IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

1980-1985 Yılları Arasında Hacettepe Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalında İdiopatik Skolyozun Harrington Enstrumantasyonu ve Posterior Füzyon ile Tedavi Edilen 28 Hastanın Değerlendirilmesi

Skolyozun cerrahi tedavisi 20 yüzyıl başlarında Hibbs tarafından posterior ekstraartiküler füzyon tekniği ile başlamış ve geçen 50 yıl içerisinde posterior füzyon tekniğinde gelişmeler olmuştur. İlk cerrahi tedavinin uygulanmasından yarım asır sonra skolyoz tedavisinde stabilizasyon ve korreksiyon amacıyla internal fiksasyon kullanılmaya başlanmıştır. 1962 yılında Harrington değişik etyolojili skolyozlarda uyguladığı kendi adını verdiği Harrington rod enstrümantasyonuyla ilgili makalesini yayınlamıştır. (3, 4, 6, 7, 8, 9, 10).

Bugün halen Harrington rod enstrümantasyonu skolyozlar dışında vertebra kırıkları, grade 3-4 spondylolisthesisler ve lower back sendrom cerrahi tedavilerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. (8)

Kliniğimizde 198a-1985 yılları arasında idiopatik skolvoz tedavisinde uygulanan Harrington rod enstrümantasyonu ve posterior füzyon ameliyat sonuçlarının değerlendirilmesi yapılmıştır.

MATERYEL VE METOD :

1980-1985 yılları arasında kliniğimizde 28 idiopatik skolyoz vakasında posterior füzyon ve Harington rod enstrümantasyonu uygulanmıştır.

Ameliyat öncesinde hastalarda nötral ön arka, yan, yatarak ve ayakta eğilme ve traksiyon grafileri çekilmiş ölçümler COOB metodu ile değerlendirilmiştir. Hastalara akciğer fonksiyon testleri yapılmıştır. 28 hastanın 8'i erkek, 20'si kadın olup kadın erkek oranı 2,5 dur. Hastaların yaşı 9-22 yaş arasında olup ortalama yaş 14 dür.

28 hastanın biri infantil, 2 si juvenil, 25'i adölesan tip idiopatik skolyoz olup sırtlarında eğrilik farketmelerinden ortalama 2,1 yıl sonra kliniğimize müracaat etmişlerdir. 4 hastada aile hikayesi pozitiftir. Hastaların 12 sinde thorakal 14 ünde thorakolumbal körv mevcuttur. 2 hastada ise çift körv vardı.

8 hastaya ameliyat öncesi RİSSER alçısı, 3 hastaya halofemoral traksiyon uygulanmış olup bir hastaya kliniğimiz dışında halopelvik (korse) traksiyon ile korreksiyon yapılmıştır. Bir hasta Milwaukee korsesi ile takip edilmiştir.

Hastalara bir gün öncesinden intravenöz antibiyotik proflaksisine başlanmış, genel anestezi altında yüzükoyun yatar pozisyonda Harirngton tekniğine uygun füzyon ve enstrümantasyon yapılmış ilyak crestlerin posterzorundan alınan spongiyoz greftlerle füzyon alanı greftlenmiştir (7, 10) Ameliyat sırasında kanamayı a zaltmak amacıyla saline solüsyonu içerisinde 1:500.00 epinephrine solüsyonu içeren ıslak spongelarla hemostas sağlanmıştır. Ameliyat sonrası hastalara billateral cilt traksiyonu uygulanıp intravenöz antibiyotik tedavisine 5 gün devam edilmiştir. Hastaların bir bölümünde ise antibiyotik proflaksisine oral antibiyotik ile l0 uncu güne kadar devam edilmiştir. 15 nci gün dikişleri alınan hastaya Risser alçısı yapılmıştır.

3 ay süreyle Risser alçısında yatakta immobilize edilmişler ve 3 ncü aydan itibar ren alçı ile mobilize edilmişlerdir. Alçı süresi 9-12 ay olup, alçı sonrası 6 ay korse ile takip edilmişlerdir. Alçı ve korse süresince 3 ayda bir ,daha sonra 6 ayda bir kontrola çağırılmışlardır.

