ABSTRAKTLAR, B�L�M 1:

Kronik Osteomyelit Tedavisinde Lokal Kas Flaplı (Myoplasti)nin Yeri

Op. Dr. Mustafa DOMBAYCI
Urla Kemik Hastalıkları Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı

GİRİŞ :

Geniş yumuşak doku ve kemik defektlerinin oluştuğu kronik osteonıyeit debritmenlarından sonra, lokal kasılabının uygulanmasının hastalığın iyileşmesinde etkin olmaktadır. Bu cerrahi yönteme spesifik antimikrobial tedavinin eklenmesi de başarı şansını artırır.

Kronik osteomyelitin tedavisi zordur. Bu nedenle çok çeşitli tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Bütün yöntemlerde, enfekte ve sekstrize dokuların debritmanı esastır. Bunu takibinden tedavileri değişiktir.

- Açık yara tedavisi,

- Antibiyotikli gaz tamponlarla yarayı kapatma,

- Kapalı drenaj usulüyle sürekli enfeksiyon bölgesini yıkama,

- Debritmandan sonra oluşan ölü boşluğun spogiöz greflerle doldurma,

En çok kullanılan yöntemlerdir.

Eğer çevre dokuları iyi beslenen ve plileşebilir durumdaysa, defekti kapatmaya yeterliyse, boşluğu doldurmak için kullanılabilirler. Cildi kapatmak içinde Cross leg, Splitt tioness gref veya kaydırma grefi kullanılabilir. Boşluğu doldurmak için, çevre dokuların yetersiz kaldığı durumlarda, yakında iyi kanlanan kas varsa, bu kaslardan hazırlanan flaplar kullanılabilir, 1922 de Starr, daha sonraları 1945 te Rühl ve 1946 da Prigge kemikteki kavitelere lokal kas flabı doldurarak osteomyeliti tedavi ettiler. O zamandan beri prloblematik yaraların kapatılmasında lokal kas flapları kullanıla gelmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEM :

Ocak 1980 - Haziran 1984 arasında, Urla Kemik Hastalıkları Hastanesinde, tarafımızdan, kronik osteomiyelitli 178 yetişkin hasta tedavi edilmiştir. Uygulanan tedavi yöntemleri klasik sekestrektomi ve debritmandan sonra yukarıda bahsedilen yöntemlerin hepsi hastalığın durumuna göre uygulanan tedavi yöntemleri, klark sekestrektomi ve debritmandan sonra yukarıda bahsedilen yöntemlerin hepsi hastalığın durumuna göre uygulanmıştır. Flastaların büyük bir bölümü bu yentemlerle iyileştiler.

Bu yöntemlerin başarısız kaldığı veya başarı ümidinin az olduğu 9 olguya lokal kas flabı uygulandı. Kas flabının kolay uygulanabilmesi için, femur ve tibia 1/2 üst uç lezyonları seçildi. Olguların dökümü Tablo 1 'de gösterilmiştir.

Tabloda görüldüğü gibi, Olguların hepsi yetişkindir. (18-47 yaş). Gsteomyelit odağı 5 olguda femurda, 4 olguda tibiadadır. Osteomyelit 8 olguda hematojen yolla oluşmuştu. 1 olguda kırık ve ameliyat sonu enfeksiyon oluşmuştu ve bu bir femur psödoartrozuydu. Hastalık süresi, 3 olguda 20 yıldan fazla, 1 olguda 16 yıl, 1 olguda 7 yıl, 4 olgu da 2 ilâ 3 yıldı. 1 olgu 2 kez, 2 olgu 3 kez, 2 olgu 4 kez, 1 olgu 5 kez, 2 olgu 6 kez ve 1 olgu da 8 kez ameliyat olmuştu. Yapılan ameliyatlar, çoğunlukla sekestrektomi + küretaj şeklindeydi

Flap kaynağı olarak 3 olguda vastus lateralis, 1 olguda vastus lateralis ve vastus lateralis ve vastus medialis beraber, 3 olguda gasreknomiuslun medial başı, 1 olguda soleus ve bir olguda da vastus medialis kullanıldı, 2 olguda (bunlar tibiadaydı) cilt yetersiz olduğundan kaydırma cilt grefi uygulandı.

