IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Psödoartroz Tedavisinde Serbest Kemik Grefti ue Osteosenteı Materyali İle Kombine Edilmiş Kas - Deri Elapli Uygulaması

Psödoartroz tedavisi Ortopedi ve Travmatolojide halen başlıca sorunlardan olup çeşitli tedavi yöntemleri uygulanmasına karşın henüz çözülebilmiş değildir. Kanlanma kemik kaynaması için en önemli etken olup, infeksiyon, yumuşak doku kaybı kaynama için olumsuz faktörlerdir. () Açık kırıklarda infeksiyonla mücadele başlıca sorun olmakla birlikte oruriste geniş yumuşak doku kayıpları kemiğin örtülme ve beslenmesini bozmakta ve Tibiada infekte, defektli pseudoartozlara neden olmaktadır,

MATERYEL - METOD :

1981-1985 yılları arasında SSK İstanbul Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstelüktif Cerrahi Kliniğinin ortak çalışmaları sonucu 7 adet Tibia Pseudoartrozu olgusu serbest kemik grefti ve Kas-deri flapli ile, biri de bunlara ek olarak osteosentez materyali ile kombine olarak tedavi edilmiştir.

Tablo daki bütün olgularımızda diğer bacaktan Gastrocnemius medial başı Kas-deri flapli olarak kemik grefti ile defekt doldurulmuş diğer cruris önüne Cross-Leg şeklinde nakledildi. Son olgumuzda ise ilave olarak Tibiaya, Küntscher çivisi ile osteosentez yapıldı.

TEKNÄ°K

Gastrocnemius kas-deri flapli ilk kez 1975 yılında Mc. Craw tarafından tanımlanmıştır. (6). Flap çapraz bacak yöntemiyle karşı bacağın büyük bir bölümüne taşınabilir. Lokal flap olarak aynı bacağın tibia 2/3 proximal önyüz defektlerinin kapatılmasında kullanılabilir, (4).

Hasta kalçası üzerine yan yatırılır. İstenirse bacağa turnike yerleştirilebilir. Gerekli hesaplama ve çizimden sonra flapın çabuk ve güvenli bir şekilde serbestleştirilmesine geçilir. Önce arka orta çizgi insizyonu yapılır. Olanak varsa küçük safen ve sural sinir korunur, subkütan yağ dokusunun altında fasya planı açılır. Kasın başı soleus kasının düz kenarından künt disseksiyonla ayrılır. Parmak gastrocnemius ve soleus kası arasındaki kansız planda tibianın kenarında mediale doğru ve öne doğru hızla ilerler. Daha sonra ön ve alt insizyonların alt bölümü kesilir ve uygun bir şekilde derinleşir. Flaplin distal bölümü, Triceps surae ve Aşil tendonu üzerinden uygun areoler doku korunarak kaldırılır, bunu yaparken daima distalden proximale doğru ilerlenir. Gastrocnemius kasının karnının alt tarafına uzandığı yerden triceps surûe tendonu transvere olarak kesilir, Böylece fapsin kaldırma 21anı subkütan pianden submüsküler alana değişir Flap proxiınale doğru ilerlenir, Gastrocnemius kasının karnın alt tarafına uzandığı yerden triceps surae tendonu transvers olarak kesilir. Böylece flapin kaldırma alanı subkütan plandan submüsküler alana değişir. Flap proximale doğru gerektiği kadar kaldırılır. Uzunluk o şekilde ayarlanır ki çapraz bacak veya lokal flap olarak kullanıldığı zaman bir gerginlik ortaya çıkmasın (1, 3, 5).

ÖRNEK OLGU:

E.B. 1956 Tosya Erkek, 28/G/1984 tarihinde İzmit Köseköyde Trafik kazası geçirmiş. Sol cruriste açık kırık olmuş. İzmit Devlet Hastanesinde yara debridmanı ve External Flixatör uygulanmış, 1 ay sonra sevkle SSK İstanbul hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji servisine gönderilen hasta yatırılarak kültür ve antibiygram sonucuna göre irrigasyon tedavisine alındı. Yarası kapanmaya başlayan hastaya alçı uygulandı ve pencene açılarak pansumanlara gelmek üzere taburcu edildi. 4/19/1984 tarihinde Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi kliniğine yatan hastaya sekestrektomi ameliyatı yapılmış ve esternal fixatör çıkarılarak alçı tatbik edilmiş. Fistül ve yere basamama şikayetleri devam eden hasta 15/3/1985 tarihinde tekrar kliniğimize yatırıldı ve kültür sonucuna göre Tobramycin 80 mg x 2 tedavisine alındı. İnfeksiyon kontrol edildikten sonra 25/4/1985 tarihinde ameliyata alınarak sol cruristeki atrofik cilt ve fistül eksize edildi, Kırık uçlar temizlenerek tazelendirildi. Her iki iliyak kristadan alınan sponöloz greft ile birlikte intramedüler Küntschner uygulandı. Serbest kemik greftlerin üzeri sağ gastrolnemius medial başından çapraz bocar şeklinde kas-deri flapi uygulandı. Defek Split Thichness greftle örtüldü. Post op. hafif infeksiyon gelişti ve lokal antibiyotik lavajı ile kontrol altına alındı. 5. haftadan itibaren günde 3 kez yarım saatten başlayarak üç kez 2 saate kadar flap proksimalinden klempe edildi. 6. haftada flap ayrılarak sol cruris önüne dikldi. Hiçbir komplikasyon gelişmedi.

TARTIÅžMA :

Kas-deri flaplar yara ve defektleri kapatmada bugüne kadar uygulanan türlü yöntemlere bir alternarf olduğu kadar, bu yöntemlerle kapatılamayacak geniş defektlerde tek seçenek durumundadır. Kas-tleri flaplarının kullanılması birçok olguda, damarsız bölgeye yeni kan akımı başlatır (1).

Artan hız ve kalabalıklaşan yollar trafik kazaları sonucu yaralanma şiddetini de arttırmış ve cruris kırık oranı da bu nedenle artmıştır. Önündeki adeleden yoksun cilt örtüsü ve özellikle distal 1/3 ünün zayıf olan beslenmesi nedeniyle Tibia kırıklarının pseudoartroz oranı fazladır. Gelişmiş konsrvatif tedavi yöntemleri (Sarmierıto alçısı, breysi gibi) ve kompresyon osteosentazi uygulaması ve kemik kaynamasını çabuklaştıran Direkt elektrik akımı uygulamasına rağmen bu oran yüksek kalmaktadır. Açık infekte ve defelitli pseudoartrozların tedavisi için kas-deri flap uygulaması yeni ve güveni ir bir yöntemdir. Kanlanmanın kırık iyileşmesindeki önemi göz önünde tutularak kas-deri flaplarının pseudoartroz tedavisinde yer alması kaçınılmaz olmuştur. İyi bir kanlanmayla ilave olan infeksiyonunda kas-deri flapları ile kontrol altına alınabilmesi cerrahlar ve hastalar için sevindirici olmuştur (1).

Kas-deri flaplarında kullanılan kasın fonksiyon kaybına neden olup olmadığı hakkında şimdiye değin hastanın doğrudan doğruya açıkladığı yakınmaya rastlamadık. Uzun süre izleyen yazarlarda herhangi bir bozukluk görmediklerini bildirmişlerdir. (3, 5, 7).

Referanslar

1 - ALTINTAŞ Muzaffer : Kas-Deri Flapları. Uzmanlık Tezi. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 1981.

2 - EGE Rıdvan : Hareket Sistemi Travmatolojisi 1978 Ankara.

3 - FELDMAN, J., COHEN B.E , MAY, J. W.: The medial gastrocnemius myocutaneus flap. Plast. Recontst. Surg. 57: 294 1-976.

4 - FITZGER ALD. R.H., RUTTLE P.E., ARNOLD, P.G., KELLY. P.J., Ä°RONS G B. : Local Muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitir J. of Bone and Joint .Surg, 67-A No: 2, 1985.

5 - Ä°NGÄ°ANNÄ°, G.. MÃœHLBAUER W.: The muslucocutaneus cross-leg flap. Chir. Plastica (Berl.) 4 : 289-292, 1979.

6 - Mc. CRAW, J.B., DÄ°BBELL, D.G. CARRAWAY J.H.: Clinical Definition of independent myocutaneus vascular territories. Plast. Reconst, Surg. 60 341-352. 1977.

7 - Mc. CRAW J.B., FÄ°SHMAN J.H., SHARZER L.A.: The versatile gastrocnemius myocutan flap. Plast. Reconts. Surg. 62: 16-23 1978.