BULGULAR:

1980-1985 yıllarında kliniğimizde idiopatik skolyoz tanısıyla 28 hastaya anlatılan metodla posterior füzyon ve Harrington rod enstrümantasyonu ameliyatı yapılmıştır. Hastalarımızda, körv açıları Coob metodu ile ölçülmüş olup en düşük açı 37° en yüksek açı 130° dir,

Haxrirıgton rod enstrümantasyonu ile en az 14° (% 15) en fazla 42° (% 56) oranında körv açısında korreksiyon sağlanmıştır. Ortalama korreksiyon 25° dir. ( % 39,7) .

İki hastamızda Harrington rodunur kırıldığı saptanmıştır. Bu iki hastamızdan birinde ameliyattan 17 ay sonra halen korse kullanmaktayken diğerinde ameliyattan 17 ay sonra korreksiyonun tamamen kaybolduğu hatta preoparatif durumun üzerine çıktığı tespit edildi. Hasirngton rodlarının çıkarılması sırasında yapılan eksplorasyonunda her iki hastada körvün apeks noktasında hairline pseudoartroz saptanmıştır. Bu bölgeler yeniden greftlenmiş ve ameliyat sonrası 15nci gün dikişleri alınınca Risser alçısı yapılmıştır. Bu iki hastamız dışında kalan diğer hastalarda radyolojik olarak pseudoartoz saptanmamıştır.

İki vakamızın kontrollerinde ise üst hookun facet eklemden çıktığı ve laterale kaydığı saptanmıştır. Bu hastalarda ameliyat sonrası körv açısıda elde edilen maksimum korreksiyonda kayıp birinde 15° diğerinde 5° olarak tespit edildi. 5° kayıp olan hastada radyolojik olarak füzyon oluştuğundan müdahaleye gerek görülmedi. 15° kayıp olan hastanın rodunun çıkarılması sırasında yapılan eksplorasyonda pseudoartroz tespit edilmedi. Bir hastamızda alçı komplikasyonu olup cilt ciltaltını ilgilendiren yara tespit edilip debridman sonrası pansumanlarla yaranın kapanması sağlandı.

Postoperatif elde edilen maksimum korreksiyonda takip süremiz sonucunda ortalama 8° lik kayıp tespit edilmiştir.

TARTIÅžMA :

İdiopatik skolyoz tedavi edilmediği takdirde kardiyopulmoner fonksiyonlarda bozulma, ağrı, aktivite kısıtlılığı ve yaşam süresinde kısalma gibi sorunlar ortaya çıkar.

Nilsonne ve Lundgren'e göre bu hastalarda mortalite normal popülasyona göre 2.2 kat daha fazladır. Hastaların % 60'ı kardiyak veya pulmoner hastalık nedeniyle kaybedilirler. % 40'ında sırt ağrısı, % 30'unda ise hareket kısıtlılığı kendini gösterir (1).

Hastaların yaşam sürelerini uzatmak, kozmetik görünüşü düzeltmek, sırt ağrısı ve hareket kısıtlılığını ortadan kaldırmak, nadir de olsa gelişebilecek nörolojik defisiti önlemek amacıyla tedavileri gerekir.

İdiopatik skolyozun tedavisi tanı konduğu andan itibaren baştar. Hastaların iskelet maturitesi tamamlanıncaya kadar yakın takibi gerekir. Hastalarda iskelet maturitesi ilyak apofizlerin kapanmasından erkelilerde iki kızlarda bir yıl sonra tamamlanır (2).

Kliniğimizde idiopatik skolyozun Harrington rod enstrümantasyonu ve posterier füzyon ile tedavisi 10 yaşın üzerinde 40° den fazla körv açısı olan hastalarda uygulanmaktadır, 70° nin üzerindeki soklyozlarda ameliyat öncesi korreksiyonun gerekli olduğuna inanarak bunun halofemoral iskelet traksiyonu ile kısa sürede yapılmasına taraftarız. Tedavinin ana amacı ise körv açısının maksimum 50° olacak şekilde korreksiyonu ve bunun devamlılığının sağlanmasıdır. Vakalarımızda 37-130° arasında körv açısı olan hastalara uygulanan bu ameliyat tekniği ile en az 14° ( % 15) en fazla 42° ( % 56) ortalama 25° (% 39,7) körv açısında düzelme sağlanmıştır. Düzelme oranının ameliyat öncesi çekilen traksiyon ve eğilme filmlerindeki düzelmeyle orantılı olduğu saptanmıştır.

