden fistül görülmesi üzerine patellektomi yapıldı. 10 ay sonra iltihabın tekrarlaması üzerine yapılan kurtarma çalışaları (irrigasycn ,antibiyotik tedavisi) fayda vermeyince protez çıkartılarak, artrodez yapıldı. Protezi takarken rezeksiyon değil düzleme tekniğini uyguladığımız için artrodez kolaylıkla gerçekleştirildi. 8 hafta içinde kaynama görüldü ve hasta ayağa kaldırıldı. Bu olguda baştan sona kadar koagulaz pozitif stafilokokkus aureus hakimdi (Resim 3 ).

IV. derecede gevşemeye örnek olarak dışarda implante edilen kızak protezinin gevşediği ve yine başka bir klinikte GUEPAR protezi ile değiştirildikten sonra bize gelen 82 yaşındaki bir hastayı sunmak istiyoruz. Hastada yapılan testler pseudomonas auroginosa infeksiyonunu gösterdi. Protez ve çimento kemiğe çok iyi yapışmış durumdaydı. Çimento ve protez çıkarıldıktan sonra oldukça büyük bir kemik defekti kaldı. Kemikler çok incelmişti ve osteopenikti. İnfeksiyonun devam edeceği düşünülerek Çimento-Artrodezi uygalandı (BREİTENF'ELDER ve YÜCEL 1918) İltihabın gerilemesi ve kemiklerin tekrar güçlenmesi üzerine 9 ay sonra fiksatör ekstern yardımı ile artrodez yapıldı.

Oluşan fibröz ankiloz nedeniyle hasta cihaz yardımıyla yürüyebiliyordu. 3 yıl sonra hasta cihazsız yürüyebilir hale geldi. Böylece mutlak görünen bir amputasyon iki seansts uygulanan artrodez ile önlenmiş oldu.

Diskusyon :

Verdiğimiz örneklerden anlaşılacağı üzere gevşeyen protezlerin yerine hemen daima bir numara büyüğünü takmak zorunluluğu vardır. Modellerin büyümesiyle taşıyıcı kemik kütlesi de kayba uğramaktadır.

Ayrıca diz biyomekaniği her reanplantasyonda biraz daha değişmiş olarak karşımıza çıkmaktadır, Femur kondilleri ve tibia platosu eriyerek yerlerini huni şeklini alma değişik çapta iki kemik boraya terk etmektedirler. Bu kemik yapısı reimplantasyon güçlüğü ortadadır.

Operatör ameliyata başlamadan önce iki noktayı göz önünde bulundurmak zorundadır. Birincisi preoperatif dönemde mevcut olan kemik defekti ölçülme ve bu defektinin şekilde doldurulacağı kararlaştırılmalıdır. İkincisi piyasadaki normal protezlerin yine normal anatemik yapıya göre imal edildikleri akıldan çıkarılmamalıdır. Bu denli değişikliğe uğramış kemik üzerinde yapılacak reimplantasyon ameliyatı için özel protezler bulundurmak gerekir.

Reimplantasyonda önceliği olan diğer bir sorun da protezi kortikalisin mi yoksa protez yatağının mı taşıyacağıdır, Biyomekanik kurallara göre protez yatağı sadece yapışmaya ve protezin kemiğe tutunmasını sağlamalıdır. İkinci bir görev veya yük protezin sağlamlığını tehlikeye düşürür. Bu nedenle reimplante edilen protez mutlaka kortikalis tarafından taşınmalıdır.

Bizim şimdiye kadar yaptığımız biyomekanik çalışmalar tibia ve femur taşıyıcı parçalarının, yani plato ve kondillerin rekonstruksiyonunun gerekli olduğunu göstermiş tir. (YÜCEL 1985 a, YÜCEL ve GADİEL 1985 b, YÜSEL et al 1985 c)

Bu yüzden biz ilk implantasyonlarda rezeksiyon miktarını CHARNLEY'in "second line of defence" filozofisine uyarak çok küçük tutmaya gayret ediyoruz. "Rezeksiyon" yerine tibia platosunu "düzlemeyi" tercih ediyoruz.

Sonuçlar :

1 - Kemik defekti büyüdükçe reimplantasyon zorlaşır. Bu yüzden grimer implantasyonda "rezeksiyon" yerine "düzleme" tekniği uygulanmalıdır.

2 - Piotezin kemik tarafından taşındığı nokta ne kadar distal ve proksimale kayarsa stabilite o denli zayıflayacaktır. Bu yüzden kemik defektleri çimento ile değil protez cerrahisinde kullanılan diğer maddelerle doldurulmalıdır.

3 - Çimento kütlesinin yüzeyindeki girinti çıkıntılar stabiliyetiyi temin eden faktörlerdir, fakat protez bu yüzey tarafından değil kortikalis tarafından taşınmalıdır.

4 - Fibröz ankiloz, amputasyonu önleyecekse kabul edilebilecek bir alternatifdir. Özellikle ilerlemiş yaşlarda amputasyonun neden olacağı depresyon ve kırgınlık göz önüne alınarak fibröz ankilozla yetinilebilir.

5 - INSALL et al (1983), RAND ve BRYAN (1983) tarafından önerilen ve bizim de daha evvel deneyip faydasını görüp yayınladığımız 2 seansta, reimplantasyon veya artrodez tekniği prognoz olarak daha iyi sonuçlar vermiştir.

6 - Diz endoprotezlerinin gerek primer implantasyonları. gerekse reimplantasyon ve ilgili sorunları bu iş için yetişmiş ekibi olan, yeterli malzemesi hazır olan tam teşekküllü kliniklerde uygulanmalıdır.

*: IX. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresinde sunulmuştur.

Referanslar

1 - BREİTENFELDER, J., M. YÜCEL : Die Pallacosarthrodese; Eine Rückzugmöglichkeit nach glockerter, infizierter Kniegelenksalloarthroplastik? Z Orthop. 117 (1979) 466.

2 - INSALL, J.N., M.T. FRANCESCA B.D. BRAUSE : Two-Stage Reimplantation for the Salvage of Infected Total Knee Arthroplasty. J. Bone Jt. Surg. 85-A (1983) 1087.

3 - PREUSSNER, B., R. SEEBAUER : Therapieergebnisse der Endoprothetik am Kniegelenk. Hrsgb.: Deutsche Forscchungs-und Versuchanstalt für luftund Raumfahrt e.V. (DFVLR) 1984.

4 - RAND, J.A R.S. BRYAN : Reimplantation for the Salvage of an Infected Total Knee Arthroplasty. J. Bone Jt. Surg 65-A (1983) 1081.

5 - YÜCEL, M., : Experimentelle In-VitroUntar suchungen zur Optimierung des tibialen Anteils der Kniegelerıksalloplastik. Z. Orthop. 123 (1985) baskıda.

6 - YÜCEL, M., H.E. GADİEL : Materialkennrlwerte der Knochetnsubstanz im proximalen Tibiabereitch hinsichtlich der Alloplastik. Z. Orthop. 123 (1985) baskıda.

7 - YÜCEL, M., H.E. GADİEL H - P. SCHARF In Vitro - Untersuclıungen zur Tragfunktion der Membrana Interossea und Fibula im Hinblick auf die Gesamt -belastbarkeit des Unterschenkels. Z. Orttıop. 123 (1985) baskıda.