IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Dorsal ve lomber Bölge Omurlarının İnstabil Kırık ve Kırık-Çıkıklarında Harrington'un Distraksiyon Rotlarıyla Redüksiyon ve Stabilizasyon

ÖZET :

Dorsal ve lomber bölge omurlarının instabil kırık ve kırık çıkıkları çeşitli mekanizmalarla oluşabilir. Bunların bazıları nörolojik kayıplarla birlikte olabilir ve acil cerrahi tedavi gerektirebilirler.

Bu çalışmada 1977 - 1984 yılları arasında E.Ü.T.F. Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim dalında en az 18, en fazla 60 ay takip edilmiş, 32 instabil omurga kırık ve kırıklı çıkıklı hastanın Harrington rotlarıyla tedavi sonuçları bildirilmiştir. Hastaların 8 i kadın, 24'dü erkektir ve bunların 14 ünde tam, 8 inde parsiyel nörolojik kayıp mevcutken, 10 unda hiçbir nörolojik kayıp yoktur. Nörolojik kaybı olan hastalar kliniğimize geldikleri zaman acilen ameliyata alınmışlardır. Nörolojik kaybı olmayanlar, rutin ameliyat hazırlıklarını takiben ameliyat edilmişlerdir.

Tedavi sırasında sinir yapılara gereksiz müdahalelerden kaçınılmış, yalnız redüksiyon ve stabilizasyon amaçlanmıştır. Komple nörolojik lezyonu olanlarda nörolojik bulgularda düzelme olmamasına karşın, parsiyel nörolojik kaybı olanlarda tama yakın düzelmeler görülmüştür. Hastalar ameliyatı takiben hemen rehabilitasyon programı alınarak 3-6 hafta içinde ayağa kaldımlinaya çalışılmıştır. Tam nörolojik kaybı olan 3 hastada farklı komplikasyonlar nedeni ile rehabilitasyon başarısız kalmıştır.

GÄ°RÄ°Åž :

İnstabil omurga kırık ve kırık çıkıklarında cerrahi tedaviyi önerenler (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15) olduğu gibi, konservatif tetlaviy'ı önerenlerde (19) mevcuttur.

Cerrahi tedavi sırasında internal tesbit aracı olarak tel halkalar (8 12), plaklar (5, 7, 9) , Weis yayları (15) , metil metakrilat ve çelik teller ( 13) , Harrington rotları ( 1, 2, 3, 14J kullananlar mevcuttur. Biz kliniğimizde omurgasında instabil kırık ve kırık - çıkık bulunan hastalan Harrington rotlanıyla tedavi ettik. Bunların en az 18 aylık takibi yapılmış 32 sinin sonuçlarını bildiriyoruz.

GEREÇ VE YÖNTEM

1977 - 1984 yılları arasında E.Ü.T.F. Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında 32 instabil omurga kırık veya kırıklı - çıkıklı hastanın Harringtonun distraksiyon rotlarıyla redüksiyon ve stabilizasyonu sağlandı. Hastaların 8 i kadın, 24 ü erkekti. Yaşları 12 ile 56 arasında değişmekteydi. Ortalama yaş 31 olarak saptandı Lezyon düzeyi 10 hastada dorsal 6-9, 11 hastada dorsal 10-12, 9 hasta da lomber 1-2 arasında, 2 hastada lomber 4. omurdaydı. Hastaların 14 ünde tam, 8 inde parsiyel nörolojik kayıp mevcuttu. 10 hastada nörolojik bulgu mevcut değildi. 8 hastada ilave olarak kosta kırığı, bunlarında 5 inde hemothoraks mevcuttu. Ayrıca 2 hastada böbrek travması, 2 hastada önkol kırığı, 1 hastada da tibia kırığı olduğu saptandı. Radyolojik incelemelerde 4 hastada lateral,

8 hastada ön-arka yönde deplasman olduğu, 7 hastada instabil, 3 hastada stabil patlama kırığı meydana geldiği, 10 hastada 20°-40° arasında değişen kifoz oluştuğu saptandı.

Nörolojik kaybı olan hastalar kliniğimize başvurduklarında acilen ameliyata alındılar. Nörolojik kaybı olmayanlar, rutin ameliyat hazırlıklarını takiben ameliyat edildiler.

