IX. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° ve TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1:

<< | Ýçindekiler | >>

Alt Ekstremitelerin Avülsiyon Yaralanmalarında Tedavi Prensiplerimiz

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniğine son 3 yıl içerisinde alt ekstremitelerinde avülsiyon yaralanması ile baş vuran 36 olgu incelendi. Bu olgularda hastanın komplikasyonsuz ve süratle iyileşmesi ile erken mobilizasyonun sağlanması, hastanede kalış süresinin kısaltılması için cerrrtıi tedavi prensipleri gözden geçirildi. Akut yaralanmanın erken primer tedavisinde, avülse dokuların dikkatli debridmanı ile defekti kısmen örtecek şekilde adaptasyonu ve kalan bölümün serbest deri grefti ile örtülmesinin en uygun işlem olduğu vurgulandı. Morbiditeyi azaltan ve bu yüzden ayrıntılar ile tartışıldı.

Alt ekstremiteler bulundukları bölge nedeniyle en sık travmaya uğrayan organları. Bu travmalar çoğunlukla ulaşım kazaları sonucu oluşursa da etyolojileri spor yaralanmalarından kavgaya, ateşli silah yaralanmalarından iş kazalarına kadar değişebilir, Lezyonlar tek başına yumuşak doku yaralanmaları. tek başına iskelet sistemi yaralanmaları ya da kombine şekillerde belirebilir (4). Buna göre tedavi, plastik cerrahi, genel cerrahi ya da ortopedi ekipleri tarafından ayrı ayrı ya da kombine yaralanmalarda ortak ekiplerce planlanır. Plastik cerrahiyi ilgilendiren yumuşak doku lezyanları alt ekstremitenin kontüzyon, laserasyon, abrazyon, crush (ezik), avülsiyon, soyulma), yanık (termal, kimyasal elektrik), donına ve ateşli silah yaralanmaları şeklinde ortaya çıkabilir (1).

Bu bildiride konumuzu alt ekstremitelerin avülsiyon tarzında yumuşak doku yaralanmaları oluşturuyor.

Alt ekstremitelerdeki rekonstrüktif cerrahi yöntem ve prensipler vücudun diğer bölgelerindeki prensiplere benzemekle birbirlikte bu bölgeye has anatomik ve fonksiyonel ayrıcalıklar gösterir. Bunları şöyle sıralayabiliriz :

- Tüm vücut ağırlığını taşıyan kısım olması nedeniyle vücudun en güçlü kaslarının burada bulunması

- Fiksasyon güçlüğü,

- Donör doku yetersizliği,

- Kanlanma ve anastomaz azlığından küçük flaplar dışında flaplary yaşama şansının az olması,

- Tibia'nın tüm uzunluğu boyunca cilt altında yüzeye yakın olarak seyretmesi sonucu kolaylıkla yaralanabilmesi. Kırıklarının geç kaynaması, yada hiç kaynamaması (psödoartroz). Osteamyelit gelişiminin kolay olması.

- İnsan vücudunun en çok travmaya uğrayan bölgelerinden biri olması.

Alt ekstremite yaralanmalarında cilt ve yumuşak dokuların onarımı hem cerrahi prensip olarak hem de diğer ek yaralanmaların (kemik, eklem, sinir, tendon vb) onarımına olanak sağlaması amacıyla ilk yapılacak işlemdir. Bu hastanede kalış süresini önemli oranda kısaltacağı gibi hastanın erken mobilizasyonunuda sağlar. Deri örtüsü bütünlüğünün erken devrede oluşturulması zamanla artan kontaminasyon ve infeksiyon gelişme olasılığını önler. Bu bütünlük yara iyileşmesindeki fibrozisi minimalde tutarak doku kanlanmasındaki fibrozise bağlı azalmaya engel olur. Eklem bölgelerindeki doku defektlerinin erken onarımı kontraktür oluşumunu önler.

Alt ekstremitelerdeki yumuşak doku kayıplarında kullanılan klasik onarım yöntemleri şunlardır :

1 - Basit kapama,

2 - Serbest deri grefti ile kapama,

3 - Deri flapları ile kapama,

- Lokal

- Karşı bacaktan

4 - Myokutan flaplar ile kapama,

5 - Fasyakutan flaplar ile kapama,

6 - Ada flapları ile kapama

7 - Kas transpozisyonu + cilt grefleri ile kapama

8 - Serbest flaplar ile kapama.

