IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Elin Total (Degloving) Yaralanmalarında Uyguladığımız Kombine Onarım Yöntemleri ve Aldığımız Sonuçlar

El bileğinden itibaren distale doğru tüm elin soyulması şeklinde ortaya çıkan Degloving yaralanmalarını takiben açıkta kalan alanların derhal total olarak örtülınesi ve bunun erken mobilizasyonu geri kalan elin yeterli fonksiyonunun sağlanması için organize yaklaşımlar gözden geçirildi. Bu tür Yaralanmalarda rekonstrüktif çabalar, çimdik hareketini sağlamaya ve elin medial bölümünde kanca fonksiyonunu korumaya yönelikti.

Kliniğimizde 1982-84 yılları arasında baş vuran ve çeşitli kombine yöntemlerle tedavi edilen 4 olgunun tedavisinin değerlendirilmesinden elde ettiğimiz sonuçları inceledik. Buna göre: Gerekli iskelet kısaltmalarından sonra el sırtı ve parmakların kasık flabı, baş parmağın random abdominal flap, içinde deri grefti ile kaplanmasını en uygun çözüm olarak önermekteyiz.

Bilekten itibaren distale doğru tüm el cildinin volar ve dorsal kaybı ile, parmakların soyulması şeklinde ortaya çakan ve elin iskeletleşmesi ile sonuçlanan yaralanmalar elin total degloving yaralanmaları olarak isimlendirilmektedir (1, 3, 1).

Bu yaralanmalar hemen her zaman iş kazalarına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Sıklıkla tendon laserasyonu veya rüptürleri, falanks ve metakanp fraktürleri, eklem lezyonları ve parmak amputasyonları ile birlikte görülen. Seyrek olarak tek başına cilt soyulması şeklindedir, Başparmak da yaralanmaya katılmasa yaralanmanın ciddiyeti artar.

Bir insanın en çok kullandığı ve en sık gördüğü organı olan el böylesine ağır bir yaralanmadan sonra fonksiyonlarını büyük ölçüde kaybeder. Bunlar dan başlıcaları olan ince ve kalın yakalama ile çengel hareketlerinin yapılamaması, hastanın elinin fonksiyonel amputasyonu demektir, İnce yakalama başparmak uru ile bir veya birden fazla parmağın karşılıklı tutması ile yapılan bir harekettir. engel hareketi ise oldukça basit olup tek parmakla bile yapılabilir. Yaralanma ne denli ağır olursa olsun yapılacak onarımda en azından bu fonksiyonları geri kazandırarak kişinin temel gereksinimlerini karşılayacak bir el oluşturulur (1, 2. 4) Bu arada cerrahın karşılaştığa en büyük sorun oluşan geniş defektin uygun cilt örtüsüyle örtülmesidir. Bu cilt aynı zamanda elin kalan fonksiyonlarını korur ve sekonder rekonstrüftif girişimlerde olanak sağlar. Tüm bunların yanı sıra kozmetik olarak da hasta tarafından kabul edilebilir bir e1 oluşturmak önemlidir (1) .

Seyrek olmayan bu yaralanmalarda literatürde çok az bilgi olması ve el bileğinden itibaren tüm elin soyulmasından sonra yara örtülmesi, erken mobilizasyon ve fonksiyonların korunmasına yönelik organize yaklaşımların yayınlanmamış olması bizi bu konuyu araştırmaya yöneltti (1, 3, 7) .