Ameliyat sırasında sinir yapılara gereksiz müdahalelerden kaçınıldı. Yalnız redüksiyon ve stabilizasyon amaçlandı. Bunun için lezyonlu omurun iki alt ve iki üstünde bulunan omurlara, iki taraflı Harrington rotları yerleştirildi ve distraksiyori yapılan. 4 hastada redüksiyonun sağlanması için süperior faset eklemi rezeksiyonu, bir hastada sublaminar serklaj teli uygulanması gerekti.

Hastalar ameliyatı takiben hemen rehabilitasyon programına alınarak 3-6 hafta içinde aşağa kaldırılmaya çalışıldılar. Nörolojik bulgusu olanlara ilave iki taraflı destek cihazları, gövdelerini destekleyen korseler ve koltuk değnekleri verildi. Nörolojik bulgusu olmayanlara yalnız gövdelerini destekleyen korse önerildi. Hastalara en az 18, en fazla 60 ay süreyle gözlendiler.

İlk muayenelerinde total parapleji saptanan hastaların hiçbirinde nörolojik bulgularda düzelme olmadı. Bu hastaların 2 sinde ağır miyositis ossifikans geliştiğinden rehabilitasyonları mümkün olmadı ve yatalak kaldılar. Bir hastanın sosyo-ekonomik koşulları çok düşük olduğundan rehabilitasyon başarısız oldu. Diğer tam paparaplejili 11 hastanın 3 ü bir rehabilitasyon merkezinde, 8'i kliniğimizde rehabilitasyona tabi tutuldular ve bu hastaların son kontrollerinde destek ve cihazlarla yürüyebildikleri saptandı.

Parsiyel nörolojik bulgusu olan 8 hastanın tümünde ilk yıl sonunda nörolojik bulgular tama yakın düzeldi.

Radyolojik tetkiklerde; lateral ve ön-arka yöndeki yer değişikliklerinin düzeldiği ve bunların son kontrollerinde düzelmenin bozulmadığı görülmüştür. Buna karşın 20°-40° arasında oluşan kifoz artışının ameliyat sonunda % 75 nin düzeldiği, fakat 1 yıl sonunda, bu düzelmenin % 65 e düştüğü ve % 10 luk bir korreksiyon kaybı oluştuğu görüldü.

Hastaların 3 ünde lezyon bölgesinde lokalize, analjezikle kaybolan ağrılar mevcuttu.

KOMPLÄ°KASYONLAR :

Total paraplejisi olan 14 hastanm 12 sinde, tedaviyle iyileşen üriner enfeksiyon görüldü. Parsiyel nörolojik bulguları olan hastalardan birinde derin enfeksiyon geliştiğinden operasyondan 56 gün sonra Harrington rotları çıkarıldı,

TARTIÅžMA :

İnstabil omurga kırık veya kırık-çıkıklarının redüksiyon ve stabilizasyon yöntemleri çeşitlidir ( 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 12, 13, 14) . Bunlardan yalnız serklaj teli kullanılarak iki prosesus spinosusun birbirine bağlanması güçlü bir stabilizasyon sağlamamaktadır Plaklarla (5,7,91 ve metil metatrilatla (13) yapılan tesbitler redüksiyonu sağlamada yetersizdir. Weis yayları ve Harnngtonun distraksiyon çubukları redüksiyon ve stabilizasyon için daha uygun yöntemlerdir (1, 2, 3, 14, 15). Biz kliniğimizde dorsal ve lomber bölgenin instabil kırık ve kırık çıkıklarında Harringtonun distraksiyon çubuklarından yararlanarak tedavi yaptık. Harrington çubuklarının daha önce bildirilen (2, 3); "redüksiyon, stabilizasyon, vertebral kanalın restorasyonu, erken rehabilitasyonun sağlanması" avantajlarını bizde gözledik. Dezavantajları nedeniyle de kompresyondan kaçındık. Patolojinin ağırlığını gözlemek amacıyla sinir yapıların kurcalanmasının zarardan başka hiç bir şey sağlamadığını deneyimlerle gördük.