YÖNTEM ve GEREÇLER :

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniğinde son 3 yıl içerisinde 36 hasta ait ekstremitesinde avülsiyon tarzında yaralanma ile baş vurdu. Bu hastaların 33'ünde yaralanma tek taraflı, 3lün de çift taraflı idi. 31 olguda etyoloji trafik kazası, 5 olguda ise iş kazası idi (Tablo 1 ).

Yumuşak doku avülsiyonuna ilaveten 2 olguda skrotum avülsiyonu, 1 olguda Patella kırığı, 3 olguda eklem açıklığı, 3 olguda ayak parmaklarının amputasyonu, 12 olguda kırık (1 metatars, 1 Fibula, 1 Calcaneus, 4 Tibia, 3 Femur, 5 Tibia-Fibula) 2 olguda ayak sırtı ekstensor tendonlarda laserasyon 1 olguda femoral arter, ven ve sinir yaralanması mevcuttu.

36 olgudan 4'ünde avülse olan cilt-cilt altı flabı gerdirilerek eski yerine dikilmiş olduğundan hastalar flap nekrozları, cilt defektleri ve bunlardan 1lide gazlı gangren ile baş vurdu. 6 olgu cilt defektleri ile gecikmiş olarak baş vurdu. 12 olgu erken baş vurmakla birlikte yaranın lokal durumu ya da hastanın genel durumu uygun olmadığından greftleme geciktirilerek yapıldı. 14 olguda ise daha önce saydığımız prensiplere tam uyarak yara onarımı yapıldı (Tablo 2 ).

Bu hastalar yaralanmadan sonraki ilk 8 saat içinde acil polikliniğine baş vurdular. Lezyonların tümü kirliydi ve dokular içerisinde taş, toprak, cam parçaları gibi yabancı cisimler mevcuttu. Hastalara acil poliklinikte ilk olarak kanama kontrolü uygulandı. Bol serum Fizyolojikle kısa sürede hızlı irrigasyon yapılarak yara kısmen temizlendi ve ameliyata alınıncaya kadar antibiyotikli serum fizyolojik emdirilmiş gazlarla geçici olarak örtüldü.

Hastanın kaybettiği kan ve sıvı miktarı anamnez ve defekt boyutları göz önüne alınarak hesaplandı ve gerekli replasman tedavisine pre-operatif dönemde başlandı.

Ameliyata alınan hastaların tümü endatrakeal anestezi ile uyutuldu. Yara sahasının ve muhtemel greft donör bölgesinin temizliği % 1 lik Savlon solusyonu ile yapıldı. Yara içerisinde kalmış yabancı cisimler tekrar aranarak temizlendi. Küçük debridmanlarla yara yüzeyindeki ve yara kenarlarındaki parçalı, ezik nekrotik dokular kesilerek atıldı. Bu işlem sırasında gena doku eksizyonlarından kaçırıldı. Yaralanma sonucu oluşan flapları ancak viabilitesi kontrol edildikten sonra girişim uygulandı. Şayet, flap canlı ve beslenmesi yeteri ise gerginliğe sebep olmaksızın, uygun pozisyonda ciltten geçmeyen seyrelt dikişlerle bulunduğu yere adapte edildi, Flapın beslenmenden şüphe edildiğinde, özellikle distal kenarda renk değişimi, kapiller dolaşım bozukluğu dikkati çektiğinde ya İV. Fluoresceine testi ile yaşayan bölümün sınırları belirlendi, ya da distalden itibaren ince kesitler ile kapiller taze kanama bulununcaya kadar eksizyona devam edilerek canlı flap elde edildi. Flap yerine adapte edilmeden önce iyi bir hemostaz sağlandı ve mümkün olduğunca elektrokoter kullanımından kaçınıldı.