YÖNTEM ve GEREÇLER.:

Çalışmamızı 1982-1984 yıllarında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Flastik vo rekonstrüktif cerrahi ana bilim dalına iş kazası sonucu elinde degloving şeklinde yaralanma ile başvuran 4 olgu oluşturmaktadır, Bu yaralanmaların ikisi başparmağın da yaralanmaya katıldığı total avülsiyonlardı. Bir olguda başparmak, bir olguda da başparmak ve palmar cildin bir bölümü sağlamdı. Tüm hastalar acil başvuruyu takiben kanama kontrolü ve lokal tooik antibiyotikli ıslali pansuman yapıldıktan sonra acil ameliyathanesine alındı. Avülse olan cildin elden tamamen kopmadığı olgularla tutunan bölgesi distal falankslardı. Yapılan debridman sırasında bu avesküler ciltle birlikte 2 olguda distal falankslarda daha sonra ortaya çıkabilecek avasküler nekrozları önlemek amacıyla ampüte edildi, Hastalarda travma sırasında oluşan falanks kıvrıkları ilgili parmağın bu seviyede amputasyonunu gerektirdi. Bu amputasyonlardan ikisi Ray amputasyon şeklinde yapıldı. Ampute edilen falanksların korunmuş olan tendonları mümkün olduğunca distalden uygun gerginlikte, kalan bölümün periostune monoflamen nylon dikişlerin reinserte edildi. Rüptüre olmuş tendonlar, eklem kapsülleri ve intermetakarpal trasvers ligamanlar da onarıldı.

Debridmanı takiben çeşitli yöntemlerle cilt örtüsü sağlandı. Başparmağında cildinin avülse olduğu ilk total degloving olgumuzda tüm defekt kısmi kalınlıkta deri grefti ile kapatıldı. Diger üç olguda, soyulmuş tendon ve kemikleri örtecek şekilde, 1972 de Mc Gregor'un tarif ettiği aksiyel bir flap olan "Kasık Flapı" elin dorsal yüzüne ve parmaklara adapte edildi. Kalan volar defekt, kısmi kalınlıkta deri greftie ile örtüldü. Bu grupta yer alan ikinci total degloving olgusunda başparmak aynı seansta hazırlanan random abdominal flapla örtüldü. Bu arada parmak aralırını ayırmak için çaba sarf edilmedi ve boks eldiveni şeklinde bir el oluşturuldu. El ile karın arasındaki flap sapı kendi üzerine tüplendi. Flap doner bölgeleri de karşılıklı primer kapatıldı, Böylece tüm sistem kapatılmış oldu.

Hazırlanan flapların sapları yeterince uzun olduğundan ve hastalar ellerinin pozisyonunu rahat tolere ettiklerinden bilek ve ön kolunu erken mobilizasyonuna hemen başlandı. Flaplar ve greftler stabilize olduktan sonra yaklaşık l0. günden itibaren Metakarpofalangial eklem hareketlerine izin verildi. Flaplar üç hafta dolduktan sonra karın tarafından kesilerek ayrıldı. Tüplenmiş olan bölüm dikiş hattından açıldı ve parmakların volar bölümü örtmede kullanıldı.

Daha sonra gelişen komplikasyonlara çözüm getirmek ve kozmetik yarar sağlamak amacı ile sekonder girişimler yapıldı. Çift flapla onarım Yapılan hastanın birinci web aralığı her iki flap inceltilirken hazırlanan lokal flaplarla genişletildi, Ayrıca bu haftada ikinci ve beşinci parmaklar arasındaki web de açılarak el daha fonksiyonel hale getirildi.

Avuç içinde kontraktür oluşan hastalarda kontraktürler açrıldı ve ortaya çıkan defekt yeniden ince deri grefi ile kapatıldı. Açığa çıkan parmak uçları ampüte edildi ve stumplar primer kapatıldı. Flapla onarım yapılan tüm hastalarda flanlar 6. aydan sonra inceltildi.

BULGULAR :

Tümü erkek olan hastaların en genci 20 en yaşlısı 45 yaşındaydı. Yaralanma 1 hasta da dominant ekstremitede idi.