Omurga travması sonucunda oluşan total nörolojik kayıpların düzelmesinin, tedavinin şekliyle ilgisi olmadığını bizden öncekiler gibi bir kerede biz saptadık. Ancak parsiyel lezyonların, redüksiyon, stabilizasyon ve vertebral kanalın restorasyonuyla düzelebildiğini tesbit ettik.

Son yıllarda Akbarnia (1), Gaines (4), ve Sullivan (14) iyi bir stabilizasyon için Harrington rotlarıyla sublaminar serklaj tellerinin kombine edilmelerini önermelerine rağmen, biz hastalarımızın ancak birinde Harrington çubuklarına sublaminar serklaj tellerini ilave etme ihtiyacı duyduk.

Omurganın travma sonucunda oluşan deformitelerinin düzeltilmesinde mümkün olduğunca erken tedavinin gerektiğini, gecikmiş hastalarda yeterli korreksiyon elde edilemeyeceğini deneyimlerle gözledik.

Referanslar

1. AKBARNIA, B. A., FOGARTY, J. P., TAYOB, A. .A. : Couantoured Harrington Instrumentation in the Treatment of Unstable Spinal Fractures, Clin. Orthop., 189, 186, 1984.

2. DICKSON, J. H., HARRINGTON, P. R., EVWIN, W. D.: RESULTS of Reduction an Stabilizastion of the Severely Fractured Thoracic and Lumbar Spine, J. Bone Joint Surg.,, 60-A : 799, 1978.

3. FLESCH, J, R , LEİDER, L. L., ERİCKSON, D. L., CHOU, S. N., BRADFORD, D. S. : Harrington instrıunentation and spine fusion for unstable fractures and fracture-dislocations of the thoracic and lumbar spine J. Bone Joint Surg, 59-A . 143, 1977.

4. GAÄ°NES, R.W. BREEDLOVE, R.F., MUNSON, G. : Stabilizastion of Thoracic and Thoracolumbar Fracture - Dislocations with Harrington Rods and Sublaminar Wires., Clin. Orthop. 89, 195, 1984

5, HOLDSWORTH, F. W. : Fractures, Dislocations, and Fractıxre-Dislocations and Fracture-Dislocations of the Spine. J. Bone and Joint Surg., 52-A : 1534, 1970.

6. HCLDSWORTH, F.W., HARDY, A. : Early Treatment of Paraplegia from Fracttures of the Thoraco-lumbar Spine, J. Bone and Joint Surg.. 35-B : 540, 1953.

7. KAUFER, H., HAYES, J.T : Lumbar Fracture, Dislocation. J. Bone Joint Surg., 48 A : 712, 1966.

8. LEWIV, J,, Mc KIBBIN, B. : The Treatment of Unstable Fracture-Dislocations of the Thoraco-Lumbar Spine Accomanied by Paraplejia J. Bone Joint Sur., 56B :603, 1974.

9. PAUL, R. L., MICHAEL, R. H., DUNN, J. E , 4VILLIAMS, J. P. : Anterior Transthoracic Surgical Decompression of Acute Spinal Cord Ä°njuries. J. Neurosurg., 43:299, 1975,

10. ROBERTS, J. B., CURTISS, P. H. and J. R.: Stability of the Thoracic and Lumbar Spine in Traumatic Paraplegia following Fracture or Fracture-Dislocation. J. Bone Joint Surg. 52-A: 1115, 1970.

11. SMITH; W. S., KAUFER, H. : Patterns and Mechanisms of Lumbar Ä°njuries Associated with Lap Seat Belts J. Bone Joint Surg., 51-A : 239, 1969.

12. SPENCE, W.T. : INTERNAL Plastic Splint and Fusion for Stabilization of the Spine. Clin-Orthop., 92: 325, 1973.

13. SULLIVAN, J. A. : Sublaminar Wiring of Harrington Distraction Rods for Unstable Thoracolumbar Spine Fractures, Clin. Orthop., 189, 178, 1984.

14. WEISS, M., BEUTKOWSKI , Z.: Biomechanical Study in Dynamic Spondylodesis of the Spine. Clin. Orthop.. 103: 199, 1974