Canlı flaplar Plastik cerrahi prensiplerine uygun olarak atravmatik alet ve dikiş materyali ile yerine adapte edildi. Hiç bir zaman bu flaplarla defektin tamamını örtmeye gayret gösterilmedi. Yaralanmaya katılmış tendon sinir. damar, eklem gibi oluşumları koruyan ve vaskülarizasyonunu sağlayan destek dokuların kaybı söz konusu ise flap adaptasyonu sırasında öncelikle bu oluşumların örtülmesine çalışıldı. Deperioste kemikler içinde aynı işlem flap beslenmesini tehlikeye atmayacak şekilde yapıldı. Bunları gerçekleştirmek için flapın aksında yapılan değişiklik daima minimal oldu. Bundan sonra açıkta kalan bölümler ince deri grefleri ile örtüldü. Defekte adapte edilen greflere ayrıca delikler açılarak yaranın drenajı sağlandı. Avülsiyon şeklinde cild kaybı görülen bir çok yarada doğrudan doğruya, ciltaltı adale hatta periost üstüne greft konarak yara kapatıldı. Yaradaki kemik ve tendonları infeksiyona engel olmak ve kurumayı önleyerek korumak için çevredeki tüm defektli bölgeler greftlendi.

Flapların altına dren konmasından ve greftlerin vazelinli gazla örtülmesinden sonra tüm ekstremite kapalı pansumana alındı ve ayak bileği 90 derecede, diz semireksiyonda alçı atel uygulandı. Bu işlemler sırasında flap üzerinde basınç oluşturmamaya dikkat edildi. Greftlerin sürtünme ile kaymaması için pozisyon değişikliklerin önüne geçildi.

Postoperatif 3. günde pansumanlar açılarak greftlerin tutma derecesi kontrol edildi. Daha sonra drenler alındı, Greftlerin tamamı tutmuşsa ve yarada sekresyon yoksa gün aşırı pansumanlar hasta taburcu oluncaya kadar (yaklaşık 10-12 gün) devam etti,

İnfeksiyon ve greft kaybı görüldüğünde pansumanlar günde en az iki kez ıslak pansumuna dönüştürüldü.

Ameliyattan iki hafta sonra hem lezyon üzerine hem de greft donör bölgeye elastik sargı sarmak şartıyla hastaların ayağa kalkmalarına izin verildi. Bu elastik sargı kullanımının 3 ay süreyle devamı önerildi.

BULGULAR :

Bu yöntemle tedavi ettiğimiz 23 olgudan 19'u komplikasyonsuz iyileşti 4 olgu kısmen tutmayan greftler nedeni ile ikinci kez ameliyat edilerek greftlendi. Bu olgulardan birinde sekestrize olan kırık Patella kürete edildikten sonra bölge lokal randım kutanöz flapla örtüldü. Küretaj sırasında periost yerinde bırakıldığından Patella daha sonra tam olarak regenere oldu, Travma sonucu Chopart eklemi lasere olan bir hastanın ayak dorsumundaki cilt defekti greft ile onarıldıktan sonra eklem kapsülündeki defekt kısa sürede sekonder iyileşti ve üzeri çevre greftlerden ilerleyen epitel ile örtüldü.

Başka kliniklerde ameliyat olan ve avülse flap saydığımız prensiplere uyulmadan eski yerine adapte edilen 4 olgu kliniğimize flap nekrozu ve yaygın infeksiyonla baş vurdu. Kültür sonunda bu hastalardan birinde "gazlı Gangren" etkeni bakteriler izole edildi. Bu olgularda derhal tüm dikişler alında ve geniş yara temizliği ile debridman yapıldı. Bu hastalara, her hangi bir girişim yapılmadan geç başvuran 6 olguya ve erken baş vurmalarına karşın lokal yara şartları ya da hastanın genel durumu izin vermediği için hemen ameliyat edilemeyen 3olguya hasta ve yar alı ekstremite hazır hale gelinceye kadar günde iki kereden az olmamak üzere serum fizyolojikli ıslak pansuman yapıldı. Bu da, hastaların hastanede kalış süresinin uzamasına neden oldu (Tablo 3 ).

Yanlış tedavi edilen (Yanlış cerrahi girişimle ya da pansumanla bekletilerek) 10 olgudan Femoral bölgesinde sirküler cild defekti olan biri, greftleme ameliyatından 1 yıl sonra lezyonun distalinde Lenfödem ile tekrar baş vurdu. 4 olguda Ekinus deformitesi, 1 olguda kasıkta koretraktür gelişti 2 olguda osteomyelit, 1 olguda diz ekleminde ankiloz 1 olguda açıkta kalmaya bağlı Calcaneus nekrozu ve süpüratif artrit görüldü. Tüm bu olgular daha sonra ilave lezyonları göz önüne alınarak uygun şekilde ameliyat edildi.

