IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Fleksor Tendonların Sekonder Tamiri

1965-1985 yılları araslnda, 20 yıl içinde Ana Bilim Dalımız Polikliniğine fleksor tendon yaralanması olan 448 hasta başvurmuştur. Bu hastalardan 172 sinde 257 tendon tamiri yapılmıştır. Fleksor digitorum profundusıuı sekonder tamiri yapılan 45 hastadan 26 sı takip edilebilmiş ve bunlarda yapılan 42 tendon tamirinin sonuçlan değerlendirilmiştir. Bu hastalarda, fleksor digitorum sublimis tendonu kesiğu ile beraber total kesik tendon sayısı 85 idi (Tablo 1 ) .

MATERYAL VE METOD :

26 hastanın 19 u erkek, 7 si kadındı. Erkekler için minimum yaş 2, maksimum 46 yıl, ortalama 22 ve mean 24 yaşı idi. Kadınlar için minimum yaş 5, maksimum 37 yıl, ortalama 17 ve mean 15 yaşı idi. Total olarak hastaların yaşı 2 ve 46 arasında değişti, ortalama 20 yaş ve mean 19 yaş idi.

Takip edilen 26 hastanın 21 inde yaralanma cam veya jilet, 5 inde ise ezilme ve testere gibi aletler ile meydana gelmişti.

Tendon yaralanması ve sekonder tamir arasında geçen süre minimum 3 hafta, maksimum 6 yıl, ortalama ise 1 yıl 2 ay idi.

Fleksor tendonların sekonder tamiri genel anestezi veya ariler veya skalen blok anestezi altında ve rutin olarak pnömatik turnike uygulayarak yapıldılar. Yeterli ekspojur, parmaklarda Brunmer insizyonu veya lateral insizyon, avuçta ise palmar kıvrımlara paralel ve Brunner zig-zag insizyonları ile elde edildi.

Tendonların distal ve proksimal uçları bulunduktan sonra makaralar mümkün olduğu kadar korunarak, tendonlar yapışık oldukiarı yataktan disseksiyonla serbestleştirildiler ve kesilerin olduğu seviyelere göre beraber bulunan fleksor digitorum sublimis kesileri göz önüne alınarak değişik işlemler yapıldı. Derin fleksor tendon Bunnell, Kessler veya Klieinert metoduna göre 3/0, 4/0, 6/0 Nylon veya Mersilene iplik kullanılarak dikildiler. 3 parmakta FDS distal güdüğü ile makara rekonstrüksiyonu yapıldı,

Yaralanma seviyesine göre sekonder tamir sonuçları Boyes ve Starklin modifiye metodlarına göre değerlendirilmiştir ve tablolarda gösterilmiştir. Zone II ve Zone III de Fleksor digitorum profundusların kesik uçları dikilmiştir. Zone V. de bütün fleksör tendonlar dikilmiştir.

Son 8 yıldır ameliyat sonrası, parmaklar Kleinert metoduna göre pozisyonlanınış ve ameliyat sonrası hemen passif kontrollu hareketlere başlanmıştır.

3 hafta sonra parmakların serbest hareketine izin verilmiştir. Post-operatif tesbit ya elastik sargı ile veya posterior bir alçı atelinde elbileği fleksiyon ve parmak eklemleri yan fleksiyon durumunda olmak üzere ve tendonu tamir edilen parmak ucundan geçen ipek dikişten elastik bir bandın parmağı fleksiyonda tutacak şekilde yeterli gerginlikte tutulması ile uygulanmıştır. Hasta aktif ekstansiyon esnasında dikilmiş fleksor tendonunu ekstansiyona getirmiş, aktif ekstansiyon bırakılınca fleksor tendon passif olarak tekrar fleksiyona gelmiştir, bu suretle sinerjistik elastansiyon ve fleksiyonla tendonun kontrollü gerilerek ileri geri hareketi sağlanmış ve yapışması önlenmiştir. Dolaşımı düzeltmek, eklemleri ve kasları yumuşatmak ve hareketlerin daha rahat yapılmasını sağlamak için hastalara günde 2 kez sıcak su banyosu ve su içinde hareket ve nedbelerin üzerine masaj önerilmiştir. 11 parmakta daha sonra tenoliz yapılmıştır ve post-operken hareket verilmiştir,

SONUÇLAR :

Hastalar ameliyat sonrası minimum 2 ay, maksimum 15 yıl ve ortalama 3 yıl 5 ay takip edilmişlerdir.