Ortalama hastanede kalış sürssi 1 aydır. Yaralanma bilek seviyesinden başlayıp distale doğru ilerlerken soyulma, başladığı doku katından itibaren parmak uçlarına kadar aynı seviyeden devam etmişti. Bu soyulma el sırtında ekstensor tendonların hemen üzerindeki ciltaltı yağ dokusu seviyesindendi. Distale kadar bu sekilde devam ettiğinden ekstensor mekanizma korunmuştu. Avuç içinde ise pulmar fasya cilde sıkıca yapışık olduğundan avülsiyon cild altından değil, palmar fasya altındaki gözenekli dokudan olmuştu. 3 olgumuzda palmar fasya ve bunun altındaki sinirler, superficial arkua, intarremetakar-pal ligaman gibi derin dokuların zarara uğradığını gördük. Palmar fasya vertikal band ve septalarla üstte cilde, altta kemiğe sıkıca yapıştığından, avülsiyona katılmağa bir olğuda avuç içi cildini de yaralamaktan korudu. Bu olguda palmar cild avülsiyonu, palmar fasya ile cilt arasındaki cilt altı yağ dokusunun arttığı ve vertikal bantlarının azaldığı distal palmar kıvrımından başlayarak parmaklara doğru olmuştu.

Travma sırasında kırılan parmakların distal fragmanları ya avilise olan cilt ile birlikte, ya da ekstremiteye sadece tendonları ile tutunduğu görüldü. Parmak avülsiyonlarında digital damarlarda yaralanma olduğundan tüm olgularda karşılaştığımız kırıkların distal fragmanlarnâa dlıaıln yoktu. Ayrıca bu kırıkların çoğu parçalı ve ezikti. İki olgumuzda da tenar adelede laserasyon vardı.

Başparmağın da yaralanmaya katıldığı, bilekten itibaren total avülse olan ve tüm defekti kısmi kalınlıkta deri grefti ile kapatılan olgumuzda erken postoperatif dönemde greftlerin % 95 i tuttu. Geç dönemde ise yumuşak dokuların çoğunun ilk travma sırasında kaybolduğu distal bölümlerde, özellikle eklem kapsülleri ve tendonlar üzerindeki greftler ülsere oldu. Bu yerlerde ve tüm parmak uçlarında kronik unstabil yaralar açıldı. Tüm parmak arası weblerinde kontraktür sonucu daralmalar oldu. Bu hastanın tüm parmaklarının distal bölümleri ikinci bir ameliyatla ampute edildi, birinci parmak aralığı açıldı (Resim 1 , Resim 2 , Resim 3 , Resim 4-a , Resim 4-b )İki yıl sonra yapılan muayenesinde kanca ve kavrama hareketlerini tam ince tutma hareketini güçlükle yapabilmekteydi. Yüzeyel dokunma duyusunun çok azaldığı, derin duyunun ise mevcut olduğu gözlendi.

Kasık flabı, random flap ve ince deri grefti ile onarım yaptığımız diğer 3 hastamızda erken dönemde el ve bilek hareketlerine başlandığından metakarpofalangial eklemlerde ve bilek ekleminde fonksiyon kaybı olmadı. İnterfalangial eklemlerde az da olsa hareket kısıtlılığı kaldı. Tüm yaraları kapandıktan sonra fizyoterapi de uygulanan hastalar bundan oldukça yararlandılar.

Avuç içindeki ince deri greftinin zamanla retrakte olması avuç içinin daralmasına ve kontraktürüne yol açtı. Flapla örtülü bölgelerde ise ciltaltı dokusunun fazlalığı hareketleri bir ölçüde kısıtlandı. Flap'a onarım yapılan olguların ikisinde flap-sağlam deri sınırını, ya da kasık flapı ile abdominal flap sınırını oluşturan sütür hattındaki nedbenin kontraksiyonu ile birinci parmak aralığı daraldı. Gene bu iki hastada parmakların distal bölümleri flaplarda dekübitüs oluşturup dışarı çıktı.

