IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Ayak Tabanının Kaplanmasında Duyarlı Bir Flap

Değişik nedenlerden dolayı ayak tabanında deri defekti olan 10 hastada Muskulus Tensor Fasiye Lata (MTFL) kas-deri flabı kullandık. Bununla kalın ve basınca dayanıklı bir deri, bunun altında yumuşak bir yastık dokusu ve yeterli duyarlık sağlamayı amaçladık.

Hastalarımızın % 80'inde ayak tabanı derisinin 1-1,5 yıl içinde yeterli bir duyarlık kazandığını saptadık.

Ayak tabanı cildi özellikle topuk bölgesinde, anatomik olarak ayrıcalık taşır. Ayağın ağırlık taşıyan bölümlerinde oluşan hasarı da uzun dönem fonksiyon sağlanması için benzer özellikler taşıyan dokularla onarımı gerekir. Bu özelliklerden başlıcaları kalın ve basınca dayanıklı bir cilt, bunun altınca yumuşak bir yastık dokusu ve yeterli duyarlılıktır. Bacınsa dayanıklılık duyarlılık bağlı bir faktördür ve ayak tabanının kaplanması kendi özelliklerini taşıyan bir dokuya (aynı ayaktan, ya da karşı ayaktan) yapılsa bile bu doku yeterli duyuya sahip olmazsa basınca dayanamaz. Onarımda kullanılacak dokunun özellikleri kadar, hatta daha da çok, duyarlı olması önemlidir. Bu nedenle kliniğimize başaran ayak tabanı topuk bölgesinde defekt ya da anstabil nedbe iyileşmeyen yara bulunan hastalara kalın bir cilt, uygun cilt altı yastık doku ve duyarlılık özelliklerinin tümünü sağlayan tensor fasya lata çapraz bacak flapını kullanmaktayız.

YÖNTEM VE GEREÇLER :

Son 4 yıl içinde kliniğimizde 12 hastaya ayak tabanı onarımı için cerrahi girişim yapıldı. Bu hastalardan 10 unda konumuzu oluşturan ınusculus tensor fascia lata ile onarım uygulandı. Diğer iki hastada ise gastrocnemius fasciakutan flap kullanıldı. Hastalarımızdan biri 5 yaşında, 6 tanesi 10-20 yaş grubunda, 3 ü de 40 yaşından büyüktü. Hastaların yarısında (6 olgu) ayak tabanı defektine yo1 açan etken trafik kazası idi. Diğer 6 olgudaki etkenler ise bıçaklanma sonucu sinir kesisi, multiplekleroz, yanık, tümıör eksizyonu, konjenital anomali ve iş kazası idi. Bu etiolojilere bağlı olarak 6 hastamızda ayak tabanı veya topukta anstabil cilt, hastamızda atonik yara ve osteomiyelit, 1 hastamızda da cilt defekti mevcuttu.

Yukarıda sayılan lezyonlar eksize edildikten sonra ayak tabanı ve topukta ortaya çıkan defekti kapamak için l0 olguda karşı bacaktan hazırlanan musculus tensor fascia lata flapı myokütan ya da fasyakütan olarak kullanıldı. Anatomik olarak femoral bölgenin lateraline yerleşmiş olan bu flapın ön kenarını spina iliaka anterior superiordan tibianın lateral kondiline çizilen bir çizgi belirler. Arka sınırını ise büyük trokanterden başlayıp bu çizgiye paralel olarak çizilen çizgi oluşturur. Bu muskulokutan ünite dize 5-8 cm ye kadar cilt ve fasya latayı içine alacak şekilde uzatılabilir. Gerektiğinde sınırlar önden rektus femoris adelesi üzerine kadar genişletilebilir. Kanlanması lateral circumflex femoral arter ve venden olan bu flapın sapı dikkatli disseksiyonla 6-8 cm ye kadar daraltılabilir. Flapan innemasyonu nervus cutaneus femoris lateralis iledir.

Flap distalden proksimale doğru kaldırılır. Bu sırada perforan dalları korumak amacıyla geçici olarak fasya lata üzerindeki cilde dikilir. Vasküler pedikül adelenin media1 tarafından derinliğinde spina iliaka anteriorun 8-10 cm aşağısında, rectus femoris adelesinin mediale ekarte edilmesiyle bulunabilir. Flap kaldırıldıktan sonra donör defekt 12 cm genişliğindeki flaplarda bile direkt dikilerek kapıtılabilir (3) .