Ameliyattan sonraki 50-80 gün içerisinde iyeleşme görüldü. Bu süre içinde kürler halinde antistaflokoksik veya spesifik antimikrobial tedavi uygulandı. Hastalar 1-3 yıl izlendi. Bu süre içinde infeksiyon tekrarı görüldü.

TARTIŞMA VE SONUÇ :

Kronik osteomyeütin tedavisi zor fakat imkansız değildir. Bütün tedavi yöntemlerinin değişik oranlarda başarılı olduğu yayınlarda bildirilmiştir. Debritman tüm yöntemlerin temeli olduğundan, özellikle tekrarlanan ameliyatlar dan sonra kalan ölü boşluk çevredeki sağ1ıklı dokularla kapatılamayacak büyüklüğe ulaşmaktadır. Bu boşluğa dolan hematom enfeksiyon kaynağı olmakta devam etmektedir. Myoplasty ile ölü boşluk doldurulmakta, böylece beslenme düzelmektedir.

Trueta kronik osteomyeliti kemiksel dokuların kronik iskemik bir hastalığı kabul eder. İnatçı veya, tekrarlayıcı kemik enfeksiyonu, vasküler yetersizliğin artması ile beraberdir. Bundan böyle iyibir debritmandan sonra boşluğun sağlıklı kas dokusu ile doldurulması enfeksiyon bölgesinde dolanımı artırmakta buda antibiyotiklerin ulaşmasını kolaylaştırmakta ve tamir olaylarını hızlandırmaktadır .

Rühl ve Priggelden günümüze uzanan zaman süresince osteomyelitik lezyonların tedavisinde lokal kas flabının başarıyla kullandığını bildiren pekçok yazar vardır. Briggs 7 tibia kronik osteomyelitinde bu yöntemi kullandı. Morain 5 tibia olgusu, Mathens ve arkadaşları 11 olguda bu yöntemin başarılı olduğunu bildirdiler Fitzgerald ve arkadaşları 42 olguda bu yöntemi uygulamışlardır. Onların olguları oldukça zengindir; vertebrada, radius alt uçta, femur alt uçta, tibiada, fibula ve kalkaneusta Flap için kullandıkları kaslarda çeşitlidir. Vastus lateralis ve medialis, Gastroknemius ve soleus, flexor dig. communa Ext. pollicis longus, vebrevis, Ext. hallucis longus, latissimus dorsi ve sakrospinal kaslar. Bu yazarlar % 93 başarı sağlamışlardır.

Bizim serimiz azdır. Yalnız tibia ve femurdaki olguları içermektedir. Buna rağmen bu konuda ileriye dönük çalışmaların yapılmasının gerekli olduğu kanaatindeyiz. Serimizdeki olguların son derece umutsuz olması ve hepsinde tedavinin başarılı olması bizi bu kanıya, götürmektedir. Bu çalışmadan edindiğimiz tecrübeleri şöyle sıralayabiliriz :

1. Bölgede transpozisyona elverişli kas bulunmalı,

2. Çok iyi bir debriman yapılmalı,

3. Kavite düzgün duyarlı olmalı,

4. Flap bükülmemer ve boşluğu tamamen doldurmalı,

5. Flap üzeri mutlaka rltle örtülmeli,

6. Ameliyattan hemen sonra oluşacak hematom için dren konulmalı,

7. Spesifik antimikrobial tedavi eklenmeli,

8. İyileşmenin ortalama 2 ayda oluşacağı düşünülmelidir.

Referanslar

1 - ARNOLD P.G. and MIXTER, R.C.: Marking the, most of the Gastrocnemius Muscles. Plast. and Reconstr. Surg. 72: 38-48, 1983.

2 - FİTZGERAI, D.R.H. Jr. et all.: Local Muscie Flaps in the Treatment of Chronic Osteomyelitis. J Bone and Joint Surg. 67-R 175-185, Feb. 1985.

3 - MATHES, S.J, et al.: Use of the Muscle Flaps in Chronic Osteomyelitir Experimental and Clinical Correlation. Plast. and Reconstr. Surg. 69: 815-828 1982.

4 - WACHSMUTH, W.: Die Operationen an den Extremitaten. Teil, 1. 162-165, 1956.

5 - WEİLAND, A.J. et all.: The Efficacy of Free tissue Transfer in the Treatment of Osteomyelitis. J. Bone and Joint Surg.66-A:181-193, Feb. 1984,