Hastaların son girişimlerinden sonra yapılan muayenelerinde tümünde genel kavrama hareketi ve oppozisyonun tam olduğu, iki hastada ince tutma fonksiyonunun mükemmel olduğu, diğer ikisinde ancak anahtar tutma hareketi şeklinde olabildiği görüldü. Olguların tümünde derin duyu mevcuttu. Yüzeyel dokunma duyusu ise olmadığından sıcak su sigara yanıkları, parmaklarda küçük yaralanmalar başlangıçta sık olarak karşımıza çıktı. Zamanla elini kullanmasını öğrenen hastalarda bu tür sorunlar seyrekleşmesine rağmen hiçbiri elini günlük hayatta tam olarak kullanmamakta ve mümkün olduğunca cebinde gezdirmekteydi. Bunun nedeni sorulduğunda ellerinin üşüdüğünü ve çevrenin dikkatini çektiğini belirtmekteydiler.

TARTIÅžMA :

Elin total avülsiyon yaralanmaları defektlerin örtülmesindeki ve fonksiyonların korunmasındaki sorunların çözülmemesi nedeniyle amputasyonla sonlanmaktaydı. Cerraha kendisinden ve kamu oyundan kopan her şeyi koruyup yerine yerleştirmek gibi büyük bir baskı vardı Bu tür yaralanmalarda avülse ve kopan dokuların ezilip parçalanmadığı durumlarda mikroşirürji ile revaskülarizasyon denenebilir. Sıklıkla bu yaralanmalarda damarlar düzgün kesilmediği, ezilip gerilerek avülse olduğu için damarların uç uca anastomozuda mümkün olmaz. Soyulma sırasında subdermal damar sinir ağı parçalandığı için onarım teknik olarak imkansızdır. Tüm bunlar kopan bölümün revaskülarizasyon indikasyonunu çok kısıtlar. Çeşitli araştırmacılar erken grefleme (Holevich 1965) , random abdominal flaplarla (Miura ve Nakamura 1974), iki komşu vücut yüzeyinden (aksilla ve krıl) antireor saplı flaplarla (Smith ve Furnas) onanım yöntemleri geliştirildi. Greft kullanımı erken mobilizasyona izin vermediği gibi ciltaltı dokularının geniş şekilde kaybı da bu kullanımı kısıtlar. Greftlenen bölümlerde yetersiz örtü ortaya ç2kmakta, sonuçta avasküler nekrozlarla parmaklar kaybedilmektedir. Random flaplarla el tam olarak örtülmediği gibi total avülsiyonda başparmağın örtülmesi de sağlanamamaktadır. Aynca söz konusu flapların dizaynındaki değişiklik çok kasıtlıdır ve bu da elin mobilitesini engeller (1.6.7). Bu aksaklıkları gidermek için başparmağın örtülmesinde kullanılan random abdominal flapla kombine edilerek tüm el onarıldı, (Kleinman 1981) (1, 6).

El ve parmakların total travmatik deglovingi gibi güç bir probleme kombine yaklaşımın önemi küçümsenemez. Bizim bu çalışmamızdaki amacımız soyulmuş tüm alanları örtecek erken mobilizasyonu kolaylaştıracak ve elin geri kalan fonksiyonlarını koruyacak bir yöntem sunmaktır. Bu vakalarda tüm rekonstrüktif çabalar çimdik hareketini sağlamaya ve elin medial bölümünde kanca, fonksiyonunu sağlamaya yöneliktir .

