IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Travmatik Başparmak Amputasyonunda Yüzük Parmağın Primer Pollisizasyonu

ÖZET

Sol el başparmağının travmatik amputasyonunda primer pollisizasyon olgusu sunuldu. Baş parmağın bu total amputasyonu aynı anda yaralanan yüzük parmağın kullanılması ile onarıldı, Bu amaçla yüzük parmak sağlam kalan tek nörovasküler pedikülü üzerinden mobilize edilerek baş parmak stumpuna tesbit edildi. Böylelikle 4. parmak başparmak pozisyonu ve fonksiyonlarını üstlendi. El fonksiyonları açısından vazgeçilmez önemi olan başparmağın onarımı başarıyla sağlanmış oldu.

GÄ°RÄ°Åž

İnsan elinin gücü, başparmağının uzunluğuna, kuvvetine ,serbest lateral hareketine, duyusuna ve mükemmel mobilitesine bağlıdır (2, 6). Başparmak el fonksiyonlarının yapılmasında gerekli olan birimlerden en önemlisidir. Bu fonksiyonlarda başparmağın tek başına payı çeşitli araştırmalarda % 40 veya % 50 olarak hesaplanmıştır. Diğer parmaklar ise sırayla % 20, % 20. % 10, veya % 15, % 15, % 10, % 10 olarak saptanmıştır (7). Başparmaklar işlemini kaybetmesi durumunda özellikle güçlü kavrama ve ince hareketler (çimdik, anahtar tutma, iğne tutma gibi) yapılamaz (1, 5, 6),

Başparmak yaralanmalarının onarımında, önemle üzerinde durulacak unsurlar başparmağın boynuna ve duyarlığını korumasıdır (3, 8). Başparmağın çok az bir bölümü bile kopmuş olsa bunun çeşitli yöntemlerle (kompozit gref replantasyon) kazanılmasına çalışılmalı, bu mümkün olmadığında başka dokularla uzatma sağlanmalı, ya da hiç biri yapılamıyorsa en azından stump kapatılırken kemik kısaltması yapılmamalıdır (3). Duyarlılıkta başparmağın vazgeçilmez özelliğidir. Tedavi ya da onarım sonuçlarının tatminkar olması için mutlaka duyanlılıkta korunmalı veya sağlanmalıdır. Uzatmayı sağlamak için duyarsız doku kullanımı ile amaçtan uzaklaşılmış olunur.

Olgumuzda başparmak onarımı için hastanın aynı travma ile yaralanan yüzük parmağı nörovasküler pedikülü üzerinde taşınmış ve böylece hem yeterli uzunlukta hem de duyarlı bir parmak oluştur olmuştur.

OLGU BÄ°LDÄ°RÄ°SÄ°

M.C., 72 yaşında, erkek, emekli, müşahar de No : I - 1866. Hasta 13.1.1984 tarihinde acil polikliniğimize sol el başparmak ve yüzük parmaklarındaki yaralanmalarla baş vurdu. Bir arkadaşının iş yerinde oturduğu yerden birden kalkınca başı dönmüş ve tutunmak isterken sol eli çalışmakta olan bir makinanın dişleri arasına sıkışmış. Makina durdurularak eli kurtarılmış ve hastanemize getirilmiş. Muayenesinde sol el başparmağının proksimal falankstan, metakarpofalangial eklemin hemen üzerinden ampüte olduğu, dördüncü parmağın da aynı şekilde proksimal interfalangial seviyeden doku kaybı ve parçalı açık kırıkla birlikte ampüte olduğu, ancak radial kenardaki tek nörovasküler pedikül tarafından tutulduğunu gördük. Bu nörovasküler pedikülün 4. parmağın arteryel kan akımını sağlamaya yeterli olduğunu belirledik. Başparmağın dişliler arasında kalarak tamamen parçalandığını ve bu nedenle hastayla birlikte getirilmemiş olduğunu öğrendik. Başparmağın komissürü ve intrensek adeleleri sağlamdı, Ayrıca 5. parmakla Proksimal İnter Falangial seviyeden ekstensor tendon kesisi (Bouttoniere deformitesi) ve 3. parmakta distal falanksta fissür şeklinde kırık izleniyordu.