İki vakamızda Harrington rod şaft ile kilit bölümünün birleşim yerinden kırılmıştır. % 7,2 oranında görülen bu komplikasyon literatürde belirtilen rakamların altındadır. (3, 4, l0)

Harringtoı rod çıkarılan üç hastanın ikisinde pseudoartroz saptanmıştır ki bu iki vakada da körv açısının progresif attığı ve Harrington rodun kırdığı saptanmıştır. % 7,2 oranında karşılaştığımız bu pseudoartroz oranı Dickson ve Harrıgton (1937) , Goldstein (1969), serileriyle eşit orandadır. (5, 8, 11) Mathews ve Stelling (1970). Donaldson, Wissinger ve Stone'un, Coob'un önerdiği şekilde cerrahiden 6 ay sonra füzyon alanının eksplorasyonunda elde ettikleri ortalama pseudoartroz oranı % 42,3 dür. (5) Bizim vakalarımızda böyle bir girişim yapılmamıştır.

İki vakamızda üst hook da kayma saptanmıştır. Piggot'un serisinde % 2 Hamzaoğlu'nun serisinde %15 oranında görülen bu komplikasyon bizim serimizde % 7,2 dir. Bu oranın yüksek olması vaka sayımızın az olması ile izah edilebilir. Alt hook'un lamunadan çıkmasına ise rastlanmamıştır.

Hastalarımızın hiçbirisinde enfeksiyon gelişmemiştir. Bununda ameliyat öncesi ve sonrası proflaksi ile birlikte cerrahi sırasında steriliteye dikkat edilmesine bağlıyoruz.

Komplikasyon gelişen 5 vaka dışında hastaların son kontrollerinde ortalama 8° körv açısında kayıp tespit edilmiştir ki bu oran Piggot'un serisine eşit (ortalama 7,6°), Goldstein'an serisinden yüksektir (ortalama 3,2°).

Sonuç olarak 40° yu aşan idiopatik sholyozların tedavisinde uygun teknikle kullanıldığı takdirde 10 yaşın üzerindeki vakalarda iyi sonuçlar alınabileceğini söyliyebiliriz. Komplikasyonların azaltılmasında uygun vaka seçiminin, belirli bir disiplin altında skolyoz teami tarafından uygulanmasının ve postoperatif immobilizasyonun belirttiğimiz süreler içinde olmasının faydalı olacağın önerebiliriz.

Referanslar

1 - R.C. Ponder, J.H. Dickson, P.R,. Harrington and W.D. Erwin Results of Harrington Instrumentation and Fusion in the Adult Idiopathic Scoliosis Patient, The jour. of Bnoe and Joint Surg. Vol. 57 - A, 797, 1975.

2 - Goldstein, L.A" and Waugh T.D.: Classification and Terminology of scoliosis. Clinical Orthopaedics and Related Research, No. 93 pp 10-22 June 1973.

3 - Hamzaoğlu, A.. : İdiopatik Skolyozun Cerrahi Tedavisinde Harrington Yönteminin Geç Sonuçları. Uzmanlık Tezi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı. İstanbul, 1983.

4 - Curtis, R.S., Dickson, J.H., Harrington, P.R.: Erwin, W...: Results of Harrington Instrumentation in the Treatment for Severe Scoliosis. Clin. Orthop., 144: l28 - 134, 1979.

5 - Mc Master; M.J.. and James, J.J.P.: Pseudarthosis after spinal fusion for socınosis. J. Borıe Joint Surg. 58-B : 305, 1976.

6 - Piggott. H. : Treatment of scoliosis by posterior fusion, Harrington instrumentation and early walking. J. Bone Joint Surg. 58-B : 58-63, 1916.

7 - Harrington, P.R.: Treatment of scoliosis correction and internal fixation by spine instrumentation. J. Bone Joint Surg. 44-A : 591, 1962

8 - Harrington, P.R.: The history and development of Harrington instrumentation, Clin. Orthop. 93 : 110, 1973.

9 - Resina, J., Alves, A.F. : A technique of correction and internal fixation for scoliosis. J. Bone Joint Surg. 59-B : 155 -165, 1977.

10 - Campbell's operative orthopaedics (Crenshaw, A.H.) Sixth edition Vol. two, pp 2010, 2C65, The C.V. Mosby Comp. Saint Louis, 1982.

11 - Goldstein L A. : The surgical treatment of idiopathic scoliosis, Clinical Orthopaedics and related research. No. 93, pp 127, june 1973.