Bu fonksiyonların korunabilmesi için uyulması gereken cerrahi teknik kuralları şöyle sıralayabiliriz (1, 5, 6)

- Tüm parmakları ve el sırtını bilekten itibaren örten uzun bir aksiyel kasık flabının, flap ayrılırken parmak uçlarını ve volar yüzleri örtmeye yetecek kadar uzun hazırlamak,

- Palmar bölgeye kısmi kalınlıkta deri grefti kullanarak elin duyarlı bölümünde derin basınç duyusunu korumak ve mümkün olduğu kadar flap dokusunu avuç içi ile birinci parmak arasa mesafede kullanmayarak elin transvers ve longitüdinal palmar iskelet kanturunu korumak;

- Gerektiğinde ikinci parmağa Ray amputasyon yapılarak 1. parmak arası mesafesini korumak ve muhtemel kontraktür oluşumu ile ince tutma fonksiyonu kayıplarını önlemek,

- Tüm distal falanksları distal interfalangial eklemden dezartiküle etmek ve böylece kemiklerin avasküler nekrozlarını önlemek ve yara örtülmesini kolaylaştırmak. Kırık varlığında amputasyonu kırık seviyesinden ya da Ray amputayon şeklinde yapmak

- Amputasyonlardan sonra fleksor ve esktensor tendonları en distale reinserte etmek,

- Elin kanca fonksiyonunun korunabilmesi için metakarpofalangial fleksiyonunun sağlanması üzerinde önemle durmak,

- Başparmak çepeçevre bir random abdominal flapla örtülür. Diğer dört parmağın aralarını açmaya çaba sarf edilmez,

1982-1984 Yılları arasında onarımını yaptığımız 4 degloving yaralanması olgusunun aretrospektif incelemesinden elde ettiğimiz sonuçlara göre en uygun onarım yöntemi bu teknik özelliklere uyarak yapılan, el sırtını ve parmakları kasık flabı, başparmağı random abdominal flap, avuç içini da greftle onaran ısambine yöntemdir, Diğer yöntemlerle yapılan onarımlarda morbitide artmakta, sekonder girişimlere gerek duyulmakta, ve fonksiyonel ele sahip olabilmek için gereken iyileşme süreci uzamaktadır.

İnanıyoruz ki boks eldiveni şeklindeki el, 1. parmak aralığının geniş olması koşuluyla çok fonksiyonel bir yapıdır. Tüm bu çabalara karışan hastaların psikolojik nedenlerle elini kullanmaktansa ceplerinden çıkarmamayı tercih etmeleri teoride ve klinik muayenede fonksiyona gibi görünen elin günlük hayatta non-fonksiyone olmasına yol açmaktadır.

Referanslar

1. Kleinman, W. B , Dustman J. A., : Preservation of function following complete degloving injuries to the hand : Use of simultaneous groin flap, random abdominal flap, and partial thickness skin graft. The Janury 1981.

2. Yormuk, E. Aytemiz, C., Uzel, S. : Parmak metakarp amputasyonu ve Rekonstrüksiyonlarının el fonksiyonu açısından değerlendirilmeleri. Plastik ve Rekonstirüktif Cerrahi Dergisi, Cilt : 1., Sayı : 2, Haziran 1978,

3. Brown, P. W.. Open Injuries. Avulsion and Degloving. Operative Hand Surgery Ed. : Green D.P. Vol. : 2, Page : 1146-1151. Churchill ,Livingstone New York, Edinburgh, London and Melbourne 1982.

4. Stern, P.. J., Amin, A, K. Neale, H. W. : Early joint and tendon reconstructıon for a Degloving to blıe dorsum of the hand. Plastic and Reconstructive Surgery, September 1983.

5. Çetinkale, O , Çokneşeli, B., Altıntaş, M., Erözbek A.: Kasık flabı ile eldeki doku kayıplarının onarımı. Cerrahpaşa Tıp fdk. Dergisi. Cilt : 15, Sayı : 1, Ocak 1984.

6. Erözbek, A. : El derisi Defektlerinde cerrahi tedavi, Al-Kar matbaası İstanbul 1982.

7. Flatt, A. E.: The acute injured HKnd. Operative Surgery-The Hand. 4. ed Ed. by Pulvartarft, R. G. Butterworth I.ondonBoston-Toronto-Ourdan-1977

8. Kessler, F.B.: Hand Surgery in Plastic Surgery, Ed. Barret, B.M., 1982, Boston Little Brown Co.