Bu şekilde defekt boyutlarına göre hazırlanan flap monofilaman naylon sarnı oldakrı uzun bırakarak hastaların her iki alt ekstremitesine hareket serbestisi sağlandı. Hazırlanırken flap içine aranan ve korunan n. cutaneus femoris laterala, ikinci ameliyatta kolayca bulunabilmesi için işaretlendi. Fllaplar 3 lırta sonra sapı kesilerek ayrıldı. Kemik girişimi ve (osteotomi, osteosentez v.s) yapılmışsa bölgedeki kanlanmaya arıtarak yara iyileşmesini ve kaynamayı kolaylaştırmak amacıyla bu süre 1 hafta - 10 gün uzatıldı. Flap ayrılırken daha önce işaretlenen sinir prepare edilerek kesildi ve flapın uygulandığı bölgedeki hissi sinirlerden birine (n. suralise yada n. fibularis suprfisialisle) anastomos yapıldı,

BULGULAR

Ayak tabanlarında çeşitli nedenlerle açılan yaralarını 26 yıla kadar varan (ortalama 10) yıl sürelerde taşıyan ve bu nedenle 1-9 kez çeşitli merkezlerde ameliyat edilmiş olan hastalarımız 3-5 haftalık çapraz bacak pozisyonunu iyi tolere ettiler. Bu süre içerisinde 1 olgumuzda flapta kenar nekrozu, 2 olgumuzda da kısmi flap ayrılması oldu. Diğer 7 olguda hiçbir erken komplikasyon görülmedi.

Flap ayrılmasından 2 hafta sonra elastik bandaj sarılarak hastaların flap üzerine basmadan ayağa kalkmasına izin verildi. Bundan sonra giderek sıklaşan aralıklarla ayaklarını kullanılması ve üzerlerine basmaya başlamaları önerildi.

İnnemasyonlu tensor fasya lata flapı ile ayak tabanını onardığımız 10 hastayı 8 ay ile 4 yıl arasında değişen sürelerde takip ettik, Bu hastaların 6 sının hiçbir sorunla karşılaşmadan yeni tabanlarını kullandığını gözledik. 3 hastada fissürleşme ve hiperkeratoz görülürken, 1 hastada dikkatli bakım ve ayak hijyenine uymakla ortadan kalkan epidermal ülserasyonlar mevcuttu. Ameliyatlardan 6 ay sonra yapılan duyu değerlendirilmesinde 1 hastada hiperestezi, 7 hastada normal duyu, 2 hastada hipoestezi belirlendi.

Hamallık yapan ve mesleği greği l00 kg. dan ağır yükleri taşıyan bir hastada dahi duyu kusuru olmadığı için her hangi bir sorunla karşılaşılmadı. Konstriktif bandlın neden olduğu bir konjenital ayak anomalisi olgusunda duyu sinirleri de etkilendiğinden sinir rejenerasvonu tam olmadı ve flap hipoestezik kaldı. Buna rağmen bu hasta uzun süre ayakta halabilmekte ve uygun ayak bakımıyla problemlerini zaman zaman ortaya çıkan ve kolayca iyileşen yüzeyel epidermal ülserasyonlarla sınırlı tutabilmektedir. Bir hastada ise sinir rejenerasyonu ile innervasyonun tamamlanmadığı post operatif erken dönemde sıcak su banyosuna girmesi nedeniyle flap üzerinde ikinci derece yanık oluştu. Flaplar üzerinde ortaya çıkan yüzeyel ülserasyon yanık, fasür hiperkeratozlar gibi komplikasyonlar daha enerjik ayak bakımı, uygun yumuşak tabanlı kullanımı ve asıl önemlisi hastanın yeni ayak tabanım daha dikkatli kullanmayı öğrenmesi ile önlendi.

TARTIÅžMA :

Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda kısmi ya da total kayıplarda ayak tabanının kaplanması için ideal bir çözüm bulunamamıştır (5).