TARTIÅžMA

Daha önce alt ekstremitelerin anatomik özelliklerini sayarken bahsettiğimiz kanlanma azlığı nedeniyle kapama minimal gerginlikte yapılmalıdır. Yaşama şansı zaten az olan bu bölge flapları avülsiyon şeklinde yaralanmadan sonra oluşmuşsa, travma flap kanlanmasını daha da bozmuştur. Bu durum göz önünde bulundurularak flapın avülse olduğu bölgeye tekrar adapte edilerek primer kapatılması doğru değildir.

Pedikül proksimalden distale doğru yer değiştirdikçe, flaplın uğradığı travma ağırlaştıkça, flapın boyutları büyüdükçe ve flap kalınlığı azaldıkça flapın canlı bölümünün küçüldüğü görülür.

Doku kaybı ya da doku kaybı olmaksızın flap retraksiyonu nedeni ile ortaya çıkan cilt defekti sekonder girişime bırakılmaksızın erken primer cilt grefi ile kapatılmalıdır(5). Avülse olan flap ezik değilse ancak pedikülü çok ince olduğu için beslenemiyorsa bu flap eksize edilir ve üzerindeki cilt tam kalınlıkta alınarak defekte greft olarak kullanılır (2).

Avülsiyon yaralanmaları ile kliniğimize sevk edilen hastaların çoğunun gecikmiş ya da yanlış tedavi edilmiş olması bizi bu tür yaralanmaların tedavi prenrplerini tartışmaya yöneltti. Başlangıçta hastada sadece cilt kaybı olarak görülen ve üzerinde önemle durulmayan lezyon erken tedavi edilmediği taktirde olay eklem, tendon ve kemiği de içine almakta ve onarımı güçleşmektedir. Bu durumda süregelen fibrotik aktivite sonucu doku perfüzyonu bozulmakta, iyileşme olayı yavaşlamakta ve oluşan kötü nedenlere bağlı olarak lenfödem, kontraktür, artroz, kalıcı iskelet sistemi deformiteleri gibi düzeltilmesi güç, geç komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Tüm bunlar fizyolojik fonksiyonları bozduğu gibi hastanın ömrü boyunca, travmaya ait kötü anıları taşımasına sebeb olmaktadır.

Prensiplere uygun şekilde ve erken tedavi ettiğimiz olgularımızda tek komplikasyon olan kısmi greft tutmaması, hastanın ikinci defa greftleme ameliyatı geçirmesi dışında sorun çıkartmadı. Geç ve yanlış tedavi edilenlerde ise kalıcı sakatlığa yol açan komplikasyonlar çoğunluktaydı.

Kliniğimize gecikmiş olarak ya da yanlış tedavi sonucu komplikasyonları ile baş vuran hastalarda girişim lokal ve genel durum düzelinceye kadar ertelenmiştir. Bu süre postoperatif iyileşme süresine ve hastanın başvurmadan önce geçirdiği (kaybettiği) süreye eklendiğinde hospitalizasyon süresinin oldukça uzadığı görülmektedir. Ovsa bizim olgularımız 2-9 gün preoperatif hazırlık yapılan 3 olgu dışında sadece postoperatif iyileşme süresini hastanede geçirmektedir. Bu da sürenin yaklaşık üçte biri kadar kısaltılması demektir, Bu tür yaralarda alıcı bölge bir miktar kontarne dahi olsa greftir doğrudan adale ve fasya üzerine konduklarından yüksek tutma şansına sahiptir (3).

Morbitideyi azaltacak, hastanede kalış süresini kısaltacak, ekstremitenin fonksiyonlarını optimum koruyacak primer onarımı, avülsiyon yaralanmalarında erken girişim olarak önermekteyiz.

Referanslar

1 - ÖZKAN, H., Ülsere popliteal Kontraktürlerin Dorsalis Pedis Vasküler Pediküllü Flap ile Onarnmı, Doçentlik Tezi, Erzurum, 1982.

2 - BARRON, J.N., SAAD, M.M.N.: Operative Plastic And Reconstructive Surgry. Churchill Livingstone Vol.: 2 Edinbıurgh 1980.

3 - BELL, R.C.: The Use of Skin Grafts, Oxford University press. London 1973.

4 - DAUTRY, P., GOSSET, J. : Les Necroses Cutanees Traumatiques, Ann. Chir. Plast.. Vol xIV, pp . 23-25.

5 - WATSON, J., MCCORMACK, R.M. : Operative Surgery, 3 rd. ed. Plastic Surgery Butterworths London, 1978.