Fleksor tendonların sekonder tamiri değişik zonlarda yapılmış ve genel olarak kullanılan Boyes ve Starklın modifiye kriterlerine göre değerlendirilmişlerdir (Tablo : 4).

Zone'lara göre değerlendirme (Tablo 2 ), 42 fleksor digitorum profundus tendonundan 19 u Zone II. de tamir edilmiştir. Fevkalade ve iyi sonuçlar % 68.4 oranında olmuştur.

11 tendon Zone M, de tamir edilmiştir. Fevkalade ve iyi sonuçların oranı % 80 olmuştur.

10 Tendon Zone V. de tamir edilmiştir. Ve beklenin aksine fevkalade ve iyi sonuç ancak %40 olmuştur.

Bütün bu vakalarda, fevkalade ve iyi sonuçlarm toplamı vakaların % 64.3 ünü teşlcil etmiştir.

Parmaklara göre değerlendirme, 26 Hastada 42 fleksor tendonun sekonder tamiri sonuçları, yaralanan parmaklara göre tablo'da, görülmektedir (Tablo 3 ).

En çok yaralanan parmaklar sıkrk sıra, aına göre, orta, yüzük, işaret, küçük ve başparmaklardır .

En iyi sonuçlar başparmakta olup, fevkalade ve iyi sonuç % 100 idi. Yüzük parmakta başarılı sonuç % 70 idi. İşaret parmakta fevkalade ve iyi sonuç % 66.6, Orta parmakta % 60 ve küçük parmakta % 40 civarında olmuştur.

Tüm fevkalade ve iyi sonuçlar % 64.3 olmuştur.

Yaşa göre değerlendirme; Fleksor tendonların sekonder tamiri en çok 0-10 yaş gruplarında yapılmıştır ve en iyi sonuçlar da bu yaş grubunda elde edilmiştir (% 76.5) . 31-40 yaş arasında % 66.6 mükemmel ve iyi sonuç görüldü, Diğer yaş gruplarında tamir sayısı eşit idi, 11-20 yaş grubunda 7 hasta vardı ve başarılı sonuçlar % 57 idi, 21-30 yaş grubunda ve 41-50 yaş grubunda sonuçlar % 50 başarı ile eşittiler (Tablo 4 ).

FLEKSOR TENDON TAMİRLERİNİN SONUÇLARINI DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ (BOYES VE STARKlA GÖRE MODİFİYE)

Çok iyi : Distal palmar kıvrımdan pu1pa uzaklığı 1 cm içinde ve ekstansiyon eksikliği 15° den az.

İyi : Distal Palmar kıvrımdan pulpa, uzaklığı l.5 cm. içinde ve ekstansiyon eksikliği 30° den az.

Orta : Distal palmar kıvrımdan pulpa uzaklığı 2-3 cm. r ası ve ekstansiyon eksikliği 50° den az.

Kötü : Distal palmar kıvrımdan pulpa uzaklığı daha fazla, veya ekstansiyon eksikliği daha fazla veya her ikisi daha fazla.