Sommorland tüm yöntemleri incelemiş 51 hastada 65 ayak tabanı onarımını post operatif değerlendirmiş ve sonuçta hiçbir yöntemin ideal çözümü vermediğini saptayarak ayakta tabanının total kaybinda elektif dizaltı amputasyon düşünülmelidir demiştir. (5)

Bazı yazarlar başarılı bir onarım için duyarlılığı sağlamanın önemli olduğunu, (2) bazıları ise ayak tabanı dokusunun anatomik özellikleri nedeniyle duyarlılık sağlansa bile ülserasyonun önlenemeyeceğini savunmuşlardır. (4) Genelde onanm sırasında kullanılan dokuların ayak tabanının özelliklerine yakın özellikler taşıması düşünülmüş. Bunlardan Le Woathy ayak tabanından kısmi kalınlıkta greft almış (1963), Avellan ve Johanscon ayak sırtından tam kalınlıkta greft almış (1965), Mir y Mir çapraz ayak çukuru flapı kullanmış (1954). Ancak bu yöntemler başkaları tarafından benimsenmemiştir.

Retrospekrf değerlendirmelerde tam kalınlıkta greftlerin ve flapların kısmi kalınlıkta greftlerden daha duyarlı olduğu saptanmıştır. Aslında ayak tabanı çok duyarlı bir cilde sahip değildir. İki nokta ayırımı 20 mm kadardır. (4) Ancak yapılan onarımın ayağın fizyolojik cilt-cilt altı dokusunu sağlaması mümkün olmadığından bir de duyu kaybı ya da duyu azalmasının ortaya çıkması ülserasyonun kaçınılmaz olmasına yol açmaktadır. Tüm bu bilgiler ve hem daha iyi yastık dokusuna sahip olması, hem de daha duyarlı olması onarımda flap kullanımı lehinedir. Flap duyarlılığını arttırmak ve hızlandırmak için sensoryel sinir anastomozu yapılır. OlHare bunu tensor fasya lata free flapı ile gerçekleştirdi ancak flap çok kitleli olduğundan iki kez küçültülmesi gerekti ve bu arada sensorvel siniri de feda edildi. Bizim yöntemimizde tensor fasya lata flaplı çaprak bacak olarak uygulandığından hasta 3-5 hafta immobilize edilmekte, buna karşılık flapı bacağın istenilen bölgesinden istenilen bölgesinden, istenilen boyutlarda ve istenilen kalınlıkta hazırlamak mümkün olmaktadır. Bir mikroanastomoz gerekmediğinden flapla birlikte adelenin tamamını kaldırmak gereksizdir. Defekte uyan boyutlarda hazırlanan bir fasyakutan bölüm yeterli olmaktadır. Bu da sekonder girişimlere gerek bırakmayacağı gibi bu tür girişimlerde flapın zarar görmesini önler.

Harrison (2) 20 yaşından sonra yapılan sensoryal nörorafinin hastaya duyu sağlayamayacağını öne sürmüşse de 55 yaşındaki bir hastamızda hiperestezi oluşması ve iki nokta ayırımının yer yer 10 mm ye kadar düşmesi nedeniyle biz bu yazarın görüşüne katılmıyoruz.

Hazırlanmasındaki teknik kolaylık, post operatif dönemin problemsiz seyri, yeterli bir yastık dokusu sağlaması, oldukça iyi duyarlılık sağlaması ve donör bölgede mirmal kozmetik deformite bırakması gibi nedenler bu yöntemi ayak tabanı onarımında rutin kullandığımız yöntem haline getirdi.

Sayısı gitgide artan hastalarımızın tedavi sonrası belirttikleri memnuniyet bu flapa olan inancımızı ve güvenimizi güçlendirdi.

Referanslar

1. O'Hare, P. M. Leonard, A. G., Brennen, M. D. : Experience with the tensor fasciae,, latae flap. British Journal of Plastic Surgery (1983) 36. 98-104.

2. Harrison, D. H. : Discussion of the Foot as a Fasciocutaneous Island and as a Free Flap for Heel Defects. Plast. and Reconst. Surg. November 8; 1982, Vol. 72, No. 1

3. Mathes, S. J., Nahai, F.: Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Plaps, The C. V. Mosby Co., St. Louis, Toronto, London, 1979.

4. Morrison W. A. et al. : The Instep of the Foot as a Fasciocutaneous Island and as a Free Flap for Heel Defects, Plast. Reconstr. Surg. 72-1, 1983

5. Sommerland, B. C., Mc Grouther, D. A.: Resurfacing the Sole : Long-term follow-up and comparison of techniques, Rit, Joıul Plast. Surg., 31, 1C7-116, 1978.