Yapılacak ameliyatı anlatıp hastanın onayını aldıktan sonra hazırlıklara başladık. Sol kolun tamamı temizlendikten sonra, genel anestezi altında ekstremiteye Esmarch bandı sarılarak kansız çalışma sahası hazırlandı. Planlanan çizimlerden insizyonlar yapılarak ameliyata başlandı, Yüzük parmağın tek norövasküler pedikülü avuç içinden distale doğru takip edildi. Arcus Palmaris Süperficialislten çıkan ve 3. parmağın Ulnar kenarı ile 4. parmağın Radial kenarını kanlandıran artrin distale doğru disseksiyonu sırasında 3. parmağa dal veren bölüm bağlanarak kesildi. Aynı şekilde seyreden digital sinir dalları da çatallanma yerinden itibaren proksimale doğru yarılarak (splitting) ikiye ayrıldı. Travmatik olarak tek nörovasküler pedikülü üzerinde izole olan 4. parmağın bu izolasyonu avuç içine kadar devam ettirilmiş oldu. Böylelikle yüzük parmağın başparmak ştumfune kadar getirilebilmesi sağlandı. Avuç içi orta bölümünden itibaren tenar bölgede bir cilt altı tüneli açılarak 4. parmak bunun altından geçir ildi. Pedikülün kıvrılmamasına dikkat edildi ve 4. parmak proksimal ucu başparnıak stumfuna çepeçevre sütüre edildi, Yeni başparmağı tespit etmek için 1 adet 1,2 mm intermedüller Kirschner teli kullanıldı. Diğer parmaklardaki yaralanmalarda tedavi edildikten sonra tüm insizyonlar 4/0 Prolenle kapatıldı El fizyolojik pozisyonda atele alındı. Erken postoperatif dönemde parmakta dolaşımın yeterli olduğu gözlendi. Ortaya çıkması muhtemel dolaşım problemlerinin izlenmesi için hasta servise yatırıldı ve el elavasyona alındı.

İki gün sonra taburcu edilen hastanın l0. gün dikişleri alındı ve daha sonra kontrollere gelmedi. Üç ay sonra Krischner telini çıkarttık. Bu süre zarfında hareketsiz kalan elinin işlerliğinin artması için fizyoterapi önerdik ve yapması gereken hareketleri kendisine ve ailesine açıkladık. Ancak bundan sonrada hastayı takip etmek mümkün olmadı, bu nedenle sekonder tendon onarımı girişimini gerçekleştiremedik. Bir yıl sonra hastayı tekrar bulduk ve radyolojik olarak proksimal falanksta tam bir kaynama ve adaptasyonun oluştuğu görüldü. Oluşturuları başparmak sadece intrensek adalelerle hareket etmesine rağmen hasta elini günlük faaliyetlerinin çoğunda rahatlıkla kullanabilmektedir.

TARTIÅžMA :