TARTIÅžMA :

Fleksor tendon kesillerinin primer tamiri yaralanmadan sonra 8 saat içinde yapılmalıdır. Ancak "no man's land" de acil primer dikiş tecrübeli olmayan elleride iyi sonuç vermez. Yaralanmadan 3-4 gün sonra temiz, bıçak veya diğer kesici aletler ile meydana gelmiş yaralanmalarda, gecikmiş primer tamir yapılır. Ancak ciddi cilt hasarı ve kemik, eklem lezyonu olan vakalarda, crush veya testere gibi aletler ile olan yaralanmalarda, primer veya gecikmiş primer dikiş kontrindikedir ve yara iyileşmesinden sonra tendon tamiri yapılmalıdır. Operti, Bocca ve Salvi gecikmiş primer dikişle % 77 Madsen rc 79, Matev ve ark. l-6 gün içinde gecikmiş primer dikişle % 78.7, Iselin % 91, Kleinert % 80 iyi sonuç aldıklarını bildirdiler (1, 2, 3, 4, 5, Cit. 6, 7, Cit. 7). Genel olarak yaralanmadan 20 gün sonra sekonder tamir, serbest tendon greftleri ile olur. Winston 18 sekonder dikiş sonucunu % 66 iyi olarak verdlı (8) 45 hastada fleksor tendon kesileri nedeni ile fleksor digitorum profundusun 3 hafta ve 6 yıl arasında değişen sekonder dikişinin sonuçları 26 hastada 42 tendonda izlenebilmiştir. Tendon o eftlemesi yerine, uygun koşullarla, tendonlar disseke edilerek, tendonlar uç uca dikilmiş ve gerektiğinde pulley yapılmış ve erken kontrollü passif hareketle rehabilite edilmişlerdir. % 64.3 mükemmel ve iyi sonuç tatminkar değilse de, primer tendon tamiri yapılan ve geç sonuçları kontrol edilebilen 53 hastada 105 primer tendon dikişleri sonuçları olan % 61 ile kıyaslanırsa, yan1ış sonuç çıkarılabilir. Ancak her iki tedavi yönteminin başarısının, yalnızca teknik, yara tipi, yaş, yaralanma seviyesi, post-operatif bakım yöntemi değil, hastaların kültürel, sosyal ve ekonomik nedenler ile hareket tedavisini yetersiz yapmaları ile literatürden düşük olduğu açıklanabilir. Sekonder geç dikişin uygulanmasında aynı faktörler rol oynamıştır. Bununla beraber iyi bir postoperatif bakımla iyi sonuçların daha yüksek olması beklenebilir.

Referanslar

1 - Boyes J.H. ve Stark H.H. : Flexor tendon Grafts in the fingers and Thumb. A Study of factors influencing results in 1000 cases. I, Bone Joint Surg., 53-A 1332 1971.

2 - Iselin F. : Management of Fresh Hand Wounds with Specific Referance to Delayed Repair A.O.O.S. Symposium of Tendon Surgery in the Hand. C.V. Mos Co. St. Louis, 1975, 70.

3 - Kleinert H.E., Kutz J.E., Atasoy E., Stormo A.: Primary Repair of Flexor Tendons Orthop Clin. North Am. Vol 4, 865, 1973.

4 - Kleinert H.E., Kutz J.E., Cohen M.J.: Primary Repair of Zone 2 Flexor Tendon Lacerations. A.O.O.S. Symposium on Tendon Surgery in the Hand. C.V. Mosby Co. St. Louis, 1975, 91, 115.

5 - Matev I, Karagancheva S., Trichkova P.. Tsekov P.: Delayed Primaıy Suture of Flexor Tendons Cut in The Digital Theca. The Hand. Vol, : 12, 158, 1980.

6 - Pho R.W.H., Sanguin R., Chacha F.B, : Primary Repair of Flexor Tendons Within the Digital Theca of the Hand. The Hand. Vol : 10, 154. 1978.

7 - Salvi V. : Delayed Primary Suture of Flexor Tendons. The Hand. Vol.: 13, 181, 1971.

8 - Winston M.E.: The Results of Traetment of Injuries to the Flexor Tendons. The Hand. Vol 4, 45, 1972.