Tüm el yaralanmaları arasında onarımı en çok özen gerektiren, işlevsel önemi nedeniyle başparmak yaralanmalarıdır. Başparmak travmatik amputasyorılarında en ideali kopan parmağın arterven ve sinirlerinin anastomozu ile yerine takılmasıdır. Ancak bu ezik yaralarda mümkün olmaz. Bu durumda geriye iki seçenek kalır, ya flaplarla onarım, ya da diğer bir parmağın başparmak yerine taşınması, yani "Pollisizasyon" dur. Flaplarla onarım hem bir kaç seans gerektirmesi, hem de oluşturduğu, parmağın duyarsız ve kozmetik olarak ta çirkin olması nedeniyle pek kullanılmaz (6). Bu nedenle diğer bu parmağın pohisizasyonu replantasyon yapılamadığı durumlarda indikedir (4). Burada sorun hangi parmağın kullanılacağıdır. Tüm yazarların üzerinde birleştikleri, başparmakla birlikte yaralanmaya katılan bir başka parmak varsa, bunun pollisize edilmesidir (3, 4 9) . Bizim olgumuzda da bu nedenle 4. parmak kullanıldı. Yaralanan başka parmak olmaması halinde 2, 4 ve 5. parmaklardan biri kullanılabilir (2, 8) . İkinci parmak kullanıldığında cerrahi teknik kolaylaşır. Ayrıca ikinci parmağın beyin korteksindeki karşılığı başparmağa çok yakın olduğundan hastalar bu duruma kolay adapte olur (7) . Bu yararlara karşılık başparmaktan sonra en önemli parmak olan işaret parmağı feda edilmiş olunur. 4 ve 5. parmak taşındığında 2. parmağı taşımanın yararları ortadan kalkar, ancak daha az kullanılan bir parmak feda edilmiş olur (7 8). Kişisel tercihlere göre değişen bu seçim, hangi parmak lehine olursa olsun başparmak oluşturmakla elde edilecek kazanç çok daha ağır basacaktır.

Olgumuzda hem bizce de daha: uygun olan dördüncü parmak kullanılmış oldu hem de bu parmakla ilgili PIF eklemdeki doku kaybı ve açık kırık nedeniyle polslisize edilmese bile işlev göremeyeceğinden hasta açısından bir kayıp oluşmadı. Böylelikle bu konuyu tartışma gereği ortadan kalktı.

Son olarak şunu söylemek istiyoruz : Bir parmak hiç bir zaman gerçek bir başparmak olamaz, ancak böyle bir transfer sayesinde estetik ve fonksiyonel olarak başparmağa yaklaşan bir oppozisyon mekanizması sağlanır.

Referanslar

1-Littler, J. W., Reconstruction of the Thumb in traumatic loss. Reconstructive Plastic Surgery Volume : 6, P : 3352, Ed.: Converse, J. M. W.B. Saunders Co. 1977. Philadelphia.

2 - Hertz V.R., The Surgical Management of Congenital Hand Anomalies, Reconstructive Plastic Surgery, Vol, 6, R 3305, Ed.: Converse, J.M. W.B, Saunders Co. 1977, Philadelphia.

3 - Reid, D.A.C.. Pollicisation, Operative Surgery - The Hand, Ed : Pulvertaft, R.G., Butterworths, London, 1979.

4 - Kelleher, J.C., Pollicisation, The Unfavourable Result in Plastic Surgery, Avoidance and Treatment, Eld.: Gold wyn, R.M. P.: 415 Little Brown Co,, Boston 1972.

5 - Barsky, A.J., Congenital Anomalies of The Hand, Operative Plastic and Reconstructi.ve Surgery, Vol.: 3, P.: 1042 Ed.: Barron, J.N., Saadd, M.N., Churchill Livingstone. 1980, London,

6 - Boyes, J. N. Reconstruction of the Thumb Bunnells Surgery of the Hand 5th Ed., P.: 502 J.B. Lippincot Co., Philadelphia, 1970.

7 - Mc Farlane, R M., Reconstruction of the Thumb, Operative Plastic and Reconsturictive Surgery Vol. 3, Ed.: Barron, J.N., Saad, M.N. Churchill Livingstone, 1980, London,

8 - Carrol1 R.E., Pollicisation, Operative Hand Surgery Vol. 2 Ed.: Green. D.P., P.: 1619-35, Churchill Livingstone, New York, 1982.

9 - Rank B.K., Wakefield, A R., Hueston. J.T., Surgery of Repair as Applied to Hand Injuries, P.: 